北站社区100例心房颤动患者抗凝治疗现状

刘明艺王志华（1.上海市闸北区北站街道社区卫生服务中心 上海 00071；.上海市闸北区中心医院心内科 上海 00070）

北站社区100例心房颤动患者抗凝治疗现状

刘明艺1*王志华2
（1.上海市闸北区北站街道社区卫生服务中心 上海 200071；2.上海市闸北区中心医院心内科 上海 200070）

摘 要目的：调查北站社区心房颤动（房颤）患者抗凝治疗现状，为规范社区房颤管理提供参考。方法：收集2013年1月-2013年12月北站社区门诊持续房颤患者100例，进行问卷调查，内容包括现病史、既往病史、治疗史、凝血酶原监测及凝血酶国际标准化比率知晓情况等，并采用CHADS2评分评价治疗的合理性。结果：房颤的病因主要为高血压和缺血性心脏病，房颤患者抗凝治疗的比例仅为36%，抗凝治疗的平均时间为6个月；社区尚未开展抗凝治疗患者凝血功能监测。结论：社区房颤的抗凝治疗尚未展开，需加强和提高社区房颤的规范管理水平。

关键词心房颤动 抗凝治疗 凝血功能监测

Survey on the treatment of anticoagulation in 100 patients with atrial fibrillation in Beizhan Community

LIU Mingyi1*, WANG Zhihua2
(1.Beizhan Community Health Service Center of Zhabei District, Shanghai 200071, China; 2.Department of Cardiology of Zhabei District Central Hospital, Shanghai 200070, China)

ABSTRACTObjective: To survey the treatment status of anticoagulation in the patients with atrial fibrillation in Beizhan Community to provide a reference for the community standardized management of atrial fibrillation. Methods: One hundred cases with atrial fibrillation in the outpatient department of Zhabei Community Health Service Center from Jan. to Dec. 2013 were collected and investigated with a questionnaire that included the present illness, past history, treatment history, prothrombin monitoring and INR awareness and so on. The score of CHADS2 was used to evaluate the treatment rationality. Results: Hypertension and ischemic heart disease were the major causes of atrial fibrillation, the anticoagulation treatment proportion for atrial fibrillation accounted for only 33%, and the average time of anticoagulation therapy was 6 months. The community did not carry out the monitoring of coagulation function for the patients with anticoagulation therapy. Conclusion: Anticoagulation treatment of atrial fibrillation has not been carried out in the community. It needs to strengthen and enhance the standardized management level of atrial fibrillation in the community.

KEY WORDSatrial fibrillation; anticoagulation treatment; monitoring of coagulation function

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，其中脑卒中是最为常见的表现类型[1]。社区卫生服务中心就诊患者中以老年人为多，常有持续房颤患者。为了解社区房颤患者抗凝治疗的现状，规范社区对房颤患者的管理，闸北区北站社区卫生服务中心对此进行了调查，现报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

收集2013年1月-2013年12月上海市闸北区北站社区卫生中心门诊房颤患者100例，房颤病程持续1个月以上，其中男58例，女52例，年龄60~88岁。所有患者均具备以下条件之一：①现在的心电图诊断为房颤；②曾患“房颤”，且有二级以上医院原始病史记录；③有以前诊断为房颤的心电图或动态心电图（Holter）记录。高血压、冠心病、心肌病、肺心病、风心病的诊断参照“十二五”普通高等教育本科国家级教材《内科学（第8版）》相关诊断标准，以二级以上医院病史为准。老年性

心脏病是指机体在老化过程中心肌不明原因的退行性疾病，不是已认知的疾病所造成的心功能失代偿。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查

自行设计调查问卷，内容包括患者姓名、年龄、既往病史、心电图或Holter报告、门诊用药或住院记录、监测凝血酶原时间及凝血酶原国际标准化比率（international normalized ratio, INR）知晓率等。由经过培训的社区全科医生进行现场调查，患者自行填写问卷，当场收回。答卷困难者，由调查人员采用问答形式填写。发放问卷100张，回收问卷100张，回收率为100%。

1.2.2 评分方法

采用目前临床应用最广泛的CHADS2评分方案，根据患者基线特征对患者进行出血性脑卒中危险分层[2]，评分越高表示发生缺血性脑卒中的风险越大。根据《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》[1]，若无禁忌证，CHADS2评分≥2分的房颤患者应长期口服抗凝药物；1分者可应用华法林或阿司匹林（75～100 mg/d）治疗；0分者一般无需抗凝治疗。其CHADS2的计分方法见表1。

表1 CHADS2评分方案

1.3 统计方法

采用Excel 2007建立数据库并进行统计分析。

2 结果

2.1 房颤病因

100例房颤患者中，冠心病42例，占42%，高血压性心脏病33例，占33%，心肌病7例，占7%，肺心病4例，占4%，风湿性瓣膜病2例，占2%，老年心脏病4例，占4%，未确定病因8例，占8%。

2.2 抗凝治疗情况

100列房颤患者中，CHADS2评分≥2分者90例，仅33例进行口服抗凝药物治疗，且平均抗凝时间仅为6个月；CHADS2评分1分者9例，3例进行口服抗凝药物治疗6个月；CHADS2评分0分者1例。

2.3 抗凝药物选择和凝血功能监测

在36例抗凝治疗的房颤患者中，单用华法林6例，单用阿司匹林30例；曾在三级医院检测凝血活酶时间2例。100例患者对INR知晓率为0%。

3 讨论

3.1 房颤病因分析

房颤是社区常见病和多发病，Lloyd-Jones等[3]的研究表明，50~59岁人群中房颤发生率为0.5%，60岁以后显著增加，平均每10年发病率增加1倍。我国房颤患病率约为0.61%，估计目前约有1 000万房颤患者[1]。

根据《我国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查》数据[4]，房颤患者中老年人占58.1%；房颤病因中，高血压病占40.3%，冠心病占34.8%，心力衰竭占33.1%，风湿性瓣膜病占23.9%。本文调查显示，高血压和冠心病导致的房颤比例最高，风湿性瓣膜病导致的房颤比例较低。积极干预高血压、冠心病等慢性病有助于降低房颤的发生，预防并发症。

3.2 抗凝治疗比例低的原因分析

房颤患者的远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，且随着年龄增加上升[5]。越来越多的研究证实，对于脑卒中风险增高的房颤患者，合理应用抗凝药有助于显著降低缺血性脑卒中的发生率。然而，国内房颤患者抗凝治疗的实际情况与指南差距较大，不仅门诊应用抗凝治疗的比例很低，住院患者也很少接受规范的抗凝治疗。本次调查显示，北站社区90%的房颤患者CHADS2评分≥2分，但抗凝治疗的比例仅为33%。导致这一现状的原因是多方面的：①患者对房颤的危害性不了解；②社区医生对持续性房颤抗凝治疗认识不足；③社区医生没有治疗经验，对抗凝治疗增加出血风险心存担忧；④社区卫生服务中心不具备检测INR的实验室条件。实际上，只要按照指南正确掌握适应证，并严格监测凝血功能，房颤患者的抗凝治疗获益远远超过相关并发症的风险。因此，社区医生有必要加强循证医学学习，不断更新知识，才能更好地服务患者。

3.3 社区抗凝药物的选择

《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》[1]指出，中、高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低缺血性脑卒中的风险，其疗效显著优于阿司匹林和阿司匹林联合氯吡格雷。新型口服抗凝药物具有用法简便、药代动力学特性稳定、不需要常规监测凝血指标、较少受食物和其他药物影响等优点，但价格比华法林高。社区医生应根据不同患者情况，合理选择抗凝药物。在常规监测INR的情况下，建议首选价格低廉，疗效确定的华法林，以增加房颤患者治疗的依从性。

3.4 抗凝治疗监测在社区尚未开展

抗凝治疗可增加患者出血性并发症的风险，因此在治疗前以及治疗过程中应监测患者凝血酶原时间，根据监测结果调整治疗方案。常用的抗凝治疗出血风险评估方法有INR、抗凝治疗时出血风险的HAS-BLED评分等。本次调查显示，房颤患者对抗凝治疗过程中出血风险监测的知晓率几乎为零。由于房颤患者INR检测主要在医院的中心实验室完成，一定程度上影响了房颤社区抗凝治疗的开展，降低了患者抗凝治疗的依从性[6]。最近，我国开始引进INR即时检测技术，只需1滴指血，可即时报告检测结果，为INR的社区管理及患者家庭监测提供便利。建议社区引入该项适宜技术，提高社区房颤的管理水平。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会, 中国老年学学会心脑血管病专业委员会, 中国生物医学工程学心律分会, 等. 心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2012, 51(11): 916-921.

[2] 刘骅, 刘启明. CHADS2评分与CHA2DS2-VASC评分孰优孰劣[J]. 中外医疗, 2014, 33(6): 196-198.

[3] Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation:The Framingham Heart Study[J]. Circulation, 2004, 110(9): 1042-1046.

[4] 中华医学会心血管病分会. 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查[J]. 中华心血管病杂志, 2003, 31(12): 913-916.

[5] 周自强, 胡大一, 陈捷, 等. 中国心房颤动现状的流行病学研究[J]. 中华内科杂志, 2004, 43(7): 491-494.

[6] 叶任高, 陆再英, 谢毅, 等. 内科学[M]. 6版. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 190-192.

收稿日期：（2014-01-06）

通讯作者：*刘明艺。E-mail:liumingyi666666@126. com

文章编号：1006-1533（2015）06-0028-03

文献标识码：A

中图分类号：R541.7+5