集束化护理干预在预防脑卒中病人相关性肺炎中的应用

邓秋霞，高　岚，王宇娇，王金玲

Application of bundle nursing intervention in prevention

of stroke associated pneumonia patients

Deng Qiuxia,Gao Lan,Wang Yujiao,et al(First Hospital of Jilin University,Jilin 130021 China)



集束化护理干预在预防脑卒中病人相关性肺炎中的应用

邓秋霞，高岚，王宇娇，王金玲

Application of bundle nursing intervention in prevention

of stroke associated pneumonia patients

Deng Qiuxia,Gao Lan,Wang Yujiao,et al(First Hospital of Jilin University,Jilin 130021 China)

摘要:[目的]探讨集束化护理干预对预防脑卒中病人相关性肺炎(SAP)的影响。[方法]将 2014年1月—2014年 8月神经内科重症监护病房收治的急、重症脑卒中病人312例为观察组，实施集束干预策略,采用包括环境管理、呼吸道管理、体位管理、口腔护理、加强营养支持、避免反流误吸等措施；选择2013年5月—2013年12月同病房收治的急、重症脑卒中病人306例作为对照组,给予常规护理；比较两组病人住院期间脑卒中相关性肺炎的发生率。[结果] 观察组脑卒中相关性肺炎及呼吸机相关性肺炎的发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]集束化护理干预对预防脑卒中病人相关性肺炎具有明显的效果。

关键词:脑卒中相关性肺炎；集束化护理；预防

脑卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)是指原无肺部感染的脑卒中病人,罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。其发病群体为脑卒中病人,其发生与脑卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系[1]。SAP是急性脑卒中最常见的并发症之一,也是脑卒中病人病情加重和死亡的主要原因之一[2]。近年来,对于SAP的诊断、发病机制及治疗等越来越引起医务人员的关注和研究,但对其预防及护理方面的临床研究甚少。集束化干预是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患[3]。本研究将集束化护理干预措施应用于预防SAP的临床研究中,参照相关指南和共识,并对国内外一些有价值的文献进行分析和评价,结合病人实际临床情况及愿望,在2013年12月制定了一套行之有效的集束化护理干预措施并将其应用于临床,对预防SAP起到了很好的效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料以2014年1月—2014年 8月收治的急、重症脑卒中病人312例为观察组,以同科室2013年5月—2013年12月收治的急、重症脑卒中病人306例为对照组,两组均符合《国际疾病分类标准》第4版诊断标准,经头颅CT或MRI确诊为脑卒中病人。两组病人性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分(GCS)及机械通气例数比较均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1　两组病人一般情况比较

1.2方法

1.2.1对照组干预方法按照重症监护病房的护理程序采取常规的基础护理、生活护理专科护理与环境管理。①基础护理: 2 h~3 h翻身1次,防止发生压疮；每日进行3次口腔护理及两次尿道口护理；遵医嘱给予病人鼻饲。②生活护理:保证病人床单位干净、整洁、舒适；每日为病人进行2次床上擦浴；每周为病人进行2次床上洗头；保持病人皮肤清洁、干燥；帮助病人进食及床上大小便。③专科护理:严密观察病人病情、意识及瞳孔的变化,严密监测生命体征；保持病人气道通畅,及时清除口鼻腔及气道内的分泌物；观察并记录24 h出入量；保证病人肢体功能位；遵医嘱用药,并严密观察病人用药后的反应；保证各种引流管通畅并妥善固定,做好引流管的护理,严密观察并记录引流液的性质及量。④环境管理:保证病室空气新鲜:每日开窗通风2次,每次15 min～30 min,保证病室温度在20 ℃~22 ℃,湿度50%～60%。

1.2.2观察组干预方法在给予常规护理的基础上采取集束化护理干预措施预防SAP。①环境管理:严格实施隔离措施:对于病情危重的易感人群尽早安置在单间病房进行保护性隔离；对多重耐药菌感染的病人,确诊后立即进行床头隔离,并对菌群的种类及传播途径配有醒目的标志；医疗器械、物品专人专用,医疗垃圾使用双层医疗垃圾袋进行单独处理；床头配有隔离衣及手套,接触病人及病人床单位前穿隔离衣,并严格进行手卫生,必要时戴手套。加强清洁消毒工作:对病人的床单元、仪器设备等物体表面,用500 mg/L含氯消毒液浸泡过的抹布进行擦拭,每日至少2次,对有感染的病人选择1 000 mg/L含氯消毒液；地面常规使用500 mg/L含氯消毒液浸泡过的拖布进行擦拭,每日至少2次,对有体液、血液污染的地面使用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡的拖布进行擦拭。②呼吸道管理:气道分泌物的吸引:保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物；按需吸痰,减少对病人呼吸道的刺激；对于深度昏迷、咳嗽反射减弱或消失的病人给予深部吸引,必要时采用咳痰机辅助咳嗽；对有肺部基础疾病和痰液较多的病人给予机械振动排痰,排痰前给予雾化吸入以促进痰液排出；吸痰前后给予高流量吸氧1 min～2 min,吸痰时要严格无菌操作；吸痰管避免重复使用,建立人工气道病人给予使用密闭式吸痰管。气道湿化:依据痰液黏稠度及时评价痰液湿化效果,对于痰液黏稠者或建立人工气道者选择带有加热导丝的加热型湿化器进行湿化,以保证吸入气体的湿度及温度而达到湿化效果；对于痰液较多且黏稠者遵医嘱使用氨溴索进行雾化,雾化稀释液选择灭菌注射用水。痰培养加药敏试验:对于痰液较多者或入院前曾发生过误吸的病人,在入院后24 h内及时给予留取痰培养进行细菌学检测及药敏试验；建立人工气道的病人在人工气道建立后立即给予留取痰培养；首次痰培养留取后3 d~5 d复查1次,以指导临床治疗及及时采取隔离措施等；应用专用的一次性无菌痰杯正确留取合格痰标本；痰标本留取方法正确且严格无菌操作,痰标本留取后立即送检。机械通气病人,参照2013年《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[4],按预防VAP标准化护理,包括气道湿化、气囊压力的监测、气囊上滞留物的吸引以及相关设备装置的管理等。③体位的管理:在病人病情允许的情况下,给予病人采取侧卧位,同时抬高床头30°~45°,必要时给予体位引流；使用翻身动力床，2 h~3 h协助病人翻身1次。④加强营养支持:病人入院后24 h内采用NRS2002给予营养风险筛查评分,≥3分者立即给予病人营养支持；参照2011版《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》[5]和《中国重症加强治疗病房危重症病人营养支持指导意见(2006)》[6],合理选择营养途径及营养制剂、计算病人能量需求及营养底物的供给:尽早开始肠内营养,胃肠道功能正常者首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方,消化或吸收功能障碍者可选用短肽型或氨基酸型配方；疾病急性期能量供给量为(20~25)kcal/(kg·d)，(1 kcal=4.187 kJ)；在应激与代谢状态稳定后能量供给量增加至(30~35)kcal/(kg·d)；肠内营养支持的同时,不足部分选择肠外营养给予补充,降低非蛋白热量中葡萄糖的补充,糖脂比保持在50∶50；蛋白质供给量一般(1.2~1.5)g/(kg·d)。热氮比为(100~150)∶1,6.25 g蛋白质相当于1 g氮。密切监测病人电解质、血糖、血脂、血清白蛋白及肝肾功能的变化,严密观察及记录24 h出入量,保证病人摄入充足的水分。⑤避免误吸及反流:及时评价病人的意识状态及吞咽功能,并采取护理措施进行早期干预可有效降低病人误吸的发生率。如GCS评分≤12分或洼田饮水实验>2级者则尽早给予管饲饮食；肠内营养小于4周且胃肠道消化吸收功能良好的病人选择鼻胃管,不耐受鼻胃管、有反流误吸高风险者选择鼻肠管；鼻胃管置管深度:从耳垂到鼻尖再到剑突的距离再加5 cm~7 cm,鼻胃管位置的判定要由两人至少通过两种方法共同判定；鼻肠管的位置需经X线判定；肠内营养量从少到多,首日500 mL,2 d~5 d达全量,开始输注时选择输注泵,速度从慢到快,开始(20～50)mL/h，次日起逐渐增加至(80~100)mL/h；至少4 h检查1次胃潴留量及胃液情况,并注入温水50 mL~100 mL冲管1次,防止胃管堵塞；胃残留量超过100 mL给予暂停鼻饲,若持续超过24 h,则考虑改为鼻肠管鼻饲。若病人出现呕吐或腹胀,减慢输注速度或减少输注总量,同时寻找原因对症处理,若不缓解,则改为肠外营养。

1.2.3观察指标观察两组病人住院期间SAP的发生率,并进行比较。

1.2.4SAP/VAP的诊断方法

1.2.4.1SAP的诊断参照2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》,结合临床诊断方法及病原学诊断方法予以诊断。临床诊断:卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变,同时合并2个以上临床感染症状:①发热≥38 ℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴胸痛；③肺实变体征和(或)湿啰音；④外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L,伴或不伴核左移。病原学诊断:临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本,并进行细菌定量培养；3种标本分别采用106 cfu/mL、104 cfu/mL、103 cfu/mL为阈值。超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌,低于阈值浓度的为定植菌或污染菌。

1.2.4.2VAP的诊断参照2013年《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》,结合临床诊断及微生物学诊断方法予以诊断。

2结果(见表2、表3)

表2　两组病人住院期间SAP发生率及ICU住院时间比较

表3　两组病人机械通气时间、VAP发生率比较

3讨论

脑卒中是当今危害人类生命健康的主要疾病之一,具有极高的发病率和较高的病死率。在这类病人群体中,感染是最常见的并发症,报道显示超过40%的病人脑卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染,其中呼吸道感染发生率为11%~33%[7]。国外神经科ICU中的统计显示脑卒中后肺炎的发生率为21%~22%[8]。肺炎也是脑卒中病人死亡的重要因素之一。有研究显示，35%的急性脑卒中病人的死亡原因是肺炎,并发肺炎的脑卒中病人的病死率是无肺炎病人的3倍~6倍[9,10]。国内学者对SAP的重视大约晚20年,2007年始国内陆续出现以SAP为研究对象的文章,直至2010年才对SAP这一概念有了明确的定义及统一的认识。目前,在国内尚无SAP的流行病学研究,对SAP发病机制、病原学及防治等方面尚缺乏大规模、多中心的系统研究。现有的研究显示，细菌定植和误吸是SAP发生的主要途径,脑卒中后免疫障碍、脑卒中后吞咽困难、神经源性肺水肿是SAP的主要发病机制[2，7,11]。其中吞咽困难是肺炎最常见的危险因素之一,研究显示脑卒中病人入院时有30%～65%存在吞咽障碍,有吞咽障碍的脑卒中病人43%～54%出现误吸,误吸病人中37%进一步发展为肺炎[12]。研究显示,SAP的正确预防及护理对于降低脑卒中病人病死率,促进神经功能康复,提高病人生活质量具有重要意义[13]。所以针对SAP的主要发病机制及危险因素,本研究组成员查阅了大量文献,参照相关指南及专家共识的建议等,并结合临床工作经验及病人的实际情况,将集束化护理干预应用于SAP的预防,具体措施包括环境管理、呼吸道管理、体位护理、口腔护理、加强营养支持、避免误吸、反流等措施,取得了较好的临床效果。集束化护理干预是在循证医学的基础上整合起来的新名词,在国外已普遍的应用于临床工作中的各个领域,尤其是在急危重症的治疗及护理中,但在国内尚处于探索阶段[14]。集束化护理干预的理念在于将分散的治疗护理方法归纳总结、系统化,可集众所长,相互弥补,其意义在于要对所选择的病人持续地执行集束化护理中的每项措施,而不是间断地执行或选择其中的一两项来执行[15]。这就要求护理人员在实施集束化护理措施前必须经过严格的规范化的培训及考核,并在实施干预的过程中对护理人员工作的依从性及执行力进行有效的监督,这样才能保证每项措施持续的、完整的、准确的执行。集束化护理干预在国内的应用起步较晚,还存在诸多的不足,有待于在今后的应用中逐渐完善,以期在临床工作中推广和发展。

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(本文编辑孙玉梅)

收稿日期:(2014-11-19;修回日期:2015-05-05)

作者简介邓秋霞,护师，硕士研究生在读，单位：130021，吉林大学第一医院;高岚、王宇娇、王金玲(

通讯作者)单位:130021,吉林大学第一医院。

中图分类号：R473.74

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.043

文章编号：1009-6493(2015)06A-2416-03