肾肿瘤自发性破裂出血的诊断及治疗

杨政

【摘要】 目的 研究肾肿瘤自发性破裂出血的诊断方法和治疗措施。方法 回顾18例肾肿瘤自发性破裂出血的临床资料， 所有患者均接受B超或者彩色超声、CT检查， 6例患者行增强CT检查， 4例接受静脉尿路造影， 均经手术后病理证实。结果 肾癌破裂6例， 均行肾根治性手术， 2例至今仍健在， 4例分别于术后2、3、4、5年死于癌转移。12例肾错构瘤破裂患者中， 2例行肾切除术， 术后随访2～4年无异常；2例行肾部分切除术， 6例行错构瘤剜除术， 术后2～6年复查彩超、CT或者增强CT无异常。术后病理报告显示6例为肾透明细胞癌， 12例为肾血管平滑肌瘤。结论 肾肿瘤性自发破裂出血是一种比较少见的泌尿外科急腹症， 通过腹部B超、CT的检查手段可以准确判断出血程度和部位， 肾癌破裂出血的治疗主要以根治性肾切除为主， 手术应尽量保留有功能的重要肾组织。

【关键词】 肾肿瘤；自发性破裂出血；手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.027

通常临床上引起自发性肾破裂出血的原因有肾肿瘤、结石、炎症等， 其中以肾肿瘤最为常见， 主要是由于肾破裂后导致肾被膜、腹膜和肾周出血。肾肿瘤导致肾破裂的主要原因主要有肿瘤外向生长突破了肾膜；肿瘤血管扩张， 血管壁压力过大导致自发性血管破裂出血。自发性肾破裂出血发病急、病情重， 抢救不及时很容易威胁患者的生命安全， 因此及时准确的诊断和预防治疗对于患者来说显得有尤为重要。本研究以本院2002年6月～2014年5月收治的18例肾肿瘤性自发性破裂出血患者为研究对象， 研究探讨肾肿瘤自发性破裂出血的诊断方法和治疗措施， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2002年6月～2014年5月收治的18例肾肿瘤性自发性破裂出血患者为研究对照， 其中男4例， 女14例， 年龄34～69岁， 平均年龄45.5岁。右肾10例， 左肾8例。临床表现为突发性腰部胀痛14例， 腰部剧痛4例， 上腹部胀痛6例；伴有畏寒、发热2例， 伴有尿频、尿急、肉眼血尿6例， 伴有恶心呕吐等消化道症状5例。患者均无明确的剧烈活动史及外伤史， 就诊时无休克， 患侧腰部有叩击痛， 扪及腹部痛性肿块6例。辅助检查：本组18例患者均行尿液分析、血液分析、B超及CT检查。血液分析血红蛋白<10 g/L 14例。尿液分析提示血尿6例。B超检查， 8例发现肿块>7.0 cm。CT检测结果显示肾形态失常， 肾体积增大， 肾包膜不平， 肾周间隙消失， 实质与肾盏失常， 肾实质后缘弧形高密度影内为低密度影， 增强病灶无强化。

1. 2 治疗方法 对6例肾癌破裂患者行肾完全切除；12例肾错构瘤破裂患者中行肾切除2例， 行肾部份切除2例， 另8例行错构瘤剜除术。

2 结果

肾癌破裂6例， 均行肾根治性手术， 2例至今仍健在， 4例分别于术后2、3、4、5年死于癌转移。12例肾错构瘤破裂患者中， 2例行肾切除术， 术后随访2～4年无异常；2例行肾部分切除术， 6例行错构瘤剜除术， 术后2～6年复查彩超、CT或者增强CT无异常。术后病理报告显示6例为肾透明细胞癌， 12例为肾血管平滑肌瘤。

3 讨论

3. 1 肾肿瘤自发性破裂的病因 非外伤性肾破裂是一种临床上比较少见的泌尿外科急症， 19世纪60年代首次由Wunderlich报道， 又称为Wunderlich综合征[1]。近年来随着影像学检查技术的快速发展， 约90%的肾肿瘤自发性破裂病例已经能够查明病因。肾肿瘤自发性破裂根据病变部位的不同又可以分为肾血管、肾实质、肾集尿系统破裂三种类型[2]。根据临床研究分析认为破坏肾实质的主要原因是肿瘤和炎症， 通过局部血管血压升高超过血管壁的承受能力导致出血。自发性肾破裂的病因可分为：①由肾肿瘤、结核、炎症、肾血管栓塞、异体肾移植术、结节性动脉炎等导致的肾实质病变等， 其中尤以肾肿瘤最为常见。②肾盂积水或肾盂的其他病变， 如结石、肾盂肿瘤、肾盂输尿管交界部畸形等引起的肾积水破溃， 其中以结石引起肾积水破溃较为多见。相关学者总结了82例自发性肾破裂出血， 发病原因57%为肾肿瘤引起， 18%为血管性病变， 15%为炎症性疾病， 10%为凝血障碍。更多的研究表明， 肾血管平滑肌脂肪瘤（AML） 是引起肾肿瘤自发性破裂最常见的原因。本组中18例肾肿瘤自发性破裂出血， 肾错构瘤14例。其中肾癌4例。

3. 2 肾肿瘤自发性破裂的诊断 针对肾肿瘤自发性破裂出血的早期诊断对于正确的治疗至关重要。通常肾脏破裂出血的严重程度和血肿的大小和范围均可以通过相应的临床症状进行诊断。临床研究显示对于出血腰痛、肾区叩击疼痛以及患侧腹部疼痛不适、压痛等症状出现往往是轻度和局限于肾背膜下或肾周筋膜内的出血的临床症状。而对于肾周筋膜内出血量大和广泛腹膜后血肿的患者其生命体征往往很不稳定， 严重者甚至会出现休克[3]。本研究中所有患者均出现不同程度的腰腹痛， 轻、中度贫血， 血压检测并无异常， 少数患者出现轻微血尿症状。对于肾肿瘤自发性破裂的准确诊断需要联合多种诊断手段， 这其中有B超、KUB+IVU检查、CT等。B超能够快速无创伤对肾结石、肾周血肿等进行诊断， 敏感度较高， 在初步诊断过程中具有非常重要的实际应用价值， 但是B超虽然能偶对于肾癌和肾错构瘤有一定的鉴别能力， 对于凝血块和实体团块的鉴别往往可信度较低[4]。KUB+IVU检查可显示肾轮廓受压变形， 肾盂肾盏移位， 腰大肌影消失， 对手术探查患者可提供对侧肾功能情况， 但其诊断特异性较低。CT对自发性肾破裂的诊断最有价值。通过增强扫描、三维成像、参考CT值可准确判断出现的严重程度及范围， 特别对原发病诊断有特异性， 其病因诊断率达90%以上[3]。CT诊断不仅能够很好的显示出血范围和出血的严重程度以及血肿的形态和与肾脏的关系， 而且对于与血肿相伴的病变也有一定的诊断意义， 另外利用CT诊断还能鉴别肾肿瘤性质， 通过CT诊断发现血肿和肿瘤内含有低密度脂肪成分， 则可有效诊断肾错构瘤。急性期血肿为高密度， 慢性期血肿呈水样密度， 包膜下出血呈新月状， 肾周和肾旁血肿轮廓增大， 肾周脂肪间隙消失。同时肾动脉造影通常用于鉴别肾肿瘤和肾血管性疾病例如诊断肾结节性动脉炎等。MRI也可以作为一种后期补充诊断手段。

3. 3 肾肿瘤自发性破裂治疗 肾肿瘤自发性破裂的治疗与肿瘤的大小和位置、出血的严重程度有关。首先应明确病因， 然后才能决定是否采取切除病肾的措施治疗。采用术中冰冻切片、快速病理检查是较为可靠的方法。自发性肾肿瘤破裂的手术过程首先要对出血部位进行止血， 手术不仅要彻底去除病变， 还要最大限度地保存有功能的健康肾组织。肾肿瘤也包含良性肿瘤， 切不可将病肾完全切除。对于肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血的患者手术应该尽量在保留肾脏的基础上手术病变肾组织。较小的肿瘤或者位于肾一极或表浅的肿瘤由于出血量较少， 往往手术选择保留肾单位， 而对于小肾癌患者自发性破裂出血的患者是否应该保留肾单位目前还没有定论[5， 6]， Hernandez等[7]利用腹腔镜手术经腹腔途径治疗了4例肾肿瘤自发性破裂出血， 手术效果比较理想， 但因为肾周出血局部纤维粘连而增加了手术的难度。因此根据患者的症状特点选择适当的手术方式， 对于瘤体较小且出血量少的患者可以采取腹腔镜治疗；而对于瘤体较大破裂形成肾周或腹膜后较大血肿的患者， 腹腔镜显然是不合适的。

参考文献

[1] Chang CJ， Yeh ML， Chen CC. Rhabdoid tumor of the kidney with spontaneous rupture： case report and review of literature. Pediatric Surgery International， 2008， 24（4）：451-453.

[2] Mikami K， Takei K， Naito H. A case of spontaneous rupture of renal cell carcinoma. Acta urologica Japonica ， 1998， 43（12）：867-870.

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[5] 王玉， 王秋实， 郭启勇， 等.自发性肾破裂的综合影像学诊断与评价（附22例报道）. 中国临床医学影像杂志， 2005， 16（1）： 40-43.

[6] 樊彩斌， 温端改， 侯建全， 等.肾肿瘤自发性破裂16例诊治分析.现代泌尿生殖肿瘤杂志， 2009， 1（3）：149-151.

[7] Hernandez F， Ong AM， Rha KH， et al. Laparoscopic renal surgery after spontaneous retroperitoneal hemorrhage. J Urol， 2003， 170（3）：749-751.

[收稿日期：2015-09-30]