心力衰竭患者经外周静脉泵入高浓度氯化钾的观察与护理

俞永美 裘文娟

心力衰竭患者经外周静脉泵入高浓度氯化钾的观察与护理

俞永美 裘文娟

心力衰竭合并低钾血症患者极易因低钾诱发恶性心律失常，导致低心排出量综合征而危及生命。此类患者也因补液量的限制而与传统静脉滴注补钾的治疗方式产生矛盾。在严密监护下，无论是深静脉途径还是外周静脉途径，静脉微泵高浓度补钾是安全和有效的［1］。2014年6月至2015年3月作者对56例心力衰竭合并低钾血症患者应用微量泵控制经外周静脉高浓度补钾，取得较好疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者56例，男41例，女15例；年龄28～85岁。均符合Ⅱ～Ⅲ度心力衰竭临床诊断标准；血钾水平2.3～3.2mmol/L。基础疾病：扩张型心肌病30例、心瓣膜病8例、冠心病12例、肥厚性心肌病4例、肺心病2例。56例患者均意识清醒，痛觉、语言表达正常。

1.2 治疗方法 采用美国BD公司生产的22G×25mmY型密闭式静脉留置针建立前臂静脉通路，根据患者血钾值，用0.9%氯化钠注射液20ml（或30ml）加10%氯化钾注射液30ml（或20ml）配成高浓度钾溶液，用微量泵控制以3～10ml速度泵入，随时监测血钾浓度，同时针对原发病治疗。

2 护理

2.1 密切病情观察 首先严密心电监护，微泵补钾必须在心电监护下进行，监测患者的心率、心律、血压和呼吸情况。尤其是心电变化，观察ST 段、QT间期、T波改变、QRS波群形态的变化及有无U波出现等，及时复查心电图和血清钾浓度测定。钾离子在体内均匀分布需1h左右，因此微量泵钾后在＜2h应复查血钾［2］，监测血钾浓度。同时注意尿量观察，记录24h出入量。遵照见尿补钾的原则，必须保持尿量＞30ml/h。重点观察每小时尿量情况，注意保持尿量在1～2ml/（kg·h），并根据尿量随时调整补钾量与速度，以及在补钾过程中监测肾功能。

2.2 疼痛护理 静脉输注氯化钾溶液在输注过程中穿刺部位疼痛的问题普遍存在，高浓度输注疼痛剧烈。氯化钾的致痛机制主要为钾离子本身是一种致痛因子，进入组织后作用于神经末梢感受器，使其去极化引起疼痛［3］。钾离子也可直接刺激血管壁，并通过血管壁的交感神经末梢而引起刺激痛和放射痛［4］。静脉补钾局部疼痛还受较多因素影响，如滴注部位、血管直径、补钾浓度、输液速度及穿刺者技术熟练程度、疼痛耐受性的个体差异等。为减少钾离子对静脉的刺激作用，尽量选择粗大的前臂外周静脉。补钾前做好心理护理，使患者对补钾引起的疼痛有充分的认识和心理准备。在泵入氯化钾过程中，用40～50℃的热毛巾外敷于注射局部，鼓励患者听音乐、看轻松幽默的电视节目或谈一些感兴趣的话题等分散患者注意力，增强对疼痛的耐受力。本组56例中18例主诉疼痛，按数字评分法，其中17例疼痛评分在2～5分，未予特殊处理，1例疼痛评分8分，予减慢输注速度后疼痛评分降至5分。

2.3 静脉炎与组织坏死的预防 氯化钾能促进血小板聚集，释放前列素E1、E2，使静脉壁通透性增加，静脉中膜层出现白细胞浸润的炎症改变，同时释放组织胺，使静脉收缩、变硬，引起化学性静脉炎，严重时导致组织坏死，甚至导致功能障碍［5］。本组患者在静脉留置针穿刺成功后，使用康惠尔透明贴覆盖于穿刺点及其前端处（沿静脉走向）。康惠尔透明贴能够显著减少细胞内粘附分子和血管内皮生长因子表达，抑制其引起的血管通透性增加，炎性细胞浸润和血小板粘附，从而减轻对血管内皮的损伤，减轻炎症反应［6］。输注氯化钾时留置针均采用专针专用，留置时间＜48h。并加强巡视，1次/30min，观察有无红肿、疼痛。本组56例患者均未发生静脉炎。

2.4 集束化管理 安全有效地完成泵推补钾的操作与观察，必须做好每一细小环节的质量控制。首先建立微泵静脉推注氯化钾管理制度，作为科室核心制度之一，纳入每年核心制度考核内容，每位护士须通过考核。其次建立微泵静脉推注补钾核查表，核查内容包括微量泵钾前、微量泵钾中和微量泵钾后的各关键点环节操作。如确认微泵性能良好、2名护士配置液体并使用后双签名、注射器上作高危药物标识、心电监护使用、巡视情况记录、静脉回血时正确处理、是否单一通道注射、穿刺点情况评估、留置针周围皮肤情况评估、注射结束时延长管内残余液处理等。每项进行打勾核查，及时将跟踪核查结果反馈给操作者。认真实施集束化干预策略是高浓度微泵补钾的安全保障。

3 结果

本组56例患者，经微泵持续补钾24～48h后患者低血钾症得到改善，血钾水平逐渐恢复至3.5～5.0mmol/L，在微泵持续补钾期间无高血钾症、心律失常及静脉炎等并发症发生。

4 讨论

4.1 心力衰竭合并低钾血症患者微量泵钾的临床意义 低钾血症患者在血钾未纠正时，可产生严重室性心律失常，引起心搏骤停。而按传统方法补钾，常需2～5d方能使血钾升至安全范围［7］，且伴随着大量液体的输入，对心力衰竭合并低钾血症患者的治疗不利。而微泵持续补钾由于控制补液总量，同时微泵给药均匀、定量，持续且便于掌握用药速度及量，可使心力衰竭患者血钾浓度缓慢而持续地上升，并稳定在正常水平，从而避免高或低钾血症的发生，有利于维持患者电解质平衡。

4.2 经外周静脉高浓度补钾的安全性 静脉推注补钾的危险性是其可引起局部区域短时间高钾血症，可出现严重的心脏毒性而致心脏停搏，发生猝死，其原因是静脉推注速度过快所致。外周静脉补入高浓度的钾随血液循环回到心脏时，浓度已被血流稀释，不会造成瞬时通过心脏的血钾浓度过高。只要补钾速度控制在＜1.5g/ h是安全的［8］。使用微量泵给心力衰竭患者补钾，在遵循补钾原则下：静脉补钾速度应在20～40mmol/h，浓度以含钾20～40mmol/L或氯化钾1.5～3.0g，即在无静脉滴注钾离子情况下，微泵注射10%氯化钾的速度应在15～30ml/h，而临床中按10%氯化钾20ml（或30 ml）加入0.9%氯化钠注射液30 ml（或20ml）中，以3～10ml/h速度微量泵泵入，均在安全范围内［9］。

4.3 外周静脉留置较之中心静脉置管的优点 心血管内科患者神志均清醒，浅静脉置管简单易行，患者易于接受，一般临床护士均能独立完成操作。虽然高浓度补钾原则上采用中心静脉补钾，但中心静脉置管技术要求高，穿刺及护理难度大，同时又增加患者的感染风险和经济负担，患者对其接受度较低。作者采用外周静脉穿刺时，选择粗直、弹性好的前臂静脉进行穿刺，在较快纠正低钾血症的同时，降低患者的医疗费用和经济负担。

微量泵高浓度经外周静脉补钾能够较快提高患者的血钾水平，及时纠正低钾血症，特别适用于补液量受限制的心力衰竭患者补钾的治疗，其操作简单可行、安全有效。但对于单一通道外周静脉泵入钾溶液与其他液体同步配合输注对机体的影响仍有待于临床工作中的进一步研究和探讨。

1 黄明海，秦克，刘夏.经中心静脉导管高浓度补钾安全性和疗效分析.中华急诊医学杂志，2013，22（4）：418～420.

2 郑娟，李晓红，朱学云，等.高浓度氯化钾微泵注射在老年重度低钾血症的应用.实用老年医学，2010，24（2）：141～143.

3 陈雪芳.10例应用微量泵外周静脉高浓度补钾的临床观察与护理.全科护理，2009，7（4）上旬版：895～896.

4 张美萍.心力衰竭患者应用微泵补钾的临床观察及护理.吉林医学，2012，33（2）：406～407.

5 王春红.循证护理在深静脉微量泵补钾中的应用.护理实践与研究，2012，9（16）下半月版：32～32.

6 张铭.关于缓解静脉补钾疼痛方法的进展.临床护理杂志，2009，8（2）：58～60.

7 朱大年.生理学.北京：人民卫生出版社，2008：240～246.

8 蔡吉，赵慧华，张育红等.微量泵输注高浓度氯化钾临床应用的护理进展.护理学杂志，2012，27（22）：93～96.

9 党春桃.康惠尔透明贴预防静脉留置针并发症的临床研究.护理研究，2010，24（10）中旬版：2690～2691.

·医院管理·

310014 浙江省人民医院 心内科