心肌桥—壁冠状动脉28例误诊临床分析

丁毅

【摘要】 目的 分析心肌桥-壁冠状动脉误诊原因。方法 回顾性分析误诊的28例心肌桥-壁冠状动脉患者的临床资料。结果 全部病例经冠状动脉CT血管造影（CTA）确诊， 心肌桥-壁冠状动脉单纯左冠状动脉前降支21例， 单纯左冠状动脉回旋支4例， 左冠状动脉前降支合并左冠状动脉回旋支3例；Noble缩窄分级：Ⅰ级6例， Ⅱ级20例， Ⅲ级2例， 合并冠状动脉斑块4例， 钙化斑块10例， 多发斑块3例。结论 心肌桥-壁冠状动脉大多数中年后出现心肌缺血症状， 症状表现各不相同， 症状、心电图、心肌酶、心脏超声对心肌桥-壁冠状动脉诊断无特异性， 冠状动脉CTA、冠状动脉造影可明确诊断。

【关键词】 心肌桥-壁冠状动脉；误诊；冠心病；胸痛；冠状动脉CT血管造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.082

心肌桥-壁冠状动脉是一种先天性的冠状动脉发育异常， 冠状动脉主干及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下的脂肪中， 或心外膜深面。部分人在冠状动脉发育过程中， 冠状动脉或其分支的某个节段可被浅层心肌覆盖， 在心肌内走行， 被覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉， 覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥。壁冠状动脉在心肌收缩时受到压迫， 使心肌血流灌注减少而引起心肌缺血症状， 本文就2011年1月～ 2014年12月本院经冠状动脉CTA确诊的心肌桥-壁冠状动脉28例患者的误诊原因进行临床分析， 现报告如下。

1 资料与方法

选取本院2011年1月～2014年12月本院收治的28例患者， 男18例， 女10例， 年龄43～75岁， 平均年龄57岁， 误诊为稳定型心绞痛10例， 不稳定型心绞痛17例， 急性前壁心肌梗死1例。临床症状胸闷痛、心悸6例， 心前区、胸骨后压榨痛22例。起病1周～6个月， 多在运动、体力活动、情绪激动后诱发， 每周发作2～3次14例， 日发作1～3次8例， 日发作3～5次6例；持续时间5～10 min 12例， 10～30 min 10例， 30 min～1 h 6例。含服硝酸甘油或静脉滴注硝酸甘油能缓解的3例；减轻的5例；其余无效。心电图6例无异常， 10例V3～V6 T波改变， 11例V3～V5 ST缺血改变， 1例V3～V5 ST段弓背抬高但无急性心肌梗死（AMI）动态演变， 8例运动平板心电图阳性。3例肌酸磷酸激酶升高。1例肌钙蛋白短暂升高。静息心率60～80次/min 3例， 80～100次/min 19例， >100次/min 6例。胸片示肺气肿2例， 主动脉型心5例， 彩超示肥厚性心肌病1例， 老年退行性心脏瓣膜病2例， 左室肥厚6例， 有高血压病8例， 除合并症治疗外均给予美托洛尔、阿司匹林， 部分使用安定镇静保证睡眠， 美托洛尔目标剂量静息心率60次/min， 8例治疗1周症状缓解， 12例治疗2周症状缓解， 7例3周缓解， 1例给予冠状动脉内药物支架置入术+药物治疗缓解， 维持治疗6个月随访症状无反复。

2 结果

全部病例经冠脉CTA确诊， 心肌桥-壁冠状动脉单纯左冠脉前降支21例， 单纯左冠状动脉回旋支4例， 左冠脉前降支合并左冠状动脉回旋支3例；Noble缩窄分级：Ⅰ级6例， Ⅱ级20例， Ⅲ级2例， 合并冠状动脉斑块4例， 钙化斑块10例， 多发斑块3例。

3 讨论

心肌桥-壁冠状动脉虽然为先天畸形， 可大多数患者中年才出现心肌缺血症状。本组病例症状出现在年龄43～75岁， 与文献相符， 可能与年龄增长冠状动脉弹性减退、心肌肥厚有关。相关研究认为临床表现不仅和心肌桥长度和隧道血管受挤压所造成的狭窄程度相关， 还与心肌肥厚程度及周围冠状动脉血管发育情况相关， 特别是后降支发育细小则易引起急性冠状动脉事件， 根据心肌桥-壁冠状动脉的缩窄程度， Noble等[1]将壁冠状动脉管径收缩期与舒张期管径的百分率分为3级：Ⅰ级缩窄<50%， Ⅱ级缩窄50%～75%， Ⅲ级缩窄>75%。本组病例Ⅰ级6例， 仅有胸闷痛心悸症状， Ⅱ、Ⅲ级出现发作性心前区、胸骨后压榨痛， Ⅲ级仅1例心电图ST段弓背向上抬高， 肌钙蛋白一过性阳性， 与相关文献类同。误诊的原因主要是对心肌桥-壁冠状动脉认识不足， 仅依靠临床症状、心电图、运动平板心电图作出诊断。可疑冠心病患者应排除心肌桥-壁冠状动脉， 而临床症状、心电图、心肌酶、心脏超声对心肌桥诊断无特异性， 临床难以与冠心病鉴别， 但心肌桥-壁冠状动脉的胸痛与冠心病心绞痛相比， 发作次数多， 持续时间长， 含服硝酸甘油片不易缓解， 作冠状动脉CTA、冠状动脉造影可早期明确诊断。冠状动脉CTA可准确显示心肌桥-壁冠状动脉， 可测其长度、厚度并评价心肌桥和壁冠状动脉形态， 冠状动脉CTA较冠状动脉造影容易发现心肌桥-壁冠状动脉， 冠状动脉造影发现局部血管迂曲对心肌桥-壁冠状动脉有提示作用[2]。

硝酸甘油反射性心率加快， 同时因其扩张冠状动脉后引起受压段血管相对狭窄加重可使心肌缺血加重， 心肌桥-壁冠状动脉心绞痛使用硝酸甘油疗效较差。冠脉内超声检查证实， 冠脉内注射硝酸甘油可激发并促进心肌桥段冠状动脉典型狭窄， 因此心肌桥-壁冠状动脉应避免使用硝酸酯类药物[3]。β阻滞剂能降低心肌收缩力， 减轻冠状动脉外部血管收缩和心肌桥内冠状动脉压力， 它同时具有减慢心率使心肌舒张期延长， 改善冠状动脉血流灌注， 消除心肌桥-壁冠状动脉引起的心肌缺血症状的作用， 是治疗心肌桥-壁冠状动脉最合适的药物[4]， 非二氢吡啶钙拮抗剂维拉帕米、地尔硫卓亦同样有效， 主要用于β阻滞剂有禁忌或者冠状动脉痉挛者， 可降低心肌收缩力， 缓解冠脉痉挛， 延长心肌舒张期， 改善心肌缺血。加用阿司匹林有助于预防冠状动脉血栓形成。本组Ⅰ、Ⅱ级药物控制症状疗效显著， 与相关文献相符， 药物治疗1个月症状无明显改善的可选择手术治疗， 表浅型可选择心肌桥松解术， 纵深型合并冠状动脉硬化狭窄者可选择冠状动脉搭桥术或冠状动脉内药物支架置入术。

随着对心肌桥-壁冠状动脉发病机制及诊断技术不断深入研究， 医务人员对心肌桥-壁冠状动脉认识提高， 心肌桥-壁冠状动脉在心血管疾病重要性得到提高， 误诊误治可望明显减少。

参考文献

[1] Nobel J， Bourass MG， Peticlerck， et al. Myocardial bridging and milking effect of the left anterior descending coronary artery： normal variant or obstruction？ Am J Cardiol， 1976 ， 37（7）：993-999.

[2] 杨立， 赵林芬， 卢才义， 等. 心肌桥和壁冠状动脉多层螺旋CT与冠状动脉造影诊断对照. 中华放射学杂志， 2006， 40（11）： 1146-1149.

[3] 程训民， 廖瑞霞， 何国祥.心肌桥引起心肌缺血机制及治疗现状. 中国循环杂志， 2004， 19（3）：238-240.

[4] 郑国平， 秦明照.孤立性心肌桥致心绞痛.实用心脑肺血管病杂志， 2001， 9（2）：85-86.

[收稿日期：2015-08-04]