急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准的科学声明（第七部分）美国心脏协会/美国卒中协会致医疗卫生专业人员的声明

译者及校译者：沈东超，王子璇，肖伏龙，张玮艺，张潇潇，张宁，王春雪

（接上期）

13 心源性因素

13.1 近期急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病史 AMI同时合并急性缺血性卒中是2项NINDS阿替普酶试验的排除标准，这些试验均未入组“临床表现符合进行MI的患者”。然而，FDA标识并未将近期（此次前3个月内）MI视为禁忌证或对其加以警示，2013年AHA/ASA指南也近将其视为相对禁忌证。

静脉应用阿替普酶同时治疗急性脑梗死和冠状动脉闭塞是不可行的，因为这两种血管床所需要的剂量不同。治疗MI使用的阿替普酶剂量要大于治疗急性缺血性卒中使用的剂量。例如：一例70 kg的患者，治疗MI的剂量为100 mg，而治疗急性缺血性卒中的剂量则为63 mg。若应用阿替普酶治疗急性缺血性卒中剂量＞0.9 mg/kg，则可能会增加脑出血转化的风险。与此相反，应用较低的治疗卒中的剂量治疗急性冠状动脉闭塞其效果未知，且在任何情况下，初级血管成形术和支架置入均优于静脉阿替普酶治疗，是MI的一线治疗方案。不同类型的组织型纤溶酶原激活剂，如替奈普酶和瑞替普酶，其说明书中均未标注可用于治疗急性缺血性卒中。

然而，给予急性缺血性卒中患者治疗卒中剂量的阿替普酶，如果有指征则继续进行经皮冠状动脉腔内血管成形术和支架术治疗急性冠脉事件是一个可行的选择。静脉应用阿替普酶进行预治疗不会减弱经皮冠状动脉腔内血管成形术和支架术的获益。

对近期完全型MI的患者应主要关注能引起溶解后栓子的隐匿性心室血栓，MI后心包炎可能因为溶栓转化成心包出血，而且坏死的心肌壁上的纤维蛋白凝块溶解导致心脏破裂。对近期发生完全型MI的患者进行静脉阿替普酶治疗的一些重要问题包括，这些患者可能会在左心室血栓溶栓时发生栓塞，溶栓可导致MI后心包炎转化为心包出血，坏死心肌壁上的纤维蛋白凝块溶解导致心脏破裂。MI后左心室血栓形成的发生率在近现代明显下降。左心室血栓形成的原因包括血运停滞引起的梗死心肌部分功能失调，心内膜组织炎症提供了血栓形成的表面，以及血液高凝状态。左心室血栓通常在急性MI后几天内形成，且常发生于大面积的前壁ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevation MI，STEMI)，不常发生于下壁的SETMI，极少发生于非SETMI的情况。在使用经皮冠脉腔内血管成形术和支架术的现代，大量的研究报道STEMI后左心室血栓形成的发生率为2%～8%。损伤心肌的前壁位置及大小最能预知血栓的形成。

相似的，MI后心包炎的发生率在经皮冠脉腔内血管成形术和支架术的时代有所下降，尽管基于定义和确认方法的发生率评价有着很大的差异。听诊发现摩擦音是心肌炎特异的、非侵袭性的标志，但是很可能低估发病率，然而基于出现位置性胸痛做出诊断更为敏感但是可能高估发病率。已报道的STEMI后心肌炎的发病率是7%～25%。MI后心肌炎更易发生在透壁性MI、涉及前壁的MI和射血分数减少的MI患者。

目前有关静脉应用阿替普酶治疗有近期MI病史的急性缺血性卒中患者的发表文献十分有限。仅有1篇文章报道了此类患者治疗后未出现并发症。尽管有3篇文章报道了5例急性缺血性卒中患者静脉应用阿替普酶后出现了心包出血，其中仅有1例患者有治疗前存在近期MI病史的临床证据。

13.2 急性MI或有近期MI病史（此前3个月内）推荐 ①同时发生急性缺血性卒中和急性MI的患者，使用治疗脑缺血剂量的静脉阿替普酶治疗后在有指征的情况下再行经皮穿刺冠状动脉成形术及支架术是合理的（Ⅱa级推荐；C级证据）。②对于近3个月内有MI病史的缺血性卒中患者，如果其近期的MI为非SETMI（Ⅱa级推荐；C级证据），或为累及右心或者后壁的SETMI（Ⅱa级推荐；C级证据），使用静脉注射阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的；若其近期的MI为累及左前壁的SETMI，使用静脉注射阿替普酶治疗缺血性卒中可能是合理的（Ⅱb级推荐；C级证据）。

13.3 心包炎 “临床表现提示为MI后心包炎”是2项NINDS试验的排除条件，且急性心包炎被目前的FDA说明列为慎用。但目前的2013年AHA/ASA指南未将心包炎列为排除标准。

心包炎是心包囊纤维弹性组织的炎症。急性心包炎可见于0.1%的住院患者和5%的因非急性MI胸痛就诊的急诊患者。一项基于人群的研究发现，急性心肌炎的发病率为每年27.7/10万人。在西方国家，大部分心包炎患者见于免疫功能不足者，多为病毒感染或为特发性，其他患者则由代谢性疾病（例如肾衰竭）、自身免疫性疾病、肿瘤源性和心血管疾病引起（包括急性MI和主动脉夹层）。局部心肌炎是初次MI后发生胸痛的常见原因。急性心包炎的诊断需要满足以下4条中的2条标准：尖锐肋膜炎性质的特征性胸痛，坐起时及前倾时缓解；心包摩擦音；提示性心电图改变，ST段弓背向下型抬高；新出现的或者恶化的心包渗出。

心肌心包炎的病理检查通常可见局部心肌出血，且慢性炎性会引起止血功能异常。近期透壁性MI引起的心肌炎与其他病因引起的心肌炎有很大不同。心肌壁损伤可增加心包出血的风险，有潜在致命可能。因此心包炎被视为静脉阿替普酶治疗的一项相对禁忌证。然而，临床数据表明心包出血的发生风险较低。在有关急性心源性疾病的文献中，尽管有一些病例报道描述了患者进行静脉溶栓后发生了心包出血，但也有一些其他的病例报道和小型的病例系列研究描述治疗后无并发症发生。我们没有发现任何对已知存在心包炎患者进行静脉阿替普酶治疗的报道。以下卒中溶栓建议仅针对存在由非MI导致的心包炎患者。有关对合并急性MI或近期有MI病史患者的卒中溶栓建议请参考上文章节。

13.4 心包炎推荐 ①对于合并可导致严重致残的严重急性缺血性卒中和急性心包炎的患者，采用静脉阿替普酶治疗可能是合理的（Ⅱb级推荐；C级证据）；推荐在此情况下请心脏科专家给予紧急会诊。②对于合并可导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中和急性心包炎的患者，采用静脉阿替普酶治疗的净获益是不确定的（Ⅱb级推荐；C级证据）。

13.5 左侧心脏血栓 FDA说明书将存在“有较高可能性发生左心血栓的疾病，如伴有心房颤动的二尖瓣狭窄”列为慎用。原始的2项NINDS试验和2013年AHA/ASA指南中均未将存在左心血栓列为排除标准。左心血栓的存在不是原始2项NINDS试验的排除标准，也不是2013年AHA/ASA指南的排除标准。

溶栓治疗可以导致心肌内已存在的血栓发生破碎、移动和栓塞。在接受纤溶治疗的急性心肌缺血患者中，因左心血栓分解导致血栓栓塞者占到1.5%。有关此类患者进行急性缺血性卒中治疗的数据非常少。在一项包含5例心脏血栓（2例心房性，3例心室性）患者的病例系列研究中，这些患者因急性卒中接受系统性阿替普酶治疗后，未发生脑栓塞或系统性栓塞。但在其他病例报道中有脑栓塞、栓塞性MI和下肢栓塞的报道。在一项连续纳入228例接受阿替普酶治疗的研究中，6例（2.6%）患者发生了脑缺血事件早期复发，其中5例合并有心房颤动，6例患者中的4例，其缺血事件复发发生于静脉注射阿替普酶时或不久之后，而另外2例发生于3 d后。

13.6 左心血栓推荐 ①对于存在可导致严重致残的严重急性缺血性卒中且已知左心房或左心室存在血栓的患者，采用静脉阿替普酶治疗可能是合理的（Ⅱb级推荐；C级证据）。②对于存在可导致轻度致残的中度急性缺血性卒中且已知左心房或左心室存在血栓的患者，采用静脉阿替普酶治疗的净获益是不确定的（Ⅱb级推荐；C级证据）。

13.7 感染性心内膜炎 目前的FDA标识将“亚急性细菌性心内膜炎”列为慎用。原始的2项NINDS试验和2013年AHA/ASA指南中均未将心内膜炎列为排除标准。脑栓塞卒中是感染性心内膜炎的常见并发症。组织病理学检查显示，疣状赘生物的组成不仅包括微生物和炎性细胞，还包括血小板和纤维蛋白，提示纤溶治疗可通过再通被脓毒栓子阻塞的脑血管改善再灌注。然而，组织病理学研究也提示脓毒性栓子引起的脑梗死特别容易发生出血转化，因为脓毒性动脉炎会侵袭容纳血管的动脉管壁，伴或不伴真菌性动脉瘤的形成。有5篇文献共报道了8例伴有感染性心内膜炎而单独使用了静脉阿替普酶治疗的缺血性卒中患者，其中7例出现了影像学上的出血转化。其中接受血管成像随访的3例患者中，2例得到了再通。

13.8 心内膜炎推荐 ①不推荐对症状符合心内膜炎的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶治疗，因其会增加颅内出血的风险（Ⅲ级推荐；C级证据）。