动脉栓塞治疗咯血复发原因及并发症分析

黄文诺 徐兴祥 吴晶涛 吕朋华



动脉栓塞治疗咯血复发原因及并发症分析

黄文诺1徐兴祥2吴晶涛1吕朋华1

动脉栓塞； 咯血； 复发； 并发症

支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization, BAE)已成为临床治疗咯血的重要手段，但术后咯血复发和严重并发症的出现，严重影响动脉栓塞的临床疗效。

咯血是一种临床常见的急症，可由多种原因造成，包括呼吸道疾病、肺部疾病和血管疾病等，大部分以咯血就诊的患者是由良性病因引起。大咯血(24小时咯血量300～600 ml)一旦发生，会威胁到患者生命，死亡率很高(>50%)[1]。传统方法对保守治疗无效的反复咯血和大咯血患者，多半采取肺切除术，虽可挽救部分患者生命，但生活质量明显下降，且很多大咯血患者并非外科手术适应人群[2]。随着医疗技术的飞速发展，胸腔镜肺叶切除、纤支镜局部电凝、BAE都已成为治疗咯血的重要手段。BAE术自1973年被Remy等[3]首次报道以来，已成为临床上运用最为普遍的治疗咯血手段之一。综合文献显示，随着该技术的广泛运用，栓塞后短期(<30天)复发率、脊髓动脉损伤致截瘫等并发症 ，严重影响BAE疗效和远期效果[4-6]。本文旨在探讨BAE治疗咯血的复发原因及并发症发生相关因素，通过结合病因、术前CTA进行BAE个体化治疗来降低复发率，减少并发症，以期提高咯血介入栓塞的综合疗效，现综述如下。

一、咯血病理机制

肺有两套动脉供血系统，即肺动脉和支气管动脉，前者占肺供血总量的99%，负责气体交换。支气管动脉占肺供血总量的1%，承担向支气管、肺动脉、肺静脉、肺泡、肺实质等供应营养。当肺动脉的循环受到影响(如缺氧导致的肺动脉小分支收缩、血栓、血管炎等)时，支气管动脉即出现增生、扩张以替代受损伤的肺动脉血管。慢性炎症可刺激支气管动脉增粗，与肺动脉分支流通增加，促进血管生长因子形成，进而促进新生血管和侧支形成，这些新生的血管和侧支血管壁较薄、脆性大，在体循环压力的作用下易发生破裂出血，导致咯血。

二、BAE治疗现状

BAE现已成为临床治疗急性大咯血或反复咯血的一线诊疗方法，文献显示，由于责任血管漏栓、栓塞血管吸收再通、栓塞材料选择及原发病进展等诸多因素影响，栓塞后一月内、一年内咯血复发率分别达到6%～18%、15%～31%[7-8]。部分责任动脉与脊髓动脉存在共干及交通支，脊髓损伤发生率达1.4%～6.5%[9]。

三、咯血复发因素

咯血复发的主要原因为术中漏栓支气管动脉或其他来源的出血责任动脉，或栓塞后血管再通、侧支循环形成和原发病进展等，一般与下列因素有关：

1. 咯血存在多支血管或非支气管动脉供血，治疗时未能完全栓塞责任血管： 咯血来源于体循环动脉者占95%～99%，其中来自支气管动脉者占90%以上，异位支气管动脉(ectopic bronchial arteries)或变异支气管动脉(anomalous bronchial arteries) 占16.7%～30%。非支气管系体循环动脉(nonbronchial systemic arteries, NBSA ) 特别见于有胸膜粘连、原发病灶贴近胸(膜)壁、既往有胸部手术史者。少数(3%～5%)情况下，肺动脉可作为咯血的来源，如肺动静脉瘘、结核性空洞及肺化脓症造成肺毁损和肺动脉瘤形成等。雷红卫等[10]认为对顽固性咯血，漏栓责任血管是栓塞后复发出血的重要因素。金书强等[11]认为NBSA可以参与大咯血的供血，漏栓NBSA是大咯血治疗失败和复发咯血的原因之一。因此，在支气管动脉栓塞后，需结合原发病史和其他辅助检查结果，全面、仔细查找所有出血动脉，如一侧肺内散在肺上叶区病变，应考虑胸廓内动脉供血；下肺叶较大病变要考虑同侧膈动脉参与供血；肺外周区病变，胸膜周围明显增厚粘连，应考虑肋间动脉供血。叶江卫等[12]报道了当基础病变累及肺下叶后基底段时，尽管无纵隔胸膜受累，肺韧带动脉也可成为咯血的重要出血来源。江森等及任医民等[13-14]报道了食道固有动脉(PEA)可参与咯血的供血，当肺内病灶累及下叶基底段时，有必要行选择性PEA造影。因此即使在成功栓塞确切病变支气管动脉后，还应考虑到肺外体循环动脉参与病灶供血的可能性，术中宜甄别排除，防止漏栓引起短期复发出血。而术前CTA作为栓塞前常规检查，可以准确显示支气管动脉起源及存在的变异，缩短术中寻找支气管动脉起源的时间[15-16]。Yoon等[17]认为螺旋CTA可以显示引起咯血100%的支气管动脉和62%的非支气管动脉。徐秋贞等[18]认为64层CT血管成像对咯血相关支气管动脉及非支气管动脉的血管起源、分支、数目与DSA血管造影基本一致。在临床上，初次大咯血或咯血反复发作患者，术前CTA显得尤为重要，CTA可以了解病灶与临近组织关系及周围淋巴结情况，有助于术者对栓塞方法、导管类别和栓塞材料的合适选取，制定个体化治疗方案，对预防早期复发出血、并发症的预判具有重要作用。

2. 栓塞材料选用适不当，血管栓塞剂被吸收或栓塞后血管再通： 目前应用于咯血的栓塞材料有多种，如明胶海绵、弹簧圈、生物微球、PVA 颗粒、胶类等。Sismanlar 等[19]认为栓塞材料的合适选择是提高BAE成功率的重要保证。最常用的栓塞材料为明胶海绵条或颗粒，以姑息治疗或即刻止血为目的，其价格低廉，缺点是短期内(通常为两周)易被人体吸收，导致血管再通。明胶海绵不宜单独用于栓塞动脉瘤、支气管动-静脉瘘及较大的支气管动脉-肺动脉分流等。单独使用弹簧圈施行BAE，易造成责任动脉近端主干栓塞，使周围侧支血管较快重新建立，咯血复发时难以再次实施栓塞治疗。应根据病因分类，个体化的选择栓塞材料，而近年来发展的多重栓塞技术被认为能有效降低咯血短期复发率[20-21]。

生物微球是从天然植物褐藻中提取的多糖钠盐，在介入领域应用广泛，具有良好的生物相容性，丙烯酸明胶微粒(ris-acryl gelatin microspheres)是新近发展的微型颗粒栓塞材料，其亲水涂层和均一颗粒，能够避免堵塞血管，适用于微导管栓塞治疗[22]。曾晓华等[23]认为，全面观察了解并彻底栓塞咯血供血动脉支，以不可吸收栓塞微粒完全填塞病变血管床可避免咯血复发。

PVA 颗粒是临床广泛使用的栓塞材料，通常根据血管直径选用 350～500 μm 颗粒稀释、缓慢注入，栓塞责任动脉及远端分支。PVA颗粒栓塞可降低远期复发率，但栓塞血管会通过侧支循环的建立实现再通。

胶类材料包括氰基丙烯酸异丁基酯(isobutyl-2-cyanoacrylate, IBCA)、硅酮橡胶、生物蛋白胶、中药白及胶等，目前以α-氰基丙烯酸正丁酯(N-butyl-2-cyanoacrylate, NBCA)应用较多，张宏文等[24]认为，采用胶质材料治疗难治性大咯血是一种安全、有效、复发率低的方法。作为永久性栓塞剂，胶类材料之前主要用于中枢神经系统及肢体血管畸形的栓塞治疗。近年来也用于治疗咯血，但要求术者有丰富的使用胶类材料的经验，术中应避免误栓正常血管，避免导管粘堵及不能撤除导管等并发症出现。Baltacioglu等[25]认为,胶栓塞与微技术是一种安全、有效治疗危及生命咯血的方法，有非常高的成功率且并发症发生率低。

真丝丝线作为永久性栓塞材料，和明胶海绵联合使用已取得良好的临床治疗效果，优点是可以降低栓塞部位侧支循环形成，但单独使用可能出现栓塞不彻底[26-27]。无水酒精在栓塞过程中易产生返流，引起组织坏死，造成脊髓缺血性不可逆损伤，因而用于支气管动脉栓塞应慎用[28]。

3. 原发病的病理变化影响BAE治疗效果： 肺部原发疾病进展会引起周围肺组织破坏，新生侧支血管循环形成，造成咯血复发。因此，在实施BAE同时，积极治疗原发病，能有效降低复发率。Ramírez等[29]认为，活动性结核、炎症类引起的咯血，同时进行动脉栓塞和对症治疗，有较好效果；而在肺曲菌病和肺恶性肿瘤则效果欠佳。目前国内外尚无根据原发病病因及病理变化进展，来选取合适栓塞材料进行个体化动脉栓塞的报道。

四、咯血动脉栓塞术后并发症

1. 栓塞后一般反应: 包括发热、胸痛、肋间痛、胸骨后疼痛、呼吸困难、吞咽不适等症状，发生率24%～91%[30]，与栓塞剂固化产生的聚合热刺激局部组织，或栓塞后组织缺血坏死吸收反应有关。多数并发症一般较轻，一周内可以缓解。支气管动脉除了是胸主动脉、肺动脉、气管-支气管的滋养血管外，同时参与脊髓、纵隔胸膜、食管、膈肌等供血，BAE有可能累及这些血管。

2. 其他脏器组织误栓: 由于栓塞剂反流所致，可发生是肢端小动脉或肠系膜动脉分支栓塞，多为一过性症状，绝大多数与操作者技术不熟练有关。

3. 其他血管异位栓塞: 当术中造影显示支气管动脉-肺动脉瘘时，栓塞时应谨慎操作，应避免出现肺动脉栓塞或梗死，可以用适当的栓塞剂封堵瘘口。当支气管动脉-肺静脉系统存在瘘时，栓塞剂经导管进入后可产生体循环动脉小分支异位栓塞，以颅内动脉系统分支和心脏营养动脉(冠状动脉)栓塞的后果最为严重。

4. 穿刺点附近股动脉部分血栓形成： 通常患者入院后进行抗凝药和/或止血药治疗，血管较易形成血栓。因此，在穿刺成功后用肝素-生理盐水注入动脉鞘内并间断给予，或术前从静脉留置针给予30 mg肝素，可有效减少该并发症的发生。

5. 气管黏膜坏死: 轻微坏死可逐渐恢复，如果小支气管肺动脉吻合支被栓塞，会发生支气管缺血，导致支气管黏膜坏死。Menchini等[31]报道1例明胶海绵行BAE后支气管镜检查证实右主支气管黏膜有一局部坏死灶，几周后自行修复。广泛而严重的坏死则可导致支气管坍塌，病人窒息死亡。因此，在介入治疗中，应积极预防，凡是直径<325 μm的颗粒物质或液体成分，用于栓塞血管时应慎重，可先行较大颗粒物质栓塞[32]。

6. 脊髓损伤: 为BAE术后严重并发症，症状轻重不一。近年由于非离子型对比剂普及应用及栓塞技术的改进，BAE后脊髓损伤的并发症发生率已明显下降[33]。多为栓塞的支气管动脉与脊髓动脉共干，高浓度对比剂或栓塞剂进入脊髓动脉使其痉挛、阻塞所引起，主要表现为截瘫伴感觉障碍、尿储留、偏瘫等，可为一过性或永久性。当造影发现脊髓动脉(尤其是所谓Adamkiewicz或发卡动脉)与拟栓塞的动脉共干时，应避开此血管的起源做超选择性栓塞[34]。目前经验性治疗措施：①术中使用尖端较细的导管，防止嵌顿血管引起痉挛或缺血；②术中如怀疑导管进入右侧第五肋间动脉应立即退出；③提倡低浓度、低渗透性造影剂，尽可能减少术中使用总量。Kardjiev等[35]根据5例脊髓损害都发生在造影剂直接或间接注入右第五肋间动脉后这一事实认为，右第五肋间动脉多伴有脊髓根动脉的分支。目前国外文献依然提倡使用超选择进行栓塞，和使用直径>350 μm的微粒，来减少脊髓动脉的误栓[29]。

7. 其他并发症: 支气管动脉栓塞术后可致极少数患者发生食管-气管瘘、肋间皮肤坏死、支气管坏死等，主要与栓塞剂的选择及误栓有关。一般提倡选用栓塞剂颗粒及栓塞剂直径≥350 μm。在中老年患者，有时胸主动脉内膜壁上粥样硬化斑块较多，当术中导管沿血管壁反复操作，需注意在局部血管壁有形成夹层动脉瘤的可能。

五、个体化治疗趋势

不同疾病或相同疾病的不同阶段，所致病变部位肺组织结构改变程度都会有所不同，不应一成不变机械地使用栓塞材料。目前国内外尚无根据病因个体化治疗咯血的报道，应根据病因及病理变化进展来制定个体化的栓塞治疗方案。对于可控类病因如炎症等，建议使用明胶海绵颗粒等中期栓塞剂，在控制咯血的同时积极治疗原发病，最大限度保留病变肺组织通气功能，有效避免脊髓损伤等严重并发症的发生。对于不可控类病因如肺癌、空洞型肺结核等肺组织结构改变类疾病，则主张使用明胶海绵颗粒+PVA和/或弹簧圈等永久性栓塞剂，实行逐级多重栓塞，这样能减少因栓塞不彻底、栓塞后侧支血管再通、周围毛细血管组织代偿增生等原因引起的咯血复发，以达到最佳临床治疗效果。

六、小结

支气管动脉栓塞治疗咯血复发原因与患者发生咯血的病理机制、术者对病情的评估、责任血管的确定、栓塞材料的选择等因素密切相关，受多重因素的影响。漏栓与栓塞材料选择应用不当是支气管动脉栓塞治疗咯血复发的主要原因。而对于咯血产生的病理机制及基础病因，目前国内外尚无根据病因进行个体化治疗方案的报道。除注重引起咯血复发主要原因外，应更多地关注可控与不可控病因类咯血的个体化治疗，在围手术期加强基础病及相关支持治疗，通过术前CTA三维重建显示咯血责任血管和部分脊髓动脉，术中快速、准确定位出血血管，才能提高栓塞成功率。应依据患者病因分类个体化选择栓塞剂，才能降低复发率，减少并发症，将咯血的中远期复发率控制在更为理想的状态。动脉栓塞个体化治疗咯血可能会成为该领域未来的研究方向。而动脉栓塞后并发症的发生与误栓、异位栓塞、栓塞材料的选择密切相关，除患者自身体质差异外，主要与手术者的操作、专业判断能力、以及对可能出现的并发症预警与处置能力相关。因此术前应对咯血患者病情详细评估，认真分析病因，术中。应充分结合各项辅助检查结果进行综合判断，同时重视导管技术使用，术后加强监护和追踪，可对降低动脉栓塞后咯血复发率、减少并发症发生起到积极的改善作用。

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(本文编辑：王亚南)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.024

江苏省临床医学科技专项(BL2012054)

225001 扬州，扬州大学临床医学院 医学影像科1、 呼吸科2

徐兴祥，Email: xuxx63@sina.com

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2016-01-29)