心血管疾病介入治疗展望

郑淑瑛，杨红霞

· 综述 ·

心血管疾病介入治疗展望

郑淑瑛1，杨红霞1

近年来，随着基础医学、高新技术、介入器材和循证医学的广泛开展，国内外心血管疾病诊疗技术发生了重大变革，心血管疾病介入治疗取得了快速发展。目前，心脏介入治疗技术已成为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）、心律失常、先天性心脏病、瓣膜性心脏病和某些心肌病的常用疗法。

1 冠心病介入技术的进展

自1977年美国医生Gruentzig进行了世界上第1例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）以来，以PTCA为基础的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术迅速发展。PCI的指征不断拓宽，已适用于部分复杂冠状动脉病变，如无保护左主干病变（ULMCA）、完全闭塞性病变、分叉病变、多支病变等。而斑块旋切术、切割球囊、药物洗脱球囊、血栓抽吸装置、血管内放射治疗、血管内超声显像、血流储备分数（FFR）等技术的应用，又为高危患者及复杂病变的介入治疗提供了基础，使PCI的近、远期疗效和安全性同步增加。FIM、RAVEL、SIRIUS、RESEARCH、e-CYPHER等研究均证明了药物洗脱支架（DES）在CHD介入治疗中的安全性和近、远期疗效。同金属裸支架（BMS）相比，DES在预防再狭窄及改善介入治疗远期疗效方面有明显的优势。随后进行的RIRIUS试验、TAXUS系列试验、Cypher系列试验均显示DES能改善再狭窄和降低晚期管腔丢失。虽然BASKETLATE试验对于DES的迟发支架内血栓、非心源性死亡提出了质疑[1]。但荟萃分析表明DES术后支架血栓发生率并不高，仅为0.5%～2.0%，过早停用双联抗血小板药物、非适应证使用DES等因素可能是导致迟发支架内血栓的重要原因[2]。美国ACC/AHA等五大协会共同颁布了关于DES术后避免过早停用双联抗血小板治疗的指南，DES术后双联抗血小板治疗至少1年已成为常规治疗。DES具有良好的安全性，已成为复杂病变的PCI治疗研究的热点。

1.1 ULMCA的PCI治疗 在DES出现前，左主干病变被认为是介入治疗的禁忌证。但随着操作技巧、器械的进步，特别是DES的应用，逐渐拓宽了ULMCA的介入适应证，RESEARCH和TSEARCH等多项注册研究提示，在左主干病变的治疗中DES可降低再狭窄率，优于传统BMS。多项临床试验表明支架置入治疗ULMCA的近中期疗效可与冠状动脉旁路移植术（CABG）相媲美[3]，从而使CABG是左主干病变唯一标准治疗的观念受到了前所未有的挑战。2008年韩国学者研究表明，PCI组病死率与CABG组相似，联合终点事件（死亡、Q波心肌梗死及中风）发生率两组无差异[4]。靶血管再次血管重建（TVR）率PCI组高于CABG组（12.6% vs. 2.6%，P＜0.001）。再次表明支架置入治疗左主干病变具有良好的有效性及安全性，但TVR高依然是其缺憾。2009年《新英格兰医学杂志》公布的心脏外科与介入治疗狭窄冠状动脉（SYNTAX）研究显示，PCI术后患者临床终点（病死率、心肌梗死和脑卒中）发生率与CABG相当（7.7% vs. 7.6%），TVR较高（13.5% vs. 5.9%），但卒中发生率较低（0.6% vs. 2.2%），仅在高危复杂病变（SYNTAX 积分＞33分）患者中，CABG的疗效优于PCI[5]。

2011年美国心脏病学会（ACC）年会上发布的CABG与西罗莫司洗脱支架（SES）治疗左主干病变比较（PRECOMBAT）研究纳入了600例ULMCA患者，随机分为SES组和CABG组，1年和2年随访结果显示，两组主要不良心血管事件（MACE）发生无显著差异[6]。因此，DES可作为除CABG外的另一个安全有效的选择，特别是在左主干开口和体部病变患者。但对于左主干分叉病变的治疗仍不理想，所以左主干病变应个体化治疗。考虑到PCI器械和技术的快速发展，DES在治疗ULMCA方面会获得更多证据，具有更好应用前景。

1.2 多支病变的PCI治疗 2008年Daemen等[7]对多支病变PCI与CABG的对照研究（ARTS，ERACI-Ⅱ，MASS-Ⅱ及SoS）进行荟萃分析，观察多支冠状动脉病变患者术后5年的相对安全性和疗效。发现PCI和CABG在治疗多支病变的远期安全性上“平分秋色”，两组患者术后5年MACE发生率相近。但PCI组需再次介入治疗的患者比例显著高于CABG组（29.0% vs. 7.9%，P＜0.01）。SYNTAX试验（90%以上为多支病变）也发现支架与CABG的30 d与12个月病死率相当。而与CABG相比，SES的卒中发生率更低（0.6% vs. 2.2%，P=0.003）。但PCI的TVR依然高于CABG（5.9% vs. 13.7%，P＜0.0001）。同时SYNTAX试验发现，病变风险积分与PCI结果关系密切，而CABG的结果则不受积分影响。采用SYNTAX积分行分层分析显示，在积分较低（0～22）的3支病变患者，PCI与CABG的12个月MACE发生率相当；而在积分中度（23～32）与较高（≥33）的患者，PCI的12个月MACE发生率均显著高于CABG（中度：18.6% vs. 10.0%，P=0.02；较高：21.5% vs. 8.8%，P=0.002）。通过SYNTAX积分区分PCI低、高危患者，分别行PCI或CABG治疗或杂交治疗[HCR，即对前降支（LAD）行微创小切口CABG、其余血管行PCI]，通过内外科协作，为患者提供最佳治疗方法是发展方向。

1.3 分叉病变的PCI治疗 2009年的TCT大会上公布了BBCONE试验结果，该试验纳入500例分叉病变患者，随机分为简单策略组和复杂策略组，简单策略组在主支血管行DES植入术并对吻扩张、T形支架技术和必要时分支支架植入术（n=250）；而复杂策略组用culotte或crush技术覆盖全部病变（n=250），两组基线特征无明显差别。随访9个月，简单策略组死亡、心肌梗死（MI）等初级复合终点明显优于复杂策略组（8.0% vs. 15.2%；P=0.009）。复杂策略组MACE发生率明显高于简单策略组（7.6% vs. 2.0%，P=0.003）。在分叉病变处理中，应遵循越简单越好的策略，必要时T形支架置入术是双支架置入的首选术式。

1.4 急性心肌梗死的PCI治疗 X-TRACT、REMEDIA等研究提示血栓抽吸能明显降低无复流及远端微栓塞发生率，改善靶血管血流状况，但对MACE发生率、病死率等无明显改善[8]。而TAPAS研究表明在急性心肌梗死直接PCI中，血栓抽吸能改善临床预后[9]，提示支架置入前血栓抽吸可能是处理血栓病变的一种有发展前景的治疗策略。荟萃分析13个试验7352例急性心肌梗死患者发现，DES降低了TVR，但未增加死亡、心肌梗死或支架内血栓形成风险[10]。因此，DES比BMS更安全有效。

1.5 生物可吸收支架的应用 ABSORB试验观察了生物可吸收依维莫司洗脱支架的效果[11]，结果显示在2～3年内支架被完全吸收，同时4年内无支架内血栓的发生，MACE发生率为3.4%[12]。2011年1月10日，这种名为Absorb的BVS支架通过了CE，该支架系统是用多聚乳酸制成的，用以区别传统的“stent”，而被称为“Bioresorbable Scaffold”。该支架在2年左右随着冠状动脉病变的愈合而降解，从而避免传统支架引发的一些长期不良事件。

1.6 FFR指导PCI FAME研究结果显示，根据FFR指导PCI组的复合终点事件发生率显著低于血管造影术指导PCI组（13.2% vs. 18.3%，P=0.02）；从而提出“功能性完全血运重建”的全新概念，当FFR≤0.80时冠状动脉狭窄可造成心肌缺血，因而应用FFR指导PCI术是合理的。2012年ESC报道的DeFACTO研究示非侵入性的评估FFR的CT（FFRct），可比冠状动脉CT更精确地评估哪些病变需要侵入性检查方式，有效识别病变的血流动力学意义，从而对治疗有一定的指导价值。

2 心电生理学进展

2.1 射频消融术（RFCA） 随着心腔内超声和三维计算机标测系统（Carto 3和Ensite3000）等新的心内膜标测技术应用，可做到直观进行激动时间和顺序标测，为准确寻找靶点、提高RFCA治疗复杂快速型心律失常成功率提供强有力的帮助。磁导航技术问世后，心内标测和矢量计算及计算机几何重建技术可以轻而易举地重建三维心腔解剖结构，不但加深了对心律失常病理生理的认识，而且使治疗手段有了更大突破。2011年美国心律学会（HRS）上发表的3-TESLA实时MRI指导下电解剖标测和消融的可行性研究结论显示，电解剖标测和电生理研究可在3-TESLA实时MRI的高磁环境中进行，将在复杂心律失常的治疗中发挥重要作用。另一项多中心研究介绍，绝大多数阵发性房颤患者可达到急性期的肺静脉（PV）电隔离。但PV电隔离的持久性还不满意，且PV电隔离的再连接与房颤复发有关。最近，用可视化指导的激光球囊消融导管（BAC）进行的急性期PV电隔离已获成功。将BAC置入并在PV口将球囊打开，在内镜指引下的激光能量用于环肺静脉消融，结果显示阵发性房颤患者应用可视化指导的激光球囊消融，可获得较高的持续性PV电隔离率。

2.2 左心耳封堵介入技术 左心耳是房颤患者血栓形成的重要部位，60%的风心病伴房颤患者的血栓来源于左心耳，而非瓣膜性房颤患者中90%的血栓来源于左心耳，因此关闭左心耳可能达到预防血栓事件的目的。经皮左心耳封堵技术是近年来发展起来的一种创伤小、操作相对简单的治疗方法。封堵左心耳的装置有多种，目前研究及临床应用较多的是Watchman封堵器和Amplatzer Cardiac Plug封堵器。PROTECT-AF研究是目前已完成的最大规模的随机、多中心、非劣效性研究，比较了左心耳封堵与华法林预防非瓣膜性房颤患者卒中的有效性和安全性，研究随访3.8年，结果显示全因病死率、心血管病死率及出血性卒中病死率方面左心耳封堵组均低于服用华法林组[13]。荟萃分析表明，与华法林相比，左心耳封堵可改善出血性卒中、心血管/原因不明死亡及非手术操作性出血的发生率[14,15]。但左心耳封堵在临床中的应用仍然很少，操作技术尚未全面普及，一些临床问题也存在争议。目前仍需更多大规模研究进一步规范化治疗，证实其安全性和有效性。

2.3 起搏器技术 随着对心脏起搏认识的逐渐深入，右心室心尖部起搏已被证实可促进心力衰竭和心房颤动的发生及发展。为追求与生理更吻合的起搏部位，先后进行了His束起搏、右室流出道间隔部起搏等研究，初步证明间隔部起搏安全可行，但其进一步疗效尚待研究证实。永久性起搏防治心房颤动是心房颤动治疗研究的一个热点。通过不同部位的起搏，缩短P波时限，减少心房不应期离散度，可达到治疗目的。研究表明房间隔起搏可减少有症状房性心动过速的发作频率，预防心房颤动的发生。Leclercq[16]研究发现右房双部位起搏安全有效且耐受性好，可预防心房颤动的发生。但其长期疗效有待更多的研究观察。与应用双腔起搏器者相比，对于病态窦房结综合征患者，新型带室性心律失常管理（MVP）功能的起搏器可将心室不同步起搏及持续性心房颤动发生的绝对风险降低4.8%，相对风险降低40%[17]，从而达到最小化心室起搏，确立了具备MVP功能的单腔心房起搏器--双腔房室顺序起搏器（AAIR-DDDR）相互转换的最佳模式，标志着生理性起搏进入新纪元。

2.4 埋藏式心律转复除颤器（ICD） 1999年FAD批准自动体外除颤器（AED）应用于临床，2002年又批准穿戴式除颤器（WCD）投入临床。WCD能准确诊断致死性室性心律失常，及时自动地发放高能量除颤脉冲，使患者在事件发生后1 min内得到救治。ICD、AED、WCD 3种自动除颤技术共同构建了一个强大、完整的心源性猝死救治体系，在临床实践中日益彰显出重要性。COMPANION研究入选1520例NYHAⅢ～Ⅳ级患者，随机分药物组、CRT组、CRTD组。主要复合终点为总病死率和因各种原因的住院次数，次级终点是总病死率。最终结果显示，相对于药物组，CRT组和CRT-D组的主要复合终点及次级终点危险性明显下降，CRT组下降19%，CRT-D组下降20%[18]。

3 心脏瓣膜病的介入治疗

老年钙化性心脏瓣膜病非常多见，除传统的外科手术和经皮球囊瓣膜成形术（PBV）外，近年发展迅速的经导管心脏瓣膜病治疗（TVT）主要是经导管主动脉瓣植入/置换（TAVI/TAVR）和经导管二尖瓣修复/瓣环成形术（TMVR/ TMVA）。1984年Lababidi等首次报道采用经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAV）治疗主动脉瓣狭窄，随后Berland等[19]报道采用PBAV治疗老年性主动脉瓣狭窄，可明显增大瓣口面积，改善血流动力学状态和临床症状。2009年TCT公布的SOURCERegistry研究，1038例完成TAVI/TAVR，80%以上为高危患者。结果显示，TFI和经心尖部途径的即刻操作成功率分别为95.6%和92.9%，总成功率为94.1%；该研究认为，经导管植入Edwards Sapien瓣膜术后30 d转归持续改善，超声心动图提示，血流动力学状态良好。截止2011年的几项注册研究也为TAVR的安全性及有效性提供了有力的证据。2012年8月8日《美国心脏病学会杂志》线报道了一项关于经股经导管主动脉瓣置换（TF-TAVR）的随机对照临床试验（PARTNER），共纳入419例患者，其中242例为高手术风险患者，177例为不能手术者，对术后30 d发生严重和轻微血管并发症（VC）的比例、预测因子及VC对1年病死率的影响进行分析。结果显示15.3%的患者术后30 d发生了严重的VC，11.9%的患者发生轻微VC，出现VC的患者其30 d及1年病死率显著增高。因此TF-TAVR的血管并发症不容忽视。与此同时《美国医学会杂志》发表了一篇“TFTAVR—获益、风险及预期的平衡”的评论文章，认为TFTAVR 代表了病情复杂的主动脉狭窄患者的技术变革，但要慎重考虑安全性问题。

4 展望

随着基础理论的不断深入、介入器材的不断改进、循证医学的不断更新，相信在心血管疾病的介入治疗方面将会有大的发展。冠心病方面将重点研发新的介入器材，如促进内皮再生的抗体支架、生物可降解涂层等，特别是生物可降解支架为我们提供了新思路，可能会再次引发心脏病介入治疗学的一场革命。同时积极开展复杂病变的介入干预研究，而随着HCR手术室的出现，“一站式”HCR可方便处理CABG与PCI顺序的问题，但仍需心脏医生共同决定，其远期效果也需循证医学的证实。心律失常方面采用新理论、新方法、新器械开展心房颤动的电生理机制研究和经导管消融治疗，以及器质性心脏病合并室性心动过速的经导管消融治疗。而CARTO标测系统与磁导航标测及消融系统、与血管内超声成像系统等进行整合，可进一步丰富室性心动过速的消融手段。同时利用EnSite Array进行动态基质标测或利用MRI、PET-CT、血管内超声、血管内光学标测系统进行基质识别，揭示心肌的病变区域，并与三维电解剖标测系统构建的三维心脏图像进行融合，可进一步提高室性早搏的消融成功率。起搏器方面重点探讨在心力衰竭合并窄QRS波以及心功能Ⅰ-Ⅱ级患者中应用CRT治疗的效果，开展非常规部位的起搏器植入术。心脏瓣置换方面重点发展微型化及纳米技术制成的可被覆干细胞的薄而富有弹性的瓣膜，对于提高成功率及降低并发症可能有一定益处。

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本文编辑：孙竹

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