经方辨治不孕症※

●王 付

经方辨治不孕症※

●王 付*

从临床角度研究经方辨治不孕症，发现仅用一个经方辨治不孕症尚有一定局限性，若能将2个或3个经方合方应用，常常能取得预期最佳治疗效果，如茵陈蒿汤与当归四逆汤合方辨治肝经湿热、血虚阳虚证不孕症；天雄散、薏苡附子败酱散与桂枝人参汤合方辨治阳虚夹热、寒湿浸淫证不孕症；小半夏加茯苓汤与右归丸合方辨治阳虚夹痰湿证不孕症；桂枝茯苓丸、当归芍药散与四妙丸合方辨治湿热瘀阻血虚证不孕症；四逆散与二仙戟蚣汤合方辨治阳虚肝郁证不孕症，温经汤与栀子豉汤合方辨治寒瘀血虚夹热证不孕症。

《伤寒杂病论》 张仲景 经方 合方 不孕症

不孕症是难治病证之一，以经方辨治具有一定优势与特色，尤其是合理运用经方合方辨治常常能取得预期治疗效果。可是，在临床中怎样发挥经方辨治不孕症的优势与特色？又怎样突出经方辨治不孕症的疗效性与可靠性？再则运用经方辨治不孕症的基本切入点是什么？对此都要深入研究、认识与了解，才能更好地运用经方。笔者从临床角度研究经方辨治不孕症，并结合多年临床应用经方辨治体会，发现仅用一个经方辨治不孕症尚有一定局限性，若能将2个或3个经方合方应用，则能明显提高治疗效果，现试将临床运用经方辨治体会例举于此。

1 病因病机

不孕症是临床中比较难治病证之一，权衡病变证机尽管有许多，但从临床辨治角度主要有肾阳亏虚，阴寒内生，阳不温煦，寒气充盛，以此可演变肾阳亏虚为不孕症；肾阴亏虚，虚热内生，肆虐精血，胞宫失养，以此可演变为肾阴亏虚之不孕症；气虚不化血，血虚不化气，气血不得温养胞宫，以此可演变为气血亏虚之不孕症；阴虚不化阳，阳虚不化阴，阴阳俱虚而不得滋养胞宫，以此可演变为阴阳俱虚之不孕症；气虚不能化阴，阴因气虚而亏损，气虚不得帅血，血行不利而为瘀，气阴不得温养胞宫，瘀血又阻滞胞宫，以此可演变为气阴亏虚，瘀血阻滞之不孕症；血虚不得养肝，肝气郁滞又不能帅血，血因气郁而滞涩，以此可演变为血虚肝郁夹瘀之不孕症；肝气郁滞，相克伤脾，脾虚不能运化水湿，水湿聚而生痰，以此可演变为肝郁脾虚痰湿之不孕症；湿热内生，阻滞脉络，血行不利，变生瘀血，以此可演变为湿热瘀阻之不孕症；肝郁日久不解而伤阴，阴伤又不得滋养于肝，进而加剧肝郁，以此可演变为肝郁阴虚之不孕症；阳气虚弱，寒气凝结，肝郁经气，脉络不畅，胞宫既不得阳气温煦，又不得阴津滋荣，以此可演变为阳虚肝郁之不孕症；阳虚生寒，肝郁生痰，寒痰胶结，阻滞阳气，郁遏肝气，以此可演变为阳虚肝郁寒痰之不孕症；肾气虚弱，气不行血，血行不利，瘀血内生，以此可演变为肾虚瘀血之不孕症；脾气虚弱，水湿内生，变生为痰，瘀血阻滞，经气脉络不通，以此可演变为脾虚痰湿，瘀血阻滞之不孕症。

2 病案举例

2.1 茵陈蒿汤与当归四逆汤合方辨治肝经湿热，血虚阳虚证不孕症 马某，女，33岁，郑州人，3年前结婚至今未孕，经检查诊断为慢性盆腔炎、输卵管粘连不通之不孕，经中西药治疗仍未孕，近由同学介绍前来诊治。刻诊：少腹拘急疼痛，因寒及劳累加重，带下色黄臭秽，阴部潮湿灼热，手足不温，面色及指甲不荣，大便略干，舌质暗淡，苔薄白，脉沉。辨为肝经湿热，血虚阳虚证。治当清利湿热，补血温阳。给予茵陈蒿汤与当归四逆汤合方加味。药用：大黄6g，茵陈18g，栀子14g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，细辛10g，大枣25枚，通草6g，败酱草30g，附子5g，炙甘草10g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，分3次服用。

二诊：大便通畅，以前方6剂。

三诊：手足温和，阴部灼热减轻，以前方6剂。

四诊：带下量少，以前方6剂。

五诊：少腹疼痛怕冷基本消除，以前方6剂。

六诊：阴部潮湿消除，以前方6剂。

七诊：诸证基本消除，以前方治疗120余剂，慢性盆腔炎及输卵管粘连不通痊愈。随访2年，孕已生产。

用方体会 根据少腹拘急、因劳累及寒加重辨为阳虚；再根据带下色黄臭秽辨为湿热下注；又因面色及指甲不荣辨为血虚。据此辨为肝经湿热证与血虚阳虚证。方以茵陈蒿汤清利湿热；以当归四逆汤补血散寒；加附子温阳散寒；败酱草清热解毒。方药相互为用，以取其效。

2.2 天雄散、薏苡附子败酱散与桂枝人参汤合方辨治阳虚夹热，寒湿浸淫证不孕症 刘某，女，36岁，郑州人，婚后多年未孕(丈夫经检查正常)，经检查未发现明显器质性病变及功能性病变，服用中西药而未达到预期治疗目的，近由同事介绍前来诊治。刻诊：婚后不孕，手足不温，失眠多梦，大便溏泻，腹部怕冷，月经周期正常且量少，带下量多质稀，色黄白夹杂，口淡不渴，舌质淡，苔白略腻，脉沉弱。辨为阳虚夹热，寒湿浸淫证。治当温固阳气，散寒利湿。给予天雄散、薏苡附子败酱散与桂枝人参汤合方。药用：制川乌10g，白术24g，桂枝18g，龙骨10g，附子5g，薏苡仁30g，红参10g，败酱草15g，当归12g，炙甘草10g。6剂，第1次煎30分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，分3次服用。

二诊：手足转温，以前方6剂。

三诊：腹部怕冷减轻，以前方6剂。

四诊：带下减轻，以前方6剂。

五诊：大便正常，以前方6剂。

六诊：诸证基本消除，以前方6剂。

七诊：诸证消除，以前方6剂，以巩固治疗效果。

八诊：告知已怀孕。随访1年，男孩已出生。

用方体会 根据婚后不孕、手足不温辨为肾阳虚；再根据失眠多梦辨为心阳不守；因带下量多色白辨为寒湿浸淫；又因带下黄白夹杂辨为寒热夹杂。据此辨为阳虚夹热，寒湿浸淫证。方以天雄散温阳固摄；以薏苡附子败酱散温阳利湿，兼以清热；以桂枝人参汤温阳健脾，燥湿止带。方药相互为用，以取其效。

2.3 小半夏加茯苓汤与右归丸合方辨治阳虚夹痰湿证不孕症 孙某，女，35岁，郑州人。结婚7年未育(其爱人经检查各项指标均正常)，经检查诊断为多囊卵巢、慢性盆腔炎之不孕，可服用中西药未能达到有效治疗目的，近因病友介绍前来诊治。刻诊：不孕，月经不规律，形体肥胖，手足不温，怕冷，身体沉重，带下多清稀色白，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。辨为阳虚夹痰湿证。治当温补肾阳，燥湿化痰。给予右归丸与小半夏加茯苓汤合方。药用：熟地黄24g，山药12g，山茱萸10g，枸杞子10g，菟丝子12g，鹿角霜12g，杜仲12g，肉桂6g，当归10g，制附子6g，生半夏24g，生姜24g，茯苓12g。6剂，水煎服，第1次煎40分钟，第2次煎25分钟，合并药液，每日1剂，每次服30mL左右，分早中晚3次服用。

二诊：带下量减少，身体沉重略有好转，以前方6剂。

三诊：手足不温好转，仍然怕冷，以前方变附子为10g，6剂。

四诊：带下基本恢复正常，以前方6剂。

五诊：倦怠乏力明显减轻，以前方6剂。

六诊： 身体沉重基本消除，以前方6剂。

七诊：诸证基本消除，又以前方治疗70余剂，告知已怀孕。

用方体会 根据带下清稀、手足不温辨为阳虚；又根据倦怠乏力辨为气虚；因身体沉重、苔厚腻辨为痰湿。据此辨为阳虚夹痰湿证。方以右归丸温补肾阳，填精益髓；以小半夏加茯苓汤醒脾燥湿化痰；加大附子温壮阳气。方药相互为用，以奏其效。

(1) 加速度和动位移反应。由于坝基廊道埋藏于坝体与基础内部，其加速度和动位移等动力反应不大，顺河向较其他两个方向反应较大，图 6给出了廊道顶部沿坝轴线三个方向加速度和动位移的分布曲线。顺河向加速度在河床中部反应较大，最大值为6.0 m/s2，横河向和竖直向加速度沿廊道长度方向分布比较均匀；廊道顺河向动位移也是在河床中部明显较大，极值为2.7 cm，横河向和竖直向动位移沿廊道长度方向变化不大。

2.4 桂枝茯苓丸、当归芍药散与四妙丸合方辨治湿热瘀阻血虚证不孕症 曹某，女，29岁，新密人。在4年前因3次流产而引起小腹坠痛，后经检查诊断为输卵管黏连、不孕症，虽服用中西药而治疗效果不明显，近因腹痛加重前来诊治。刻诊：小腹坠痛，腰痛如针刺甚于夜间，口苦，面色不荣，经行夹血块，不孕，性交后及月经后疼痛加重，舌质淡红夹瘀紫，苔黄腻厚，脉沉涩。辨为湿热瘀阻血虚证。治当清热燥湿，活血化瘀，补血养血。选用桂枝茯苓丸、当归芍药散与四妙丸合方。药用：黄柏24g，薏苡仁24g，苍术12g，怀牛膝12g，当归10g，白芍48g，川芎24g，茯苓12g，白术12g，泽泻24g，桂枝12g，桃仁12g，牡丹皮12g。6剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。

二诊：诸证改善不明显，以前方6剂。

三诊：小腹坠痛略有减轻，以前方6剂。

四诊：腰痛明显好转，以前方6剂。

五诊：夜间仅有轻微腰痛，以前方6剂。

六诊：诸证明显好转，以前方6剂。之后，先以前方治疗30余剂，后以前方变汤剂为散剂，每天分3次服用，每次6g，治疗4个月。随访2年，一切正常，其男婴已出生。

用方体会 根据小腹坠痛、苔黄腻厚辨为湿热；再根据腰痛如针刺甚于夜间辨为瘀血；因面色不荣、头晕目眩辨为血虚。据此辨为湿热瘀阻血虚证。方以四妙丸清热燥湿，导热下行；以当归芍药散养血补血，兼清郁热；以桂枝茯苓丸活血化瘀，通络散结。方药相互为用，以奏其效。

2.5 四逆散与二仙戟蚣汤合方辨治阳虚肝郁证不孕症 孙某，女，33岁，郑州人。在5年前经检查诊断为免疫性不孕症，服用中西药而未能达到预期治疗目的，近因其弟在河南中医学院本科学习而介绍前来诊治。刻诊：婚久不孕，情绪低落，急躁易怒，月经基本正常，畏寒怕冷，自汗，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。辨为阳虚肝郁证。治当温补阳气，疏肝解郁。可选用四逆散与二仙戟蚣汤合方加减。药用：仙灵脾15g，仙茅12g，巴戟天10g，蜈蚣2条，黄柏3g，鹿角胶10g，山茱萸12g，枸杞子6g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。6剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。

三诊：畏寒怕冷减轻，以前方6剂。

四诊：急躁易怒明显好转，以前方6剂。

五诊：畏寒怕冷解除，以前方6剂。

六诊：诸证较前均有减轻，以前方治疗130余剂，经检查已怀孕。

用方体会 根据情绪低落、急躁易怒辨为肝郁；再根据畏寒怕冷、苔薄白、脉沉弱辨为阳虚。据此辨为阳虚肝郁证。方以二仙戟蚣汤温补阳气，化生阴精；以四逆散疏肝解郁，调理气机。方药相互为用，以奏其效。

2.6 温经汤与栀子豉汤合方辨治寒瘀血虚夹热证不孕症 刘某，女，27岁，中牟人。近4年来体重增加约12公斤，只有肌内注射西药月经才会来临，并且量少，经检查诊断为多囊卵巢综合征，服用中西药而未取得预期治疗效果。刻诊：闭经不孕，倦怠乏力，渴喜饮热水，口唇干燥，手足不温，畏寒怕冷，带下时黄时白，形体肥胖，失眠，指甲凹陷，舌质暗淡瘀紫，苔薄黄，脉沉涩。辨为寒瘀血虚夹热证。治当温阳散寒，活血化痰，兼清郁热。给予温经汤与栀子豉汤合方。药用：吴茱萸10g，当归6g，川芎6g，白芍6g，人参6g，桂枝6g，阿胶6g，生姜6g，牡丹皮6g，半夏12g，麦冬24g，栀子15g，淡豆豉10g，炙甘草6g。6剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。

二诊：手足转温，以前方6剂。

三诊：口唇干燥减轻，以前方6剂。

四诊：带下时黄时白止，以前方6剂。

五诊：月经来临，色暗量少。

六诊：诸证较前有改善，以前方6剂。之后，先以前方因病证变化而适当加减用药治疗80余剂，后以前方变汤剂为散剂，每天分3次服用，每次10g，治疗5个月。随访2年，其男婴已出生2个月。

用方体会 根据手足不温、畏寒怕冷辨为寒；再根据倦怠乏力辨为气虚；因舌质暗淡瘀紫辨为瘀，又因口唇干燥、苔薄黄辨为夹郁热；更因失眠、指甲凹陷辨为血虚。据此辨为寒瘀血虚夹热证。方以温经汤温经散寒，活血养血，兼清瘀热；以栀子豉汤清透郁热。方药相互为用，以奏其效。

总之，运用经方辨治不孕症之时，最好再结合西医相关检查，如体格检查不孕症是先天性还是后天性、卵巢功能检查如排卵监测和黄体功能检查、输卵管通畅试验如宫腔镜检查和腹腔镜检查、宫颈黏液及精液试验如宫颈黏膜中有无抗精子抗体等，还要从西医角度研究致病原因如排卵障碍、输卵管因素、子宫因素、宫颈因素、阴道因素等(当然要排除男性病变引起的女子不孕症)。辨清不孕症的病理变化主要有排卵障碍性不孕、输卵管阻塞性不孕、子宫内膜异位症不孕、免疫性不孕、宫颈炎不孕等，在此基础上运用经方辨治不孕症治疗效果会更好。

河南省郑州市科技领军人才项目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福强)，男，教授，博士生导师，河南省教育厅学术技术带头人，国家科技奖励评审专家，国家中医药管理局中医师资格认证中心命审题专家，中国中医药信息学会经方分会会长，中国中医药研究促进会经方分会会长、世界中医药学会联合会经方专业委员会副会长，河南省中医方剂专业委员会主任委员。发表学术论文300余篇，出版著作54部，临床诊治多种疑难杂病。

河南中医药大学经方研究所(450046)