新发缺血性脑卒中患者登记 随访系统卒中再发风险评估

王春雨　王小姗

南京医科大学　南京　210029

·论著·

新发缺血性脑卒中患者登记 随访系统卒中再发风险评估

王春雨王小姗△

南京医科大学南京210029

【摘要】目的通过对新发缺血性脑卒中患者进行登记、连续随访，评估卒中人群二级预防药物使用情况，及ABCD2-1评分与卒中再发的相关性。方法新发缺血性脑卒中住院患者为研究对象，登记患者基本情况，危险因素、用药情况、ABCD2-1评分，分别于发病后3、6、12月进行随访。结果脑卒中的易发年龄为45～60岁，且男性多于女性，分析其相关因素，如吸烟、高血压、高血脂、糖尿病等，发现男性缺血性脑卒中发病率高于女性，可能与男性吸烟比例高于女性相关(P<0.01)。随访中调查二级预防药物(抗血小板聚集药物、他汀类药物)的使用能够有效地降低缺血性脑卒中的复发率(P<0.05)，但随着随访时间的延长，患者二级预防药物的使用率逐渐下降。对患者进行ABCD2-1评分，显示ABCD2-1评分与缺血性脑卒中复发率呈正相关(P<0.05)。结论二级预防药物的使用能够有效降低缺血性脑卒中的复发率，ABCD2-1评分可有效预测缺血性脑卒中再发风险，应对缺血性脑卒中患者建立完善的评估、长期连续性随访系统，提高二级预防药物使用率，降低缺血性脑卒中的再发风险。

【关键词】新发缺血性脑卒中；随访调查；二级预防药物；ABCD2-1评分；卒中再发率

缺血性脑卒中是一组不同病因、危险因素和病理改变构成的脑血管疾病，为老年常见病，具有发病率高、复发率高、致残率高、病死率高及并发症多等特点，严重影响人类生存率。缺血性脑卒中和短暂性脑缺血(TIA)发作是常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中[1]。初次发生缺血性脑卒中后，再次发病的风险显著升高，缺血性脑卒中复发者占所有此类患者的25%。因此，缺血性脑卒中的快速准确诊断、评估、治疗及随访和二级预防药物的使用至关重要。

卒中的二级预防有助于预防卒中复发，近年卒中二级预防策略已日趋完善，美国心脏协会(AHA)/美国梗死协会(ASA)[2]发表的缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防指南，为临床医生预防缺血性脑卒中和TIA患者的卒中再发提供了循证医学建议。我国的脑卒中发病率高，针对我国国情制定了中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南，从ASA(抗血小板药、他汀、降压药)策略到强化治疗策略再到个体化治疗策略得以确立，指导了不同医疗条件下的卒中二级预防[3]。

早在2005年，Rothwell等[4]根据TIA患者的临床症状提出了ABCD评分法，可有效预测TIA后脑卒中的发生。Johnston等[5]结合ABCD评分法, 增加了“糖尿病”指标，整合出一套预测TIA后2 d内发生脑卒中风险的新评分系统，即ABCD2评分法。具体的评分标准为：(1)年龄≥60岁为1分，<60岁为0分；(2)收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg为1分，SBP <140 mmHg和舒张压<90 mmHg为0分；(3)单侧肢体无力为2分，不伴肢体无力的言语障碍为1分，其他症状为0分；(4)症状持续≥60 min 2分，10～59 min 1分，<10 min 0分；(5)有糖尿病1分；无0分，评分结果划分为高危(6～7分)、中危( 4～5分)和低危( 0～3分)。大量研究表明ABCD2评分对TIA后7 d及90 d的脑卒中有预测价值[6-7]。尽管ABCD2评分法对小卒中后再发缺血性脑卒中有预测价值，但目前尚无研究肯定ABCD2评分法对缺血性脑卒中后再发的预测价值。为此，有必要应用ABCD2评分法对此类患者通过登记、长期随访，我们将颈动脉超声提示有无易损斑块作为风险因素加入ABCD-2评定，将有易损斑块为1分，无0分，评定总分8分。在此记录为ABCD2-1评分。通过观察进一步明确ABCD2-1评分对再发脑卒中的预测价值，为缺血性脑卒中二级预防中再发危险因素的防控措施落实与加强提供重要的临床证据。

本研究通过对新发缺血性脑卒中患者进行登记，包括基本人口学信息，危险因素、基础疾病及用药情况、ABCD2-1评分等方面，分别于发病后3、6、12个月对患者随访，评价缺血性脑卒中再发风险与二级药物使用及ABCD2-1评分的关系。从而进一步指导临床工作，对患者随访同时进行健康宣教，提高二级预防用药的知晓率及使用率，对ABCD2-1评分高的患者进行重点管理，降低缺血性脑卒中的复发率。

1材料与方法

1.1随访对象以我院2012-11-2014-02新发缺血性脑卒中住院患者199例为研究对象，男130例，女69例。纳入标准为生命体征平稳、有新发梗死病灶的新发缺血性脑卒中患者，排除脑出血、脑肿瘤、既往血栓性疾病、风湿性心脏病、心律失常、大动脉疾病以及其他非血管原因所致缺血性脑卒中。

1.2方法测评指标：(1)对入组患者进行人口统计学登记、吸烟情况，既往慢性疾病史(高血压、糖尿病、高脂血症等疾病)，以及用药情况，进行ABCD2-1评分。(2)对所有入组者进行评定，并且在发病3、6、12个月后给予电话或门诊随访，督促、指导治疗，对出院后的治疗情况进行登记，比较不同分组患者的缺血性卒中再发率。

1.3统计学方法采用SPSS 20.0软件包进行数据分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1随访人群基线调查

2.1.1缺血性脑卒中的易发人群年龄层： 本研究中收集的缺血性卒中患者199例，对年龄构成比进行分析，结果显示，缺血性脑卒中的易发年龄层为45～60岁，实验结果图1如下。

图1　随访人群各年龄的构成图

2.1.2吸烟人群易发生缺血性脑卒中：本研究中的最初调查的入组患者199例，男130例，占65.32%；女69例，占34.68%，男性缺血性脑卒中的发病率要明显高于女性。故研究中选择了与缺血性卒中相关的因素，如是否吸烟，是否有高血压、高血脂、糖尿病，进行了这些因素在不同性别之间的差异性分析。其中随访人群中男性与女性之间是否吸烟差异有统计学意义(P<0.01)，因此男性缺血性脑卒中发病率高于女性，可能与男性吸烟比例高于女性相关。见表1。

表1　吸烟人群易发生缺血性脑卒中　[n(%)]

2.2对患者进行ABCD2-1评分及与随访中缺血性卒中再发的相关性入组病例199例，失访7例，有效192例，在随后的12个月随访中，出现缺血性脑卒中复发28位，然后对这些病例的年龄、性别、ABCD2-1评分进行相关性分析，结果如表2，结果可以看出，复发与不复发组之间的性别、年龄均无差异，而ABCD2-1评分在2组间差异有统计学意义(P<0.05)，即ABCD2-1评分≥4患者卒中再发风险显著高于其评分<4分的患者，故ABCD2-1评分与缺血性脑卒中再发率呈正相关。见表2。

表2　缺血性脑卒中的复发与ABCD2-1评分的相关性　[n(%)]

2.3二级预防药物使用随访情况

2.3.1二级预防药物与缺血性脑卒中再发相关性：卒中的有效二级预防有助于预防其复发，常用的二级预防药物有抗血小板聚集类和他汀类药物，因此本研究对入组人群分别在愈后3、6、12个月进行有关两类药物使用情况的随访，并分析各个时间的药物使用情况与复发率之间的关系。在随访第3个月，并没有出现复发，而随访第6、12个月均出现了卒中复发情况。结果分析，这两个时间点，无论是抗血小板药还是他汀类药物，使用与不使用的组别之间的复发率比较差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3、表4。说明使用二级预防药物能降低缺血性脑卒中的复发率。

表3　抗血小板药物与缺血性脑卒中的复发率的相关性　[n(%)]

表4　他汀类药物与缺血性脑卒中的复发率的相关性　[n(%)]

2.3.2二级预防药物在随访人群中使用情况：对随访人群的二级药物(抗血小板和他汀类药物)使用进行调查，分别在随访第3、6、12个月调查患者是否使用二级药物，并分析二级药物在人群中的使用比例。见图2，抗血小板药物和他汀类药物的使用比例，随调查时间延长而逐渐减低。

图2　随访中二级药物的使用百分比

3讨论

随着社会进步和人民生活水平提高，以及人口老龄化趋势的加剧，缺血性脑卒中的发病年龄有提前倾向，但高发年龄仍表现为逐渐向后推迟[8]。本研究病例的年龄构成比(如图1)所示，新发缺血性卒中的高发年龄在45～60岁，此外<45岁患者占一定比例，说明缺血性卒中患者发病年龄呈年轻化趋势，临床工作中，更应重视青中年患者缺血性脑卒中的发生。

据国内流行病学资料显示，缺血性脑卒中的发病率和病死率男性高于女性，男女之比1.1～1.5:1[8]，本研究中入组患者199例，男130例，占65.32%；女69例，占34.68%，男性缺血性脑卒中的发病率明显高于女性。故研究中我们选择了与缺血性脑卒中相关的因素进行性别间差异性分析，详见结果表1所示，其中随访人群中男性与女性之间，在高血压、高血脂、糖尿病方面均无差异，但是在是否吸烟方面存在差异(P<0.01)。多项研究证实，吸烟[9]和被动吸烟(或称二手烟)[10-11]均为初发缺血性脑卒中的明确危险因素，有研究表明吸烟与老年患者缺血性卒中复发风险增加显著相关[12]，但目前尚无临床研究证明戒烟是否有助于脑卒中或TIA患者降低其复发风险。此外，张临洪等[13]报道男性本身是脑梗死的一个不可预防的危险因素, 与本研究结果相一致。因此男性人群缺血性脑卒中发病率高于女性，可能与男性吸烟人群比例高于女性相关。

最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%[14]，缺血性脑卒中或TIA患者规范的二级预防药物应用治疗，能够显著降低缺血性脑卒中复发风险，并可有效改善临床预后，但由于影响药物使用依从性因素(如医生因素、患者因素以及医疗体系因素)的存在，缺血性脑卒中或TIA患者出院后二级预防用药的依从性[15]，随着时间延长而逐渐下降[16]。常用缺血性脑卒中二级预防药物有抗血小板聚集类和他汀类药物[3]，为了明确这两种药物的患者使用情况以及对缺血性卒中复发的影响，本研究结果表明二级预防药物的使用可降低缺血性卒中复发率，提高患者的服药依从性，能使更多此类患者受益。本研究为特定地域范围内缺血性脑卒中人群的描述性研究，样本含量相对较少，还不能对缺血性脑卒中的复发病因进行系统分析。尽管如此，此结果仍在一定程度上说明复发性缺血性脑卒中患者中，二级预防药物的使用率偏低可能为导致缺血性脑卒中复发的因素之一。

本研究可以看出，ABCD2-1评分与缺血性脑卒中复发率呈正相关，该评分可有效预测缺血性脑卒中再发风险，对评分≥4分患者，应作为缺血性脑卒中再发高危人群，加强管理，强调饮食、生活习惯及可控类高危因素控制等多方位靶点达标，以期降低卒中再发风险，从而降低缺血性脑卒中的整体患病率。

综上所述，对缺血性脑卒中患者的基线资料、吸烟、伴发疾病等高危因素评估，随访明确缺血性脑卒中主要二级预防药物的使用率和达标率、患者接受健康教育率、缺血性脑卒中复发率等指标进行观察，对卒中复发的高危人群进行筛选与危险分层，做到缺血性卒中的早干预，早治疗，可节省国家医疗资源，进一步降低缺血性脑卒中再发率，从而减轻此类患者的家庭和社会负担。同时，提高临床医师对缺血性脑卒中再发的认识，督促医师从整体看待患者，对个体发生脑血管事件的可能性，采取更全面、更正确的总体危险评估，积极开展与完善缺血性脑卒中的二级预防，降低卒中再发风险，从而降低缺血性脑卒中整体患病率。

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(收稿2014-12-23)

Register, follow-up and recurrence risk assessment of the patients with emerging cerebral ischemic stroke

WangChunyu,WangXiaoshan

NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the service condition of the secondary prevention drugs in the patients with new cerebral ischemic stroke, and evaluate the correlation of stroke recurrence rate with the usage of secondary prevention drugs or ABCD2-1 criteria.MethodsThe basic situation, risk factors, drug use and ABCD2-1 criteria of patients with new cerebral ischemic stroke were registered, and the patients were followed up for the third, sixth and twelfth month respectively after the onset of new cerebral ischemic stroke.ResultsThe prone group of patients with ischemic stroke was 50-60 years old, and male patients were more than females, this situation may be due to the proportion of male smokers higher than female smokers(P<0.01). Secondary prevention drugs, such as anti-platelet aggregation drugs and statin drugs, could reduce the recurrence rate of new cerebral ischemic stroke (P<0.05), however, the utilization rate of secondary prevention drugs gradually decreased. Giving an ABCD2-1 score to each patient after healing, the result indicated that the ABCD2-1 score was positively correlated with the recurrence rate of ischemic stroke (P<0.05).ConclusionThe usage of secondary prevention drugs could significantly reduce the recurrence rate of new cerebral ischemic stroke, and ABCD2-1 score could effectively forecast the risk of ischemic stroke recurrence. Therefore, it is important to establish a long-term follow-up system to evaluate the recurrence rate of this disease and promote the usage of secondary prevention drugs, to reduce the risk of recurrence of cerebral ischemic stroke.

【Key words】New cerebral ischemic stroke; Follow-up examination; Secondary prevention drugs; ABCD2-1 criteria; Stroke recurrence rate

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2015)22-0001-03

通讯作者：△王小姗，E-mail：lidou2005@126.com