体外膜肺氧合治疗1例ARDS患儿的护理

石玉沄 周红琴 袁建平

体外膜肺氧合治疗1例ARDS患儿的护理

石玉沄 周红琴 袁建平

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是感染、休克、创伤等疾病诱导下发生的急性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的临床综合征，病死率高达40%～60%[1]。严重的ARDS经传统机械通气和其他治疗不能取得良好效果时，应尽早采用先进的体外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，改善氧合，避免组织缺氧，减少肺损伤。ECMO不仅赢得了肺组织恢复时间，也为进一步治疗原发病提供了可能[2]。ECMO又称体外生命支持系统，是指将患者的静脉血引流至体外，经人工肺（氧合器）氧合和释放二氧化碳后再回输至患者动脉或静脉以达到纠正低氧血症和高碳酸血症的目的。2016年2月本科收治的1例重症ARDS患儿治疗中应用ECMO，经精心救治后好转出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患儿，男，21个月。因“发热咳嗽1周，气促3d，加重1d”拟“急性重症肺炎伴ARDS、纵隔气肿、皮下气肿、肝功能异常，脓毒症”于2016年2月13日收入本院PICU。入科时患儿神志清，反应差，呼吸浅促，口唇发绀，可及三凹征，心律齐，腹胀，软，肝肋下2.5cm，质软，脾未及，肢端冷，毛细血管再灌注时间3s。辅助检查：2月12日胸部CT（外院）显示大叶性肺炎，肺实变。入科后完善相关检查，心肺监护，面罩吸氧（2月13日-2月15日），舒普深、希舒美抗感染，达菲抗病毒，甲强龙抗炎，沐舒坦化痰，硫酸镁解痉，贝科能护肝，丙种球蛋白2g/kg支持，禁食补液，吸痰雾化等对症处理；但患儿咳嗽多，气促，呼吸费力，血氧饱和度（SpO2）85%～ 90%。2月15日改无创持续正压通气（CPAP）通气，2月17日因病情加重，氧合下降，出现气胸和皮下气肿予以气管插管+呼吸机辅助通气（先采用常频SIMV模式，后改高频HFO模式），SpO2由69%上升至100%，心率176次/min。2月12日X线胸片显示肺炎伴少量气胸、双肺弥漫性渗出，颈部、纵隔及双侧胸壁气肿加重。在90%FiO2下SpO285%左右。2月22日行颈静脉及颈动脉穿刺置管，行V-A模式ECMO，接ECMO后患儿生命体征有明显改善，呼吸机参数下调，在FiO250%，潮气量（tidal volume，TV）5ml/kg，呼气末正压通气（PEEP）7cm H2O条件下，SpO2保持在95%～100%，心率130次/min，血压130/60mmHg，动态监测活化凝血时间（ACT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）调整肝素用量，ACT控制在180～200s，给予深度镇静降低氧耗。3月11日患儿肺部啰音逐渐减轻，体温基本正常，考虑病情有所改善予撤离ECMO治疗。3月16日撤离呼吸机，改无创辅助通气或面罩辅助呼吸，期间患儿反复发热，根据临床特征调整相应抗生素控制感染。4月21日患儿间歇鼻导管或大气呼吸。5月10日病情稳定出院。

2 护理

2.1 ECMO管道的护理及监测 ECMO管道连接的完整性是保证ECMO顺利进行的重要前提。ECMO使用中应确保管路连接紧密：保持电源接头及各管路接头连接紧密，保持管路通畅，严防管路扭曲、打折及牵拉，可用血管钳将管路固定在床单上，翻身时严防管路脱出，给予患者适当的药物镇静，必要时肢体约束，防止因躁动引起的意外脱管。检查转流速的转速和流量是否稳定，每小时记录离心泵头转速及血流速，观察泵前压力及泵后压力，防止负压过大造成溶血。由于ECMO管路中需持续肝素泵注抗凝，因此既要避免出血，又要防止血栓的形成。要求护理人员监测管路有无血栓形成及检查穿刺伤口有无渗血、肿胀，右下肢是否肿胀，肢体末梢血供如足背动脉搏动、皮温、颜色等。每天定时监测ACT、凝血谱、APTT及血常规情况，及时调整肝素用量。

2.2 呼吸系统护理

2.2.1 呼吸系统的检测与护理 ECMO建立当天根据患儿情况可小幅度翻身，24h后ECMO运行稳定后每2h翻身，可适当拍背，按需吸痰，吸痰时严格无菌操作；加强呼吸道湿化，定时雾化吸入，合理使用化痰药，及时清除呼吸道的分泌物；定期复查胸片，了解肺部情况、观察气管插管和导管位置等。在进行ECMO过程中，要监测氧合器前后压力，如果压力过高，检查氧合器是否有血凝块，必要时更换氧合器。

2.2.2 呼吸机参数的调整与护理 由于在治疗中ECMO承担了气体交换任务，使患儿的肺处于休息状态，为避免气压伤和高浓度氧对肺部的损伤，应当采用保护性肺通气策略，即呼吸机设置在正常范围的最小参数，但要保护肺泡处于膨胀状态，使肺脏得到充足的休息[3]，合理正确地调整呼吸机参数，设置FiO2为40%～60%，TV 8ml/kg，PEEP 6～10cm H2O，呼吸频率20次/min。同时加强口腔和气道的护理，做好气道湿化，维持湿化罐的温度在38～40℃，利于痰液引流；每日2次监测气囊压力；抬高床头30°～45°，加强肺部物理治疗，防止呼吸机相关性肺炎发生。

2.3 循环系统的护理

2.3.1 血流动力学监测 ECMO转流过程中，既要满足机体主要脏器和组织血氧供应，又要使心肺器官得到充分休息[4]。持续进行动脉血压（ABP）的监测，每小时检查ABP置管患儿的血运，每班及动脉置管抽血后及时校零，以确保ABP的准确性。定时监测中心静脉压（CVP）。有研究认为ARDS患儿机械通气时CVP维持在8～10cm H2O时，大多数患儿的容量负荷可使循环与氧合都达到最佳水平[5]。定时检查患儿心脏超声，以监测心功能的变化。本例患儿ECMO治疗期间曾血压升高，遵医嘱予静脉及口服降压药。

2.3.2 出入量的平衡 充足的尿量反应肾脏的良好灌注，而肾的灌注情况反映了ECMO治疗期间全身的灌注情况。在ECMO治疗期间应准确记录每小时尿量及24h出入量。本例患儿在急性肺水肿期，相应限制入水量，控制输液，合理补液，适当使用利尿剂，促进水肿消退。

2.4 基础护理 持续使用多功能心电监护监测呼吸、心率、心律、血压。每2h翻身，使用防压疮气垫床，骶尾、足跟、肩胛、肘关节等骨突及受压处皮肤用溃疡贴保护皮肤以预防压疮。

2.5 并发症的预防与护理

2.5.1 出血 出血是最常见的并发症，最严重是颅内出血。故在治疗期间应加强巡视，注意观察患儿神志、瞳孔及肢体反应状况，严密观察有无出血倾向，观察伤口、穿刺部位、引流液、大小便和全身皮肤黏膜等。减少不必要的穿刺，延长注射部位的按压时间，通过有创动脉穿刺留置管口选取血标本，常规监测ACT、每4h检测1次，要求ACT控制在180～200s，根据所测值调节肝素用量。发现有出血情况时，及时报告医生，根据医嘱及时补充血制品或止血药物，必要时可暂停肝素使用。本例患儿ECMO治疗过程中出现血尿予碱化尿液，胃肠减压引流出咖啡色样物质予凝血酶冻干粉、洛赛克加强抑酸等对症处理后好转。

2.5.2 血栓栓塞 ECMO期间由于血细胞破坏及管道对血管壁的刺激，易形成血栓。每班评估患儿的意识﹑瞳孔﹑肌张力，及时发现脑血栓；每小时评估四肢末端的色泽、温度、感觉及末梢循环，观察肢体有无肿胀、苍白、僵硬，及时发现四肢血栓；每小时观察ECMO管道及膜肺的色泽有无变深，如颜色较黑，防止凝血而引起血栓。定期行床边B超检查。本例患儿ECMO治疗18d，膜肺的色泽深红但未发生栓塞。

2.5.3 感染 本例患儿已采用二联抗生素，易造成多重感染。而ECMO为有创治疗，且治疗时间长，易发生感染。因此医护人员必须做好各种防治措施，加强病室的消毒隔离；操作前后洗手，更换手套，严格按照医院感染管理要求进行无菌操作，减少侵入性操作；及时更换各种敷贴、三通开关、肝素帽、压力传感系统；在插管、更换敷料、介入性操作、拔除管道等操作时需严格无菌操作,并密切观察伤口有无红肿热痛等感染征象,及时更换被污染的敷料,发现任何感染征象,立即进行细菌培养,找出致病菌,并予相应的抗感染治疗,同时监测体温、血常规及其他炎症指标的变化。根据患儿病情积极给予营养支持。

3 健康教育及健康教育

出院后根据天气变化及时添加衣物，预防感冒；适当运动及合理饮食，增强抵抗力；尽量避免去人多的公共场所，以免发生二次感染；若有不适，随时门诊随访。

4 小结

当ARDS患者在机械通气治疗无效的情况下，ECMO作为一种改良的人工心肺机，通过体外膜肺氧合器的作用，进行O2和CO2的气体交换，为争取肺病变治愈及功能恢复赢得了机会。作为治疗抢救患者的重要高新手段，需要ICU护理人员不断加强学习新知识，掌握新技术所需要关注的护理要点，能够从呼吸、循环、血凝、神经系统等多方面细致观察[6]，预防感染与其他并发症的发生，保证患者治疗的有效性。

[1] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations．Joint commission international accreditation standardsfor hospital [M].4th ed．Oakbrook Terrace:Department ofPublications ofJoint Commission Resources,2010:10.

[2] Hamid I A,Hariharan A S,Shankar N R．The advent of ECMO and pumpless extracorporeallung assist in ARDS[J].J Emerg Trauma Shock,2011,4(2):244-250.

[3] 苏洁,薛卫斌,金艳．体外膜肺氧合技术救治心肺衰竭病人监护要点[J].第四军医大学学报,2004,25(20):1842．

[4] 苏洁.3例心肺衰竭病人应用体外膜肺氧合技术的监护[J].中华护理杂志,2007,40(4):277－279．

[5] 许碧芳,李娜,林秀霞．体外膜肺氧合联合连续肾脏替代疗法在重症患者中的应用与护理[J],中华现代护理杂志,2013,19(6):689-700．

（本文编辑：陈丽）

《浙江医学》“病例讨论”栏目征稿

根据广大读者的建议，本刊开辟了“病例讨论”栏目，论文结构分为“病例摘要”和“讨论”两部分，以期通过对疑难、复杂或罕见病例的介绍和讨论，交流临床工作经验，帮助广大临床医师掌握科学的临床思维方式，提高各专科和多学科的综合分析判断能力，进而提高医疗水平。现特向广大临床医师征集相关病例，具体要求如下。

1病例选择（1）疑难病例，特别是涉及多学科、多领域的疑难病例；（2）诊断明确，但病情危重和（或）治疗棘手的病例；（3）临床较罕见的病例。以上病例均需最终获得明确诊断或成功治疗，且临床资料齐全，并能提供实验室、影像学和（或）病理确诊依据。

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3投稿注意事项 投稿时请务必在稿件末页留下第一作者手机号码和电子邮箱地址，同时附上单位证明（证明该病例所有资料属实，无一稿两投，无涉及保密等情况）。

本刊编辑部

2016-06-19）

310052 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院PICU

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