中西医快速康复外科技术在结直肠癌围手术期的应用研究

叶启乐　陈智耶　刘长宝　朱仁武　张益明　夏贝贝

中西医快速康复外科技术在结直肠癌围手术期的应用研究

叶启乐陈智耶刘长宝★朱仁武张益明夏贝贝

目的 探讨中西医结合快速康复外科（FTS）技术在结直肠癌围手术期中的应用价值。方法 回顾性分析2012年3月至2014年3月选择接受结直肠癌根治手术治疗的105例患者的临床资料。结果 中西医FTS组的术后首次肛门排气时间较西医快速康复外科（FTS）组及传统方案组快（P＜0.01）。中西医FTS组的失眠、饥饿感、口渴感均较传统方案组轻（P＜0.01），但和西医FTS组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；中西医FTS组的疼痛、恶心呕吐及腹胀症状均较西医FTS组及传统方案组轻（P＜0.05，P＜0.01）。3组间术后30d内再手术率和并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第5天，中西医FTS组的血清白蛋白较西医FTS组及传统方案组高（P＜0.01）。中西医FTS组满意度较传统方案组高（P＜0.01），但与西医FTS组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 中西医FTS技术可以有效促进结直肠癌患者术后康复，缓解患者术后症状以及增强营养支持，而且具有良好的安全性，获得患者更高的满意度。

快速康复外科 结直肠癌 围手术期

快速康复外科（fast-track surgery，FTS）理念是指通过一系列优化的围手术期措施，以减少或减轻手术应激，使患者快速康复及早期出院［1-2］。FTS正越来越多地应用于临床手术，其中在结直肠癌手术中的应用是较为成功的典范。临床实践证明较多中医药方法可以促进手术后康复［3］。本研究将中西医FTS技术应用于临床常见的结直肠癌围手术期中，取得了满意的疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2012年3月至2014年3月共纳入105例患者，其中直肠癌75例，结肠癌30例。利用随机数字表进行随机化分组，分为传统方案组、西医FTS方案组和中西医FTS方案组，每组各35例。三组患者的人口学特点、体质指数、基础疾病、手术方法及肿瘤临床病理特征等指标的基线水平具有可比性。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：（1）术前经病理检查证实为结直肠癌，且未发现远处转移征象。（2）无明显的手术禁忌症，拟限期行结直肠癌根治性手术。（3）肿瘤分期限TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期结直肠癌患者。（4）年龄30～80岁。（5）美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级。（6）体质指数（BMI）16～30kg/m2。（7）有正常的认知能力，并知情同意。排除标准：（1）有代谢性或免疫性疾病。（2）原发性糖尿病或糖耐量异常。（3）术前存在肠梗阻。（4）严重营养不良。（5）对术后早期出院有禁忌或正在接受可能延长住院时间的治疗（如抗凝治疗）。（6）术前曾接受过放化疗等抗肿瘤治疗。（7）根据术前术中情况，须行腹会阴联合直肠癌根治术，或不能行根治性手术。（8）在实际过程中不能按照FTS方案接受治疗。（9）对中医治疗产生明显不良反应。

1.3方法 传统方案组：（1）术前准备：①一般交流，不专门教育。②术前3d开始半流质饮食，服用甲硝唑、庆大霉素片剂。术前1d流质饮食，口服33%硫酸镁150ml+5%GNS1500ml，适当静脉补充营养。术晨清洁灌肠。③禁食12h，禁水8h。④手术当日晨常规留置胃鼻管。（2）术中管理：①传统全身麻醉。②麻醉后常规留置导尿管。③自然温度下手术操作。④手术缝合时用丝线，需拆。⑤常规放置腹腔引流管。（3）术后康复：①使用阿片类止痛药。②术后第1天鼓励床上活动。③常规进行中心静脉营养支持。肛门排气后，拔胃管，开始流质饮食，后逐渐转为半流质、普通饮食。④常规待肛门排气后拔除胃管。⑤常规待肛门排便后拔除引流管。⑥术后第3～6天拔除尿管。⑦一般使用抗生素至术后第3～5天。西医FTS方案组：（1）术前准备：①详细介绍疾病的起因、发展和预后。告知病情以及可能采取的手术方式等。告知康复各阶段可能需要的时间、注意事项及促进康复的方法。介绍手术室环境。告知出院标准。②术前不口服抗生素。术前1d流质饮食，术前下午饮服聚乙二醇电解质散剂2000ml。不行机械性灌肠。③术前晚口服肠内营养液500ml+10%葡萄糖500ml，禁食6h，禁饮2h，术前2h口服10%葡萄糖500ml。④不常规放置鼻胃管。⑤不放置鼻肠管。（2）术中管理：①使用短半衰期麻醉药全身麻醉+胸段硬膜外麻醉。②麻醉后常规留置导尿管。③控制患者体温36.2℃～36.6℃。手术室环境温度≥25℃。45℃输液加温器预热输液。腹腔冲洗液温度≥40℃。必要时使用加热毯。④在不影响患者血流动力学稳定的前提下控制术中补液量。⑤在不影响显露的情况下尽量采用小切口，减少不必要的操作。切口用可吸收缝线皮内缝合。切口内注射布比卡因。⑥结肠手术不常规放置腹腔引流管。直肠手术仅在吻合口旁放置1根引流管。⑦若有胃管，常规术毕拔除。（3）术后康复：①术后24～48h内持续硬膜外镇痛。可联合使用非甾体类镇痛药物。避免使用阿片类药物。②术后6～8h鼓励患者适当床上活动。术后第1天要求患者下床活动，之后在护士指导下逐渐增加活动量。③麻醉清醒后开始口香糖假饲。术后第1天口服乳果糖以刺激肠功能恢复。对进食后腹胀或恶心者行甲氧氯普胺针治疗，同时口服胃肠动力药物。④术后6～8h经口少量饮温水、温葡萄糖水、肠内营养制剂，根据患者耐受情况逐日增加肠内营养剂摄入量，后逐渐改为流质、半流质、普通饮食。在肠内营养剂摄入量＜1L/d前通过周围静脉营养补充肠内营养的不足部分。⑤注意限制补液，保持血液动力学稳定，维持尿量1000～1500ml即可，避免液体过载，开始每天2000ml左右，随着肠内营养的逐渐增加，静脉补液逐渐减少。⑥若有鼻胃管，术后第1天即拔除。⑦若有引流管，亦早期拔除。⑧结肠术后第1～2天拔导尿管。直肠术后第3～5天拔导尿管。⑨抗生素使用至术后2d。中西医FTS方案组：（1）术前准备：西医处理同西医FTS方案组。中医处理：①耳穴主穴取神门、皮质下、交感及心等，根据患者证候作适当加减，每次每穴按压5min。术前3d开始，2次/d（午睡和夜睡前各1次），单侧取穴，双耳交替。②中药足浴：白花蛇舌草60g、半枝莲30g、当归15g、酸枣仁15g、川芎9g、芍药9g、白术9g、大黄3g、升麻6g、黄芪6g、甘草6g，根据患者证候及舌苔脉象作适当加减。术前3d开始，夜睡前1次/d，20～30min/次。③选择按摩心、肺、脾、肾上腺、甲状腺、失眠点等足底重点反射区，根据患者病情作适当加减，一般取6～8个反射区。以每反射区3～5min为宜，先左足，后右足。术前3d开始，夜睡前1次/d。（2）术中管理：同西医FTS方案组。（3）术后康复：西医处理同西医FTS方案组。中医处理：①耳穴主穴取神门、皮质下、交感、心、贲门、胃及小肠等，根据患者证候作适当加减，一般取5～6个穴位。术后6～8h开始，2～3次/d（午睡和夜睡前各1次），单侧取穴，双耳交替。②中药足浴（白花蛇舌草60g、半枝莲30g、当归15g、酸枣仁15g、川芎9g、芍药9g、白术9g、大黄3g、升麻6g、黄芪6g、甘草6g），根据患者证候作适当加减。术后第1天开始，夜睡前1次/d。③选择按摩心、肺、脾、肾上腺、甲状腺、失眠点、胃及小肠等足底重点反射区，根据患者病情作适当加减，一般取6～8个反射区。术后第1天开始，夜睡前1次/d。④根据患者证候，由本研究组中医师辨证论治，开出健脾通腑汤中药方（大黄5g、厚朴10g、枳壳10g、莱菔子20g、柴胡10g、芍药10g、香附6g、茯苓10g、白术10g、木香6g、陈皮6g、苏叶6g、甘草3g，根据患者证候作适当加减），由本院煎药房制成100ml/剂的药液。术后6～8h开始少量（5ml/ h）口服，术后第1天开始1剂/d（以患者耐受为度），至肛门排气。出院标准：三组患者实行同样的出院标准：（1）生命体征正常。（2）口服止痛药能止痛。（3）能经口进食，无需静脉补液。（4）术后≥1次排便。（5）无任何引流管和减压导管。（6）可自由活动。（7）无手术并发症表现。（8）患者愿意并希望回家。出院后随访：对三组患者实行同样的至术后30d的随访计划。

1.4评价方法 （1）肛门排气：记录术后首次肛门排气时间（h）。（2）症状指标：①疼痛：采用Prince-Henry评分法［4］，分5级，即静息时剧烈痛（难以忍受）、静息时轻微疼痛（可忍受）、深呼吸时疼痛、咳嗽时疼痛、咳嗽时无疼痛，计0～4分。②睡眠：记录夜间睡眠时间（h）。③饥饿感：分3个等级，即很饥饿、一般饥饿、无饥饿感，计0～2分。④口渴感：分3级，即很口渴、一般口渴、无口渴，计0～2分。⑤恶心呕吐：分成5级，即呕吐＞3次/d、呕吐2～3次/ d、呕吐1次/d、恶心无呕吐、无恶心呕吐，计0～4分。⑥腹胀：分3级，即很腹胀、一般腹胀、无腹胀，计0～2分。术后1～5d每天评价以上指标，取平均值。（3）营养指标：术前、术后第5天空腹状态下，清晨抽取静脉血测白蛋白（ALB）。（4）安全指标：统计术后30d内再手术率（%），记录术后30d内并发症发生情况（例数）。（5）患者满意度：按Likert 5级评分在出院时和出院后第30天评价患者的满意程度，即非常不满意、不满意、一般、满意及非常满意，计1～5分。

1.5统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1肛门排气 中西医FTS方案组的术后肛门首次排气时间较西医FTS方案组及传统方案组快，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.2症状 中西医FTS方案组的睡眠、饥饿感、口渴感较传统方案组轻，差异有统计学意义（P＜0.01），但与西医FTS方案组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；中西医FTS方案组的疼痛、恶心呕吐及腹胀症状较西医FTS方案组及传统方案组轻，差异均有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05）。

2.3营养指标 术前三组的ALB水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后第5天，中西医FTS方案组的ALB较西医FTS方案组及传统方案组高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.4安全指标 三组在术后30d内均无再手术病例。传统方案组发生并发症共7例（20.6%），其中切口并发症1例，吻合口瘘1例，术后肠梗阻2例，感染3例；西医FTS组发生并发症6例（18.2%），其中切口并发症1例，吻合口瘘1例，术后肠梗阻1例，感染3例；中西医FTS组发生并发症7例（21.2%），其中切口并发症2例，吻合口出血1例，吻合口瘘1例，术后肠梗阻1例，感染2例。三组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5患者满意度 传统方案组非常不满意2例、不满意9例、一般7例，满意11例、非常满意5例；西医FTS组非常不满意0例、不满意5例、一般6例，满意9例、非常满意13例；中西医FTS组非常不满意0例、不满意3例、一般6例，满意11例、非常满意13例。中西医FTS组满意度较传统方案组高，差异有统计学意义（P=0.006）；中西医FTS组和西医FTS组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

本研究中的西医FTS方案组、中西医FTS方案组的并发症发生率和传统组比较均无统计学差异，这可能与样本量不足有关［5-11］。

本研究中，中西医FTS组在FTS技术运用的基础上，应用了耳穴埋豆，较传统组、西医FTS组在术后疼痛、恶心呕吐、腹胀等方面有了更进一步的减轻。一方面在一定程度上限制了各类止痛药的用量，另一方面耳穴镇痛生理干扰少，有助于胃肠功能的恢复，所以发生恶心呕吐、腹胀等情况更少了。另外，选择心、肺、脾、肾上腺、甲状腺、失眠点、胃及小肠作为按摩的重点反射区，能起到促进全身气血运行，提高患者的免疫和内分泌功能，提高患者的睡眠质量以及促进肛门排气排便和改善胃纳等作用。同时选配适当的中草药煎煮成中药热水液，通过中药热水液对双足浸泡、浴洗，使双足经络得到疏通，使足部反射区得到良性刺激以及中草药物离子通过足部皮肤表层、穴位、反射区的吸收所引起的机体整体药理效应和对病灶局部的药理效应，从而使机体各组织器官、部位的气血运行通畅，功能相应增强，预防和治疗全身疾病。健脾和通腑的方剂在腹部手术的围手术期服用可起到营养支持和促进胃肠道功能恢复的作用［3］。

总之，中西医FTS技术在结直肠癌围手术期的应用具有良好的安全性，可以有效促进患者术后康复、缓解患者症状以及增强营养支持，从而获得患者更高的满意度，因此值得临床进一步研究和推广。

［1］黎介寿.对Fast-track Surgery（快通道外科）内涵的认识.中华医学杂志，2007，87（8）：515.

［2］Kehlet H，Wilmore DW.Fast-track surgery.Br J Surg，2005，92（1）：3-4.

［3］裘华森，顾锡冬，张勤，等.构建中西医结合胃肠道快速康复外科体系.医学研究杂志，2011，40（9）：9-11.

［4］谢少华，黄爱微，余儒，等.快速康复外科用于开腹胆道探查患者围术期的护理.护理与康复，2010，9（4）：331.

［5］何志国.快速康复外科应用进展.中国现代医药杂志，2009，11（7）：136-138.

［6］姜洪池，孙备，王刚.快速康复外科的新理念值得重视.中华外科杂志，2007，45（9）：577-579.

［7］江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义.中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133.

［8］刘洪，王春毅，钱江等.结直肠肿瘤择期手术后应用鼻胃管胃肠减压有效性与安全性的meta分析.第二军医大学学报，2012，33（3）：292-297.

［9］张伟，罗斌，庞明辉，等.结直肠吻合术后腹腔引流的前瞻性研究.中华消化外科杂志，2011，10（6）：427-429.

［10］操海洲，王文江，李少伟，等.结直肠癌手术不预防性腹腔引流可行性和安全性评价.中国医药科学，2012，2（5）：23-24.

［11］Stubbs BM，Badcock KJ，Hyams C，et al.A prospective study of early removal of the urethral catheter after colorectal surgery in patients having epidural analgesia as part of the Enhanced Recovery After Surgery programme.Colorectal Dis， 2013，15（6）：733-736.

Objective To study the effect of integrated traditional Chinese and western medicine fast-track surgery（FTS）in the perioperative period of colorectal cancer. Methods The clinical data of 105 patients who received radical operation of colorectal cancer from March 2012 to March 2014 were analyzed retrospectively. Results The fi rst fl atus after operation of the integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group was earlier than that of the traditional group and the western medicine FTS group（P＜0.01）. The insomnia，starvation，thirsty of the Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group were lighter than those of the traditional group（P＜0.01）. There was no difference between the western medicine FTS group and the Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group in the insomnia，starvation，thirsty（P＞0.05）. The pain，nausea，vomitting and abdominal distension of the Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group were lighter than those of the traditional group and the western medicine FTS group（P＜0.05 or 0.01）. There was no difference between the three groups in the reoperation rate and complications（P＞0.05）. The level of ALB of the Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group were higher than that of the traditional group and the western medicine FTS group on the fi fth day after operation（P＜0.01）. The degree of satisfaction of the Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group was higher than that of the traditional group and the western medicine FTS group（P＜0.01）. Conclusion The Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS in the perioperative period of colorectal cancer was safe，could promote recovery，reduce symptoms，and improve nutritional support，and is more highly appreciated.

Fast-Track Surgery Colorectal Cancer Perioperative Period

浙江省中医药科技计划项目（2014ZB114），温州市科技局项目（Y20140186）

325000 浙江中医药大学附属温州中西医结合医院普外科

（叶启乐 陈智耶 朱仁武 张益明 夏贝贝）

325027温州医科大学附属第二医院肛肠科（刘长宝）