肝性脑病的临床观察及护理

纪薇

肝性脑病的临床观察及护理

纪薇

目的探讨肝性脑病的发生、治疗和护理对于患者的影响。方法对46例肝性脑病患者进行临床诊断、观察、治疗,并实施整体护理,观察临床效果。结果46例患者中,有36例经护理人员积极全面的临床护理,好转出院,有10例患者因病情加重而死亡。结论肝性脑病是肝硬化的严重并发症及死亡原因,患者在住院期间应加强对其全面的临床护理,做好心理护理,正确的饮食指导及休息,去除各种诱发因素,治疗原发病症,促进康复。

肝性脑病；肝硬化；肝昏迷；扑翼样震颤

肝性脑病又称肝昏迷,是严重肝病引起的肝功能衰竭而导致代谢紊乱,造成中枢神经系统功能失调的综合症。在临床上是以意识障碍和昏迷为主的一系列精神神经症状。是急、慢性肝脏病的严重并发症和死亡原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科2015年5月～2016年5月共收治各种病因的重症肝病患者126例,并发肝性脑病患者46例,年龄61～83岁,平均年龄(72±4)岁。

1.2 发病诱因

1.2.1 上消化道出血：食道、胃底静脉曲张出血时,大量血液滞留肠道内,分解成氨,进入血液,使体内血氨增高,是诱发肝性脑病的重要原因之一。

1.2.2 感染：如自发性腹膜炎、败血症、肺炎及泌尿系发生严重感染时,可加速组织的分解代谢,导致氨产生增多,诱发及加重肝性脑病。

1.2.3 摄入高蛋白质的饮食：含氨类食物,氨可直接进入人体循环,使血氨升高,发生氨中毒,诱发及加重肝性脑病。

1.2.4 大量利尿及放腹水使有效循环血容量下降,放腹水时腹压突然下降,使门静脉淤血,加重肝脏缺血,诱发肝性脑病。

1.2.5 手术创伤,输入库存血,使用镇静剂、麻醉剂及饮酒等,均可增加脑、肝、肾的代谢负担,诱发肝性脑病。

1.2.6 其他：便秘使肠道内产氨增加,腹泻引起水、电解质紊乱,均是肝性脑病发生的原因。

1.3 发病机制

1.3.1 氨代谢障碍使血氨增高 当肝功能衰竭时,不能有效消除氨,且氨由于侧支循环的开放,不经肝脏而直接进入人体循环,使血氨增高,透过血脑屏障,直接干扰神经的电活动,而引起一系列的精神、神经症状。

1.3.2 琉醇增多,蛋白质代谢障碍,琉醇与肝臭有关。

1.3.3 假性神经递质学说 肝功不全时,某些氨基酸代谢产生的胺类不经过分解而进入脑组织,形成苯乙醇胺,与正常神经递质相似,故称为假性神经传导递质。它取代了正常神经传导递质,从而使脑组织部分发生紊乱。

1.4 临床表现 一期(前驱期)表现为焦虑、欣快激动、表情淡漠、反应迟钝、睡眠节律紊乱等,可有扑翼样震颤,此期临床表现不明显,脑电图多数为正常,易被忽视。二期(昏迷前期)表现为意识模糊,定向力、计算力下降,腱反射亢进、肌张力增高,此期扑翼样震颤存在,脑电图有特异性异常。三期(昏睡期)表现为患者呈昏睡状态,但可被唤醒,可应答,神志不清,有幻觉。各种神经体征持续存在或加重,扑翼样震颤可引出,脑电图有明显异常改变。四期(昏迷期)表现为昏迷,不能唤醒,浅昏迷时肌张力及肌腱反射亢进；深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,由于患者不能合作,扑翼样震颤无法引出,脑电图明显异常。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法 ①及早识别及去除肝性脑病发作的诱因；②减少肠道内氨源性毒物的生成与吸收；③促进体内氨的代谢；④调节神经递质；⑤人工肝治疗；⑥肝移植；⑦并发症的治疗。

1.5.2 护理方法

1.5.2.1 严密观察病情 肝性脑病患者中枢神经系统功能发生障碍,护理人员应加强巡视,密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢端温度的变化,通过面色、巩膜、皮肤判断黄疸消退情况。定期复查血生化检测,注意有无低钠、低钾、低氯与碱中毒等电解质紊乱,若有异常及时通知医生。

1.5.2.2 去除并避免诱发因素 ①消除肠道内积血,减少氨的吸收。可口服乳果糖导泻或用生理盐水及弱酸性溶液灌肠,灌肠时注意观察患者面色和呼吸,询问有无不适,忌用肥皂水。②防止及控制感染,遵医嘱合理应用抗生素,以防感染加重。③尽量避免大量放腹水和大量应用排钾利尿剂,注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调,及时补充白蛋白和血浆,防止加重病情。④保持大便通畅,防止便秘。⑤避免应用催眠镇静药、麻醉药等。

1.5.2.3 安全护理 绝对卧床休息,专人看护,注意安全。昏迷患者必须采取必要的防护措施,如加床档、床栏,躁动不安的患者要由专人看护,避免单独外出。保持病室安静、舒适,减少不良刺激。

1.5.2.4 心理护理 患者精神紧张,情绪不稳定可加重病情并诱发食道静脉曲张破裂出血,因此护士要关心体贴患者,态度和蔼,耐心细致,给予精神上的鼓励和安慰,使其更好的配合治疗,帮助患者树立战胜疾病的信心。还应指导家属共同参与患者的护理,提高治愈率。

1.5.2.5 昏迷患者的护理 ①患者绝对卧床,取平卧位,头偏向一侧以防止舌后坠阻塞呼吸道,保持平卧位可使肝脏供血充足,以利于肝细胞再生及修复。②保持呼吸道通畅,给予氧气吸入,注意防止痰液聚集、阻塞呼吸道,引起窒息。③防止压疮,做好基础护理,做到六勤一注意,勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理,注意交接班。保持床铺清洁、平整、干燥。④尿潴留患者给予留置导尿,执行尿管护理常规,消毒尿道口2次/d,给予膀胱冲洗,防止泌尿系感染。⑤口腔护理：保持口腔卫生,护理2～3次/d,棉球蘸水不可过多,防止吸入性肺炎,对于长期应用抗生素的患者注意观察有无霉菌感染。⑥眼部护理：眼睑不能闭合者可涂眼药膏或覆盖油性纱布,防止角膜干燥而致溃疡、结膜炎。⑦卧床患者给予肢体被动运动,防止肌肉萎缩和静脉血栓形成。

1.5.2.6 预防上消化道出血,及时发现肝肾综合征等并发症,患者应避免进食粗糙、坚硬食物,选择菜泥、肉末等软食,进餐时细嚼慢咽。口服药研碎后服用,输血时要用新鲜血,有出血倾向的患者注意观察血压、脉搏、粪色,必要时送检。

1.5.2.7 加强饮食管理 严格控制蛋白质摄入,降低血氨水平,防止氨代谢障碍,以免引起或加重肝性脑病,急性期昏迷患者禁食蛋白,蛋白质摄入量为1.0～1.5g/(kg·d),以植物蛋白为主,可提供纤维素,有利于维护肠道正常菌群。保证热量供应5～6MJ(1200～1600kcal)/d,注意葡萄糖及维生素的供给,入液总量≤2500ml/d。

1.5.2.8 避免使用加重肝性脑病和损伤肝脏的药物,尽量选择对肝脏毒性小的药物,减少肝脏损害,狂躁期患者,慎重使用镇静剂、麻醉剂、安眠剂等。长期使用新霉素的患者应监测听力和肾功,大量输入葡萄糖时须警惕低钾血症、心力衰竭。

1.5.2.8 健康教育 向患者、家属介绍该疾病相关知识及导致肝性脑病的各种诱发因素(如注意休息,保持大便通畅,防止感染,戒烟戒酒等)。保持生活规律,劳逸结合,建立健康生活方式,减少蛋白质摄入。定期复查,如出现原发病症出血加重、呕血和黑便等并发症症状、肝性脑病的前期表现等,应立即就医。

2 结果

46例患者中,有36例经护理人员积极全面的临床护理,好转出院,有10例患者因病情加重而死亡。

3 小结

通过临床实践,护理人员体会到肝性脑病的预后不仅取决于患者肝功能衰竭的程度,还与积极全面的临床护理密不可分［1］。做好患者的各项护理,铲除其紧张和恐惧,正确指导患者的饮食及休息,可去除各种诱发因素,治疗原发病,防止并发症,促进患者康复,提高其生活质量。

［1］尤黎明,吴瑛.内科护理学.北京:人民卫生出版社,2002:687.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.18.157

2016-08-16］

110006沈阳市第六人民医院血液净化科