尿毒症治疗中血压改变对血透患者生存状况的影响

尿毒症治疗中血压改变对血透患者生存状况的影响*

袁飞1张亚杰2

(1.东莞市人民医院肾内科， 广东 东莞 523059;2.广州医科大学附属第二医院肾内科， 广东 广州 510260)

【摘要】目的探讨尿毒症治疗过程中血压改变对血透患者生存状况的影响。方法选择2010年1月至2012年1月在我院就诊的尿毒症患者104例，收集所有患者的性别、年龄、干体重、身高、透析龄以及透析前后患者的血压生化指标等一般资料。患者均采用碳酸氢盐透析液。 在血透前、血透过程中以及血透结束后对患者的血压进行测量并如实记录。两年内的每个季度第一次透析前和透析结束时，记录下患者的血压值，并根据血压值计算出患者的的舒张压和收缩压的标准差和平均值。评估血液透析过程中患者血压的变化与死亡率之间的关系。结果对104位患者进行随访(54.889±19.843)个月。死亡人数为19(18.27%)，血透前与血透后收缩压(▽SBP)在7.08~14.25mmHg之间的患者发生死亡的人数最低，差异具有统计学意义(P<0.05)。Kaplan-Meier分析显示血透后血压升高大于0.25mmHg的患者的死亡率明显升高。多因素Logistic回归分析结果显示▽SBP<-0.025mmHg、血红蛋白浓度大小以及Kt/V是尿毒症患者死亡的主要危险因素。结论尿毒症患者血透后血压显著升高，此时患者具有较高的死亡危险度；▽SBP<-0.25mmHg、血红蛋白浓度大小以及Kt/V是尿毒症患者全因死亡的独立危险因素。

【关键词】血压改变； 尿毒症； 血透

【中图分类号】R 692.5【文献标志码】A

基金项目：国家自然科学基金(81000291)

收稿日期：( 2014-12-01； 编辑： 张文秀)

The relationship between changes of blood pressure during dialysis and mortality in maintenance hemodialysis uremia patientsYUAN Fei1,ZHANG Yajie2

(1.DepartmentofNephrology,DongguanPeople'sHospital,Dongguan523059,Guangdong;

2.DepartmentofNephrology,TheSecondAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510260)

Abstract【】ObjectiveTo explore the treatment effect of blood pressure changes in the process of hemodialysis patients with uremia blood on the survival state.Methods104 uremia patients were involved in the present study. The patient's sex, age, dry weight, height, age of patients before and after dialysis and dialysis blood biochemical indicators of general information were analyzed. All patients were treated with bicarbonate dialysate. The patient’s blood pressure before hemodialysis, during hemodialysis and after hemodialysis was measured. The relationship between the changes of blood pressure and mortality in patients was analyzed. ResultsFollow up was done in 104 patients (54.889±19.843) months. 19 cases (18.27%) were dead. The death rate of systolic blood pressure between 7.08~14.25mmHg before and after hemodialysis was the lowest of the patients (P<0.05). Kaplan-Meier analysis showed that the mortality of the patients of the dialysis blood pressure greater than 0.25mmHg significantly increased. Multiple Logistic regression analysis indicated that at SBP<-0.025mmHg, hemoglobin concentration and size of Kt/V were the main risk factors of death in patients with uremia.ConclusionBlood pressure in uremic patients after hemodialysis significantly increases. The patients have a high risk of death. SBP<-0.25mmHg, hemoglobin concentration and Kt/V are the independent risk factors for death of uremic patients.

【Key words】Blood pressure change; Uremia; Hemodialysis

尿毒症会对患者的肺功能造成多方面的损害，如通气功能下降、弥散功能下降以及大小气道均受累及[1]。血液透析是治疗尿毒症的有效方法，能够有效延长患者的寿命，提高患者的生命质量。而维持性血液透析患者的死亡率较高，包括血压变化、肾脏功能的变化等。在血透患者中血液变异性也是重要的危险因素之一[3]。透析过程中患者的血压会出现较大的变异性。本研究对尿毒症患者血液透析过程中的血压变化特点进行分析，探讨治疗过程中血压改变对尿毒症患者生存状况的影响。

1资料与方法

1.1研究资料选取2010年1月至2012年1月在我院就诊的尿毒症患者104例。纳入标准：①患者均被确诊为尿毒症患者。②患者知情本次研究并同意签署知情同意书。③年龄25~70岁。排除标准：①患者之前未接受血透治疗。②患者无其他重大疾病。收集所有患者的性别、年龄、干体重、身高、透析龄以及透析前后患者的血压生化指标等一般资料。所有患者均采用碳酸氢盐透析液。所有患者每周透析2~3次，每次透析时间为4~5h，血流量为200~350ml/min，所有患者每次超滤量以达到临床干体重为目标。

1.2研究方法

1.2.1血生化指标所有患者的矫正钙(Ca2+)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、磷(P3+)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、血红蛋白(Hb)、血清蛋白(Alb)、胆固醇(Tc)等的平均值，计算出患者的Kt/V。

1.2.2血压测量在所有患者血透前、血透过程中以及血透结束后对患者的血压进行测量并如实记录。患者在2010年1月至2012年1月，每个季度第一次透析前和透析结束时，记录下患者的血压值，并根据血压值计算出患者的收缩压的平均值。血透前后收缩压差[▽SBP，▽SBP=透前SBP-透后SBP(mmHg)]。根据患者▽SBP的四分位数将患者分为4组：Ⅰ组：▽SBPP75。比较4组患者的一般情况。

2结果

2.1患者的一般特征和生化检验结果共纳入尿毒症患者104人，其中男性患者56人，女性患者48人。年龄(58.943±13.843)岁，中位透析龄76.302个月。根据患者透析前后的SBP差的四分位数研究结果将所有患者分为4组，IV组▽SBP≥14.25mmHg，Ⅲ组7.08mmHg≤▽SBP<14.25mmHg，Ⅱ组-0.25mmHg≤▽SBP<7.08mmHg，Ⅰ组▽SBP<-0.25mmHg。四组患者中I组患者随访时间和透析龄最短，且iPTH较低。患者的一般特征以及生化检查结果，见表1。

表1　尿毒症患者的一般特征和生化检验结果

注：与Ⅰ组比较，①P<0.05，②P<0.01

2.2▽SBP与尿毒症患者死亡危险度之间的关系在死亡患者中，Ⅲ组和Ⅱ组患者相比于I组患者发生死亡的危险度明显降低，在对三组患者的年龄、性别、一般个体情况以及透析龄进行矫正之后，差异仍有统计学意义(P<0.05)；Ⅳ组患者死亡危险度虽然降低，但是与I组患者差异无统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析结果显示，▽SBP<-0.25mmHg、Kt/V以及血红蛋白浓度是尿毒症患者全因死亡的独立危险因素，见表2。

2.3▽SBP与尿毒症患者生存率关系Kaplan-Meier分析结果显示，I组患者死亡率显著较其他三组死亡率高。这一结果说明尿毒症患者血透后收缩压越高，患者的生存率越低，见表3。

表2　▽SBP与尿毒症患者全因死亡的关系(Logistic回归分析)

注：个体一般情况和生化指标包括年龄、性别、透析龄、矫正钙、磷、Kt/V；与I组比较。① P<0.05，② P<0.01

注：与Ⅰ组比较。①P<0.05，②P<0.01

3讨论

血液透析是目前尿毒症患者主要的治疗方式，然而血透会引起尿毒症患者的血压发生变化[6]。在动脉血压的长期调节中，肾脏又起着至关重要的作用，两者关系极为紧密[4]。临床更多的关注血透引起低血压发生及引起的一系列并发症的护理，往往忽略了血透时高血压或者血压适度下降的意义。本次研究中主要对104为尿毒症患者的透析时血压变化进行记录分析，结果发现尿毒症患者血透时▽SBP<-0.25mmHg的尿毒症患者的死亡率比较高，血透后SBP适度下降的尿毒症患者生存率相对较高。

尿毒症患者血透时SBP与死亡率关系极为密切[7]。透析后SBP显著升高的血透患者约占10%~15%，若患者血透后SBP显著上升则显示患者的预后效果不良。尿毒症患者血透后能更好的对其透析时的心脏负荷进行估计。血透时患者血压升高与不良反应之间的关系说明患者的循环压力负荷增加。由此推测患者血透时血压升高可能是由于容量负荷过度，许多患者并未达到干体重水平，透析中患者过多的滤液能够改善心输出量，进而使患者血压升高。也有学者提出，患者血透时血压升高可能由内皮细胞功能失调引起。内皮细胞损伤标志着患者血管的损伤，会使患者心血管死亡的风险大大增加。研究发现，尿毒症患者血透后血压上升大于0.25mmHg时，其心血管死亡也会显著增加，推测其机制可能与内皮细胞功能失调有关。

患者在血透时，收缩压和舒张压会大幅度下降，这也会使患者的病死率明显增加，中等幅度下降患者生存率相对较高。低血压是尿毒症患者血透时的常见并发症，患者透析时SBP降低、血透后患者出现直立性低血压也会使患者的死亡率明显降低。而本研究结果显示，说明患者血透后收缩压大幅度下降并不会使患者的生存率大幅度的增加，反而可能会是患者死亡的风险加大。

本次研究未对抗高压药物的应用进行分析，患者的死亡率与抗高压药物的关系并未得到根本的消除。其次本研究对患者血透后血压下降的不同幅度以及患者血压上升与生存率的关系，表明血透后的血压并不一定是患者血压的最低点。因此，血透后的血压不能完全代表透析时的最低血压对患者死亡率的影响。最后，本次研究并未随机分组，是一次回顾性观察性的研究，校正的因素仅局限于目前公认的并且已经测量和检测的数据。

4结论

尿毒症血透患者的死亡率与血透前后的收缩压相关。血透后相比于血透前的血压升高大于0.25mmHg的患者的生存率明显下降，而血压适度下降的患者的生存率相对较高。尿毒症患者血透后的血压变化可以作为尿毒症患者的预后治疗目标。本次研究的结论更需要进一步大量的随机对照试验来进一步证实。

合老年患者。但是，PFNA也存在缺点，比如术前需要复位良好，否则螺旋刀片打入时容易导致骨折部位的分离；需要准确测量好螺旋刀片的长度，并在X线透视下打入，否则一旦螺旋刀片打入过深就较难拔除[12]。

4结论

与MIPO相比，PFNA在治疗股骨粗隆间骨折的高龄患者中术中出血较少，术后恢复更快，且稳定性较好，术后并发症少，可在临床推广应用。

【参考文献】

[1]张东平, 徐雄. 股骨近端锁定加压接骨板与股骨近端抗旋转髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J]. 重庆医科大学学报,2013,38(11)：1278-1281.

[2]杨美中, 胡承玉. 老年人股骨粗隆间骨折的治疗[J]. 安徽医药，2009；13(10):1235-1236.

[3]孙明辉,陈硕. MIPO技术双钢板治疗Ⅴ～Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效观察[J]. 西部医学,2012,24(8):1534-1538.

[4]平少华, 张岩. 股骨近端抗旋转髓内钉与经皮微创锁定钛板治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究[J]. 第三军医大学学报，2014；36(6):621-622.

[5]彭坤云,隆元昌,付勇,等. PFNA治疗老年骨质疏松性股骨近端骨折疗效观察[J]. 西部医学,2013,25(7):1033-1035.

[6]刘林冲, 冯勇强.股骨近端抗旋转髓内钉与短重建钉治疗老年股骨粗隆间骨折对比分析[J]. 中国药物与临床，2012；12(12)：1607-1608.

[7]周明昊, 吕建军. 锁定钢板和PFNA治疗股骨粗隆间骨折的比较[J]. 安徽医药,2013;17(1)：78-79.

[8]孙守凯.PFNA、DHS、锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].安徽医药，2012；16(11)：1655-1657.

[9]管涛.经皮微创股骨近端髓内钉治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折28例临床观察[J]. 中国药物与临床，2013；13(12)：1606-1607.

[10] 田子军,孙承继. 抗旋转股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志，2014；17(2)：139-139.

[11] 卢建钢. PFNA对老年股骨粗隆间骨折的临床疗效研究[J].实用骨科杂志，2014,20(4)：380-381.

[12] 鲜成树, 王科学. 近端抗旋转髓内钉内固定与人工关节置换治疗老年股骨粗隆间不稳定性骨折的疗效比较[J]. 现代预防医学，2011；38(4)：796-798.