肿瘤病人留置PICC致上肢静脉血栓形成的患病率调查



肿瘤病人留置PICC致上肢静脉血栓形成的患病率调查

肿瘤病人的治疗需经过多个疗程的化疗,化疗药物对周围血管有强刺激性，易造成周围组织血管损伤,经外周置入中心静脉导管(PICC)为肿瘤病人提供了一条安全、方便的静脉通路[1]。与此同时，PICC在临床使用过程中也存在相关并发症，其中PICC相关血栓一直是研究的焦点，目前国内外对于PICC相关血栓形成的报道较多[2-4]，而对于PICC相关的外周静脉走行、汇合、分支及其血管内径和流速方面的报道较少。本研究对肿瘤病人应用血管超声对PICC相关性血栓、血管管径和流速测量及血管合成、属支、静脉瓣情况进行了患病率的调查，对预防PICC相关血栓发生和提高病人生活质量是至关重要的。现就我院肿瘤中心于2013年1日—2日对所有留置PICC住院病人行B超检查，结果如下。

1资料与方法

1.1调查对象调查2013年3月1日—2日所有留置PICC住院病人(包括当天入院、出院的病人，不包括当天置管病人)。其中男97例，女101例；年龄8岁～83岁(51.98岁±12.57岁)；胸部肿瘤56例，头颈部肿瘤18例，乳腺及妇科肿瘤43例，消化道肿瘤46例，血液肿瘤17例，泌尿系肿瘤5例，其他部位肿瘤13例；三向瓣膜式导管137例，前端开口式导管61例；经右侧贵要静脉置管197例，右侧肱静脉置管1例。

1.2调查方法采用GE血管超声检查，对所有留置PICC的住院病人进行上肢静脉血栓的观察，在检查当日所有被诊断为血栓病人不论有无症状均计入血栓数据的统计。

1.2.1调查人员组成①B超医生：熟练掌握医学影像B超的相关知识，B超临床岗位工作10年以上的医生。②病区协调人员：各病区PICC小组成员，按照具体安排的时间段，依据序号先后安排好自己病区内留置PICC病人进行血栓检查。③B超室分诊护士:对B超室门口等待的病人进行协调和安排，以保证每位病人能够安静、耐心、有序地进入B超室检查。④记录检查结果护士：选派1名护士根据B超医生的报告结果进行全程记录，包括所测得数据的填写和血栓形态的采图，以确保记录的完整性和一致性。

1.2.2调查程序检查前1 d通知病人进行集中培训，确定需要进行B超检查病人的数量、名单并完善各项调查表格的基本信息内容。检查时B超医师负责进行静脉的观察和血栓的诊断，PICC专职护士负责记录；PICC小组成员负责进行病区协调、通知、安排和分诊。

1.2.3调查内容主要分为3部分。第一部分：病人信息，包括床号、姓名、性别、年龄、诊断(注明肿瘤分期)及治疗方法。第二部分：置管信息，包括置管日期、留置天数、导管尖端位置、置管方法、导管类型、型号、置管部位及血管。第三部分：超声检查结果，包括贵要静脉、肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉在不做功、不系止血带情况下的血液流速及血管内径、血管的分支和走行。排查有无血栓形成、血栓大小、部位，有无附壁、附管情况，病人有无临床症状。

1.2.4调查时间2013年3月1日—2日08：00～22:00，2 d完成。

1.2.5病人体位行B超检查时协助病人取仰卧位，上肢外展90°，掌心向上，充分暴露置管侧上肢静脉。

1.2.6诊断方法彩色多普勒超声检查是静脉血栓理想的诊断方法。上肢静脉血栓诊断标准是：管腔不能被压瘪，管腔内有实质性回声，管腔内血流信号充盈缺损，挤压远端肢体血流增强消失或减弱[5]。

2结果

2.1临床症状与血栓患病率本次调查在院病人200例，实际调查198例，有效率为99%；发生血栓30例，血栓发病率为15.2%；其中无症状血栓24例，占80.0%，有症状血栓6例，占20.0%。

2.2 疾病与血栓患病率肿瘤病人血栓发生以胸部肿瘤居首位，占23.21%，构成比为43.33%；其次是消化系肿瘤，占21.74%，构成比为33.33%。见表1。

表1　不同部位肿瘤病人的血栓患病率

2.3带管时间与血栓患病率肿瘤病人血栓发生时间以置管后1个月~3个月最为多见，构成比达37.33%，中位时间为45 d。见表2。

表2　带管时间与血栓患病率(n=30)

2.4置管静脉管径及流速(见表3)

表3　置管静脉管径及流速(n=198)

3讨论

3.1临床症状与静脉血栓形成本组发现血栓30例，24例没有症状，这与Lucianl等[6]发现导管相关静脉血栓形成超过一半是无症状的研究结果一致。血栓形成初期可以出现静脉高压的表现，继而出现上肢水肿和疼痛的症状，有症状的静脉血栓典型表现一般为上肢发红、肿胀、导管或导管邻近部位触痛感[7]。24例无症状病人中有4例病人血栓发生在贵要静脉汇入腋静脉处，主要由于血液经管径相对较细的血管汇入粗血管时血流速度发生改变，造成血栓形成。本研究中有症状血栓者6例病人置管后出现症状，以穿刺点轻微疼痛及穿刺侧肢体酸胀为主要表现得最为多见，2例病人出现明显的腋下疼痛，1例病人有锁骨及腋下轻微压痛，无肢体肿胀，2例有上肢肿胀，臂围增粗2 cm,1例臂围增粗2 cm伴穿刺点感染。6例有症状血栓病人，1例因血栓伴随导管脱出及穿刺点疼痛给予拔管处理，4例给予低分子肝素5 000 U皮下注射(q12 h)7 d，华法林2.5 mg口服，华法林与低分子肝素联合用药3 d后停用低分子肝素，继续口服华法林，每2周复查血管B超，4例病人血栓部分静脉均再通，直至治疗结束拔管，1例病人化疗后第7天发生锁骨下静脉血栓，给予低分子肝素皮下注射第5天复查血小板降至25×109/L，即停止抗凝治疗并拔除导管。24例无症状血栓病人，其中20例D-二聚体和凝血4项正常的无症状稳定病人行临床观察处理，后期随访追踪至病人复查B超好转，4例发展为有症状血栓，后行抗凝溶栓治疗均再通。说明只要出现症状的病人不论其有没有表现出明显的肢体水肿，同样存在静脉高压和上肢水肿情况。所以，病人无症状并不代表没有血栓发生，而有不适感时，也不可以轻视病人的主诉，应该及时地进行血管B超的鉴别排查，及早发现、及早治疗。本研究提示，无症状血栓病人已经成为关注的重点，应加强临床护士关于血栓日常预防和控制等相关知识的学习和教育，提高主动报告的意识，以便在临床工作中及时发现。

3.2疾病与静脉血栓形成肿瘤本身是PICC血栓高发的潜在因素，也是血栓形成的危险因素。据报道，恶性肿瘤病人普遍存在凝血异常，本组留置PICC的肿瘤病人血栓患病率以肺癌居首位，占23.21%，构成比为43.33%；其次是胃肠道肿瘤，占21.74%，构成比为33.33%；乳腺肿瘤居第3位，占12.50%，构成比为10.00%。肺癌病人静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的发病率每年为4%～10%，而在普通人群中每年只有0.1%~0.2%。尸体解剖发现，50%的恶性肿瘤病人体内有血栓形成，肺腺癌病人比鳞癌具有更高的VTE患病风险。非小细胞肺癌病人VTE的患病风险是小细胞肺癌病人发病风险的2倍。肺癌病人并发血栓栓塞的机制:高凝状态是恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞互相作用的结果，肺癌病人凝血机制异常表现为纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product, FDP)增高，血小板增高，高纤维蛋白原血症，凝血酶原时间延长。此外，肺癌组织本身能分泌促凝物质、如促血小板聚集物质、多糖蛋白及血浆素原激活剂等，使机体处于高凝状态，具有高血栓形成倾向。而被癌细胞浸润的血管内膜因丧失了抗血栓形成的能力，使肺癌较易在血管壁和心瓣膜上形成血栓和赘生物[8]。

3.3血管管径、血流速度与静脉血栓形成应用血管超声显影观测198例肿瘤病人贵要静脉、肱静脉、头静脉、锁骨下静脉的血管管径和血流速度。出现血栓的30例病人均为贵要静脉置管。置管后贵要静脉的管径为4.015 mm±1.151 mm，与本次调查测量的贵要静脉均值3.249 mm±1.114 mm相比管径扩大，说明有血栓的血管血流淤滞致使局部血管呈扩张状态；置管后的血液流速为7.074 mL±2.638 mL，与此次调查测量的贵要静脉均值10.060 mL±6.404 mL相比流速明显减慢，说明当血栓形成后血液流动受到阻碍，血流速度减慢、停止或转换方向。但需要注意的是，当减速、停止或转换方向前由于受惯性作用，会产生向前的冲击力，使血管内流速和压力瞬时增高。如果血栓不断增大，持续冲击血管壁，使血管局部压力改变，会造成血管内膜严重损伤。

3.4血管走向异常和无症状性血栓形成本组24例无症状性血栓中有6例病人为血管走向异常，其中4例病人为贵要静脉直接归入锁骨下静脉，血栓发生在贵要静脉汇入锁骨下静脉入口处;2例病人为头静脉直接汇入锁骨下静脉，血栓发生在头静脉汇入锁骨下静脉入口处;6例病人均仅在锁骨下静脉入口处有局部血栓，腋静脉、肱静脉均未见血栓形成。分析原因为：较细的静脉汇入较粗的血管处易形成涡流，血小板局部聚集，导致血栓发生。请血管外科会诊意见为:无症状性血栓组均查D-二聚体，如D-二聚体正常或升高未超过正常值2倍以上，病人无症状，认为是稳定性血栓，可暂不给予抗凝治疗，每2周复查血管B超。本组24例病人中16例D-二聚体正常，2例升高未达正常值2倍，未给予抗凝治疗。6例升高2倍以上均为肺癌病人，均给予拜瑞妥10 mg口服。无症状组血栓病人中2例病人拔管原因为血栓进展，同时有抗凝治疗禁忌证;其余22例病人均顺利带管至治疗结束拔管。

3.5带管时间与静脉血栓形成本组病人发生PICC相关血栓中位时间为45 d，37.33%的病人血栓发生在置管后1个月～3个月，33.33%的病人血栓发生在置管后1周至1个月，13.33%的病人血栓发生在1周内，13.33%病人发生在3个月～6个月，3.33%的病人血栓发生在6个月以上，PICC相关血栓发生时间主要集中在置管后1个月～3个月，而Ong等[9]研究发现病人发生PICC相关血栓平均时间为15 d，78%的病人血栓发生在置管后1 d~20 d，12%的病人血栓发生在置管后21 d~40 d，10%的病人血栓发生时间>40 d。Scott Evans等[10]研究报道PICC插入到深静脉血栓形成的诊断平均持续时间是9.5 d。关于PICC相关血栓发生时间各文献报道不一，目前没有确切的定论。关于PICC体内留置时间与并发症发生关系有待进一步研究。

本组留置PICC肿瘤病人总体血栓患病率为15.2%，低于国外文献报道的35%[11]，其中有症状血栓患病率为20.0%，无症状性血栓患病率为80.0%。其中总体患病率和无症状血栓的患病率可以为以后肿瘤病人PICC相关性血栓的进一步研究提供数据基础。本次患病率调查未涉及病人置管至拔管的整体数据，因此未分析血栓发生时间与血栓的关系，在临床PICC相关性血栓患病率的研究中，应收集病人的带管时间，才能得到准确的血栓发生时间与血栓相关性的结论。本次患病率调查，肺癌病人患病率远高于其他肿瘤，为置管前血栓高风险因素的评估提供了依据。且无症状性血栓病人的处理和预后也为临床实践提供了经验。

参考文献：

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[2]赵锐祎,申屠英琴,陈春芳,等.PICC相关性血栓形成后保留导管患者的观察与护理[J].中华护理杂志,2012，47(11):1014-1016.

[3]Evans RS,Sharp JH,Linford LH,etal.Risk of symptomatic DVT associated with peripherally inserted central catheters[J].Chest,2010,138(4):803-810.

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[8]闻曲,成芳,鲍爱琴，等.血液高凝恶性肿瘤患者PICC同步抗凝效果探讨[J].护理学杂志,2010,25(19)：7-9.

[9]Ong B,Gibbs H,Catchpole I,etal.Peripherally inserted central catheters and upper extremity deep vein thrombosis[J].Australasian Radiology,2006,50:451-454.

[10]Scott Evans R,Sharp JH,Linford LH,etal.Risk of symptomatic DVT associated with peripherally inserted central catheters[J].Chest,2010,138(4):803-810.

[11] Abdullah BJ,Mohammad N,Sangkar JV,etal.Incidence of upper limb venous thomosis associated with peripherally inserted central catheters(PICC)[J].Br J Radiol,2005,78(931):596-600.

(本文编辑李亚琴)

成芳，闻曲，鲍爱琴，彭昕，陈莎，刘为红，桂琳君，徐文洁

摘要：[目的]了解肿瘤病人经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)相关性血栓患病率、形成原因和危险因素，为预防和控制肿瘤病人PICC相关性血栓提供参考依据。[方法]采用横断面调查，对2013年3月1日—2日所有留置PICC的住院病人进行B超检查，调查血栓患病率。[结果]2013年3月1日—2日肿瘤中心在院留置PICC病人200例，实际调查198例；发生血栓30例，血栓患病率为15.2%；其中无症状血栓24例(80.0%)，有症状性血栓6例(20.0%);肿瘤病人血栓发生以胸部肿瘤居首位，占23.21%，构成比为43.33%；其次是消化系肿瘤，占21.74%，构成比为33.33%;肿瘤病人血栓发生时间以置管后1月～3月最为多见，构成比达37.33%。[结论]肿瘤病人留置PICC致无症状血栓形成占80.0%，以胸部肿瘤居首位。及早发现血栓前状态，控制血栓的发生发展，可为PICC相关性血栓的预防和控制提供依据。

关键词：肿瘤病人；PICC；静脉血栓；患病率

Survey of prevalence of PICC induced upper limb venous thrombosis in cancer patients

Cheng Fang,Wen Qu,Bao Aiqin,et al(Union Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

AbstractObjective：To know about the prevalence,cause and risk factors of PICC associated thrombus in cancer patients,to provide references for the prevention and control of PICC associated thrombus in cancer patients.Methods：All hospitalized patients with PICC from March 1 in 2013 to march 2 received B ultrasonic examination by a cross-sectional survey,and the prevalence of thrombosis was investigated.Results：There were 200 hospitalized patients with PICC in tumor center from March 1 in 2013 to march 2,among which 198 cases received practical survey and 30 cases had thrombus; the prevalence of thrombosis was 15.2%;the 24 cases had asymptomatic thrombus (80.0%),while 6 cases had the symptomatic thrombus (20.0%);the thrombus prevalence ranked the first in the chest cancer patients,accounting for 23.21%,the constituent ratio was 43.33%;followed by the digestive system tumors,accounting for 21.74%,and the constituent ratio was 33.33%;the time of most thrombosis in cancer patients was first to the third months after the catheter,and the constituent ratio was 36.67%.Conclusion：The PICC associated asymptomatic thrombosis in cancer patients accounted for 80%,and the prevalence of thrombus ranked the first in chest cancer patients.To detect the pre thrombosis state as soon as possible and control the occurrence and development of thrombosis can provide the references for the prevention and control of PICC associated thrombus.

Key wordscancer patients；peripherally inserted central venous catheters(PICC)；venous thrombus；prevalence rate

收稿日期：(2014-09-16；修回日期：2015-06-13)

作者简介成芳，主管护师，本科，单位：430022，华中科技大学同济医学院附属协和医院；闻曲(

通讯作者)、鲍爱琴、彭昕、陈莎、刘为红、桂琳君、徐文洁单位：430022，华中科技大学同济医学院附属协和医院。

基金项目华中科技大学自主创新研究基金重点专项项目，编号：2014LC042。

中图分类号：R473.73

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.009

文章编号：1009-6493(2015)07A-2329-04