卒中相关性肺炎临床分析

郭亚云

【摘要】 目的 探讨老年卒中相关性肺炎的临床特点及治疗效果。方法 对40例卒中相关性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组患者经过治疗， 治愈及好转16例（40.0%）， 未愈16例（40.0%）， 死亡8例（20.0%）。结论 老年卒中相关性肺炎病情复杂， 危险因素为高龄、意识障碍、长期卧床， 应及早预防、及时治疗， 同时治疗基础病， 以降低病死率， 提高患者生存质量。

【关键词】 老年；卒中相关性肺炎；危险因素；防治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.015

脑卒中是老年人常见病、多发病， 且呈逐年上升趋势， 而肺炎是急性脑卒中患者最常见并发症， 也是导致病情加重和死亡的主要原因之一[1， 2]。现对本院2009～2014年收治的40例卒中相关性肺炎患者临床资料进行分析， 探讨发生卒中相关性肺炎的危险因素， 以期对该病进行有效预防和控制， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 40例卒中相关性肺炎患者， 其中男26例， 女14例， 男女比例1.86∶1， 年龄60～92岁， 平均年龄75.5岁， 均经CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血， 其中脑梗死33例， 脑出血5例， 先后患过脑梗死和脑出血2例。合并高血压32例， 冠心病12例， 糖尿病6例， 慢性阻塞性肺疾病3例， 慢性心力衰竭2例， 慢性肾功能不全2例。部分患者合并2～3种病。

1. 2 临床表现 所有患者都符合脑卒中后神经系统损害的临床表现以及呼吸道感染症状和体征， 其中：昏迷、嗜睡者22例（55.0%）， 偏瘫17例（42.5%）， 发热16例（40.0%， 体温37.5～39.8℃）， 咳嗽、咳痰21例（52.5%）， 呼吸困难23例（57.5%）， 肺啰音40例（100.0%）。实验室检查：血常规白细胞计数≥10×109/L者32例（80.0%）， 中性粒细胞比例≥0.70者35例（87.5%）， 痰培养阳性20例主要为大肠埃希菌10例、肺炎球菌2例、金黄色葡萄球菌3例， 正常菌群20例。

1. 3 治疗方法 ①病情允许者半卧位， 上身抬高30～45°。②一般患者给予半流食或成形食物， 避免流质饮食， 严重吞咽困难， 饮水呛咳者予经鼻胃管鼻饲流质饮食。③抗菌治疗经验性针对革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、病毒， 常规覆盖厌氧菌， 必要时待细菌培养结果出来后再根据药敏调整抗菌药物。④化痰、促排痰。⑤对症如补液、补充能量和电解质， 同时治疗脑卒中及合并症。

1. 4 疗效判定标准 治愈：无临床症状， 化验室检查恢复正常， X线影像病灶吸收。好转：体温下降， 症状改善， 临床症状稳定， 白细胞、C-反应蛋白逐渐降低或恢复正常， X线影像病灶逐渐吸收。未愈：临床症状、化验室检查、影像学检查不见改善。死亡。

2 结果

本组40例患者治愈及好转16例（40.0%）， 未愈16例（40.0%）， 死亡8例（20.0%）。

3 讨论

当今人类寿命显著延长， 我国大多数城市步入老龄化， 由于生活方式改变， 慢性病患者逐渐增加， 本组40例研究病例中， 平均年龄75.5岁， 且合并高血压32例， 冠心病12例， 糖尿病6例， 慢性阻塞性肺疾病3例， 慢性心力衰竭2例， 慢性肾功能不全2例， 部分患者合并2～3种病， 提示老年人各系统功能均明显下降， 胸腺体积缩小， 免疫细胞数量和功能下降， 尤其免疫衰老是肺炎患病率、病死率增高的重要原因之一。老年人肺炎发病率约是年轻人的10倍， 住院费用亦是显著增高， 使之成为备受关注的医疗保健和国家医疗负担的问题。老年人血清抗体浓度降低， 对疫苗的反应低于年轻人， 老年人肺泡弹性消失、咳嗽反射减弱、黏液纤毛运载及清除功能降低、喉腔黏膜萎缩、喉感觉减退、咽肌活动减弱、吞咽反射降低、吞咽时间延长、唾液中蛋白酶和分泌型免疫球蛋白A（IgA）减少， 使口咽部抑菌机制破坏， 易引起口咽部细菌寄殖增加， 使口腔内分泌物及食物流入气管， 引起误吸致肺炎 。

脑卒中患者伴肺炎几率显著增多由于：①脑卒中多伴意识障碍， 本组占55.0%， 偏瘫占42.5%， 且肺炎时多无呼吸系统症状， 而被全身或中枢神经系统疾病症状掩盖， 故使诊断、治疗延迟；②长期卧床， 横膈活动受限， 气体交换率降低， 胃肠蠕动功能下降， 排空延迟， 细菌易繁殖引起肺炎；③脑卒中易出现饮水呛咳、流涎、吞咽困难从而致误吸；④老年人脑卒中病情越严重， 营养吸收愈加不均衡， 营养不良如白蛋白低于30 mg/dl是肺炎发生的高危因素；⑤意识障碍进食困难易并发胃肠功能紊乱， 抑酸剂的使用使胃内pH值升高， 使消化道内细菌群紊乱， 当发生胃食管反流时易发生误吸， 引起肺炎。

故卒中相关性肺炎在积极治疗原发病的同时， 应采取下列措施：①加强卒中患者护理， 注意口腔卫生， 进行定时口腔护理、翻身、拍背， 减少污染物吸入机会， 尽量减少恶心呕吐发生。②吞咽功能康复， 辅以针灸， 吞咽功能康复训练， 以改善吞咽功能， 必要时尽早留置鼻饲管。③抗生素选择要根据老年人肝肾功能， 覆盖所有可能病原体， 选抗菌活性强， 毒副作用小的药物， 初始选择应覆盖金黄色葡萄球菌、革兰阴性需氧菌（如肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等）， 病情严重的用双联抗菌药。④同时评估全身状况， 如营养状况、疾病严重程度、各脏器功能、近1～3个月内抗菌药物应用情况等。

总之， 卒中相关性肺炎是由于多种因素相互作用的结果， 高龄、意识障碍、卧床时间与卒中相关性肺炎有密切关系， 预防和治疗需采取综合措施， 以达到减少其发生的目的， 这样能提高患者的生存质量， 降低病死率。

参考文献

[1] 宋建良， 诸国嘉， 孙新芳， 等.脑卒中患者发生支气管炎-肺医院感染的危险因素.中华医院感染学杂志， 2003， 13（5）：424-426.

[2] 胡佩村， 陈素英.老年脑卒中患者合并肺部感染危险因素及预后. 中华医学感染学杂志， 2006， 16（4）：380-381.

[收稿日期：2015-08-24]