血管性痴呆中医证候研究概况

靳林静，范云龙，于文涛，2

血管性痴呆中医证候研究概况

靳林静1，范云龙1，于文涛1，2

1.河北医科大学(石家庄 050000)；2.河北中医学院基础医学院/河北省心脑血管病中医药防治重点实验室

摘要：随着脑卒中的发病率逐年上升，血管性痴呆已成为脑卒中后认知功能障碍方面的研究焦点。本文主要从血管性痴呆的发病基础及证型分布规律出发，进一步总结了血管性痴呆与神经心理学量表、影像学、血脂的关系。

关键词：血管性痴呆；发病基础；中医证候；综述

血管性痴呆(vascular dementia，VD)是由于多种脑血管病变引起脑组织损害，进而产生高级中枢认知功能障碍为主的一组临床综合征。中医学运用其独特的证候理论指导临床用药，对于本病有更深刻的认识，整体把握本病的发生发展规律，从而提高辨证论治的准确性和可靠性。本文就近年来血管性痴呆的证候研究进展综述如下。

1血管性痴呆中医证候发病基础研究

血管性痴呆属中医学“健忘”“呆病”“文痴”“癫病”等疾病范畴[1]。在中国历代文献中散见于“癫疾”“狂证”“郁证”“文痴”“呆痴”“善忘”等病证中。关于本病发病基础，文献中有以下几种观点。一是肾虚说。痴呆病位在脑，而脑为髓之海，肾主骨生髓，因此肾精不足是血管性痴呆发生的内在病理因素。清代林佩琴在《类证治裁·健忘》中云：“人之神宅于心，心之精依于肾，而脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也”。清代医家汪昂在《医方集解》中言：“肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。郭闫葵等[2]认为，肾精亏虚是血管性痴呆发病的病理基础，补肾益精填髓是其基本治疗法则。二是痰阻说。清代陈士铎的《临证录》言：“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣”。清代唐容川在《血证论》中指出：“有痰沉留于心包，沃塞心窍，以致精神恍惚凡事多不记忆者”。吴春岚等[3]认为，血管性痴呆病理过程中出现痰浊的原因有二：一是中风日久，病久入络，津液运行不畅，引起水湿内停，津液输布失常而成痰浊。二是平素喜食肥甘厚腻，懒惰怠行，滋生痰湿。痰乃津血之变异，血与津液同行脉中，瘀血阻滞，津液输布亦不畅，聚而为痰，痰浊最易蒙蔽心窍，出现神智异常。三是瘀血说。唐代孙思邈提出：“下焦虚寒损，腹中瘀血，令人善忘”。宋一亭认为，痴呆的发病与中风密切相关，中风以肝风夹邪上扰，瘀血闭阻脑脉或络破血溢成瘀为主因，脑脉被阻，成为瘀血及其他诸邪进一步产生及痴呆形成的基础，因此在导致中风的诸邪当中，血瘀的作用尤为突出，血瘀是中风后痴呆的重要病机[4]。从临床来看，本病的形成并非单一因素，而是以上多种因素共同导致的结果，一些医家认为，本病的基本病机是本虚标实，虚实夹杂，本虚多为肝肾阴虚，脾肾气虚，标实则表现为气滞、血瘀、痰浊等因素，痰瘀互结，是本病的主要发病基础[5-7]。四是浊毒说。也有学者[8]提出“浊毒”的概念，认为本病多由于脏腑功能失调，血瘀、痰浊、气郁、火热等多种外邪胶结不去，形成“浊毒”，浊毒蒙蔽清窍，败坏脑髓，神机失用，而发为痴呆。

2血管性痴呆证型分布规律研究

陈勇毅[9]对100 例血管性痴呆病人进行中医辨证分型发现，肾精亏虚证占49%，痰浊阻窍证占18%，瘀血阻络证占17%。杨志新[10]对150例卒中后轻度认知功能障碍病人进行辨证分型，其中肾精亏虚型 54例(36%)，湿热壅滞型 21例(14%)，痰浊阻窍型34例(23%)，瘀血阻络型 32例(21%)，气血亏虚型19例(13%)。谢颖桢等[11]对105 例血管性痴呆病人进行证候调查发现，肾精气虚、痰瘀阻络为血管性痴呆发病的基础，痰瘀蕴积、生风化火、酿生毒邪、浊毒伤络、败坏脑髓形体为血管性痴呆发生发展的关键。刘峘等[12]比较51例卒中病人和66例VD病人证候分布的差异，发现肾精亏虚证、痰浊阻窍证、热毒内盛证在VD病人中出现频率高、表现严重，是血管性痴呆发病的重要因素。彭敏等[13]对93例轻中度 VD病人进行中医证候学观察与分析，其中肾虚髓亏证、痰蒙清窍证、肝肾阴虚证、瘀阻清窍证是血管性痴呆最常见的证候，出现比率分别为35.5%、20.4%、19.4%、12.9%，并且随着年龄的增加，肾虚髓亏成最主要的证候。

3血管性痴呆证候分型与客观指标关系研究

3.1血管性痴呆证候与神经心理学量表的关系研究时晶等[14]采用海金斯基缺血量表(HIS)、汉密尔顿抑郁评定量表(HAMD)、简易精神状态检查(MMSE)、临床痴呆评定量表(CDR)、画钟试验(CDT)及日常生活能力量表(ADL)对107 例血管性认知损害(VCI)病人认知功能与中医证候的相关性进行研究，结果表明：VCI 的主要中医证候为肾精亏虚、痰浊蒙窍和瘀阻脑络，其中痰浊与病人定向力、记忆力、注意力/计算力、语言功能关系密切。许凤华等[15]将107例脑血管病病人分为对照组、血管性痴呆组及血管性认知功能障碍非痴呆组(VCIND)3组，采用神经心理学测试和颅脑CT检查对3组病人分别进行证候学类型研究，发现肾精亏虚、热毒内盛、肝阳上亢3个证候与 VCI显著相关。王芗斌等[16]采用神经心理学量表评测病人认知障碍特征及与中医证型的相关性，结果表明：与认知正常(NC)组相比，血管性认知损害未达痴呆诊断(VCIND)组的肾精亏虚证候比 NC组明显，轻度痴呆(VD1)组的痰浊阻窍证候比 VCIND 组和 NC 组明显，中度痴呆(VD2)组的瘀血阻络证候比 NC、VCIND、VD1组明显。张彦红等[17]采用简易精神状态检查(MMSE)，ADAS-Cog量表中的单词回忆子测验，中国修订韦氏成人智力量表(WAIS-RC)相似性分测验，连线测验A(TMT-A)，连线B(TMT-B)，Stroop 字色测验A(CWT-A)、B(CWT-B)、C(CWT-C)，WAIS-RC数字广度倒背测验、WAIS-RC数字广度测验(顺背、倒背)、动物流畅性测验、画钟测验(CLOX1、CLOX2)、WAIS-RC木块图测验、波士顿命名测验第2版简表(BNT)对101例血管性认知损害病人的中医证候与认知障碍的相关性进行探讨，发现腑滞浊留证、气血亏虚证是影响MMSE量表得分的重要影响因素。与记忆力是否受损有关的因素是痰浊阻窍证，执行功能受损与中医证型无明显相关性，与注意力是否受损有关的中医证型是肝阳上亢证，语言功能是否受损与中医证型无明显相关性，与视空间是否受损与气血亏虚相关。

3.2血管性痴呆证候与影像学的关系研究谢道俊等[18]观察了60例血管性认知障碍病人中医证候分布与磁共振成像(MRI)影像学改变关系，发现痰浊阻窍证的MRI多表现基底节梗死，瘀血阻络证多表现侧脑室旁梗死，热毒内盛证多表现左侧脑半球梗死，肾精亏虚证多表现双侧脑半球梗死和脑萎缩，而瘀血阻络证则多表现为皮质损害。盛彤等[19]对82例基底节梗死后出现认知损害的病人进行神经心理学评定和中医证候评定，发现基底节认知障碍最常出现的证型是肾精亏虚证、痰浊证、血瘀证，较常出现的证型是肝阳上亢证和腑滞证，热毒证也占有相当比例。痰浊阻窍、腑滞浊留与基底节梗死认知功能损害具有相关性，从而验证了这两证在血管性痴呆病程中的客观存在。王芗斌等[20]采用临床痴呆量表对101例病人进行神经心理学量表测评、CT、检测脑萎缩相关指标和中医辨证分型研究，发现不同证候表现影响不同方面的认知功能障碍和神经影像学指标，但主要集中在肾精亏虚、痰浊阻窍、瘀血阻络证候，其中肾精亏虚证候影响哈氏指数和三脑室宽度，痰浊阻窍证候影响侧脑室体部指数和三脑室宽度，瘀血阻络证候不仅影响哈氏指数、侧脑室体部指数、三脑室宽度这些脑萎缩指标，而且影响白质密度。田金洲等[21]观察了56例血管性痴呆病人中医证候与神经影像学改变的关系，发现卒中后认知障碍的中医证候与脑影像学改变因脑损害的部位或性质不同而变化。例如，皮质梗死、双侧梗死或梗死伴脑萎缩者会出现更多的肾精亏虚证，放射冠梗死瘀血阻络证较多，双侧病变则肾精亏虚、瘀血阻络证较多，左侧病变热毒内盛证、基底节病变痰浊阻窍证出现概率较高。

3.3血管性痴呆证候与血脂的关系研究吕素君等[22]观察了92例血管性痴呆病人的血脂变化与中医证候的关系，发现痰浊阻窍证的三酰甘油(TG)，肾精亏虚证、气血亏虚证的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)值与其他证型比较差异有统计学意义。梅章林[23]观察了210例血管性痴呆病人的脂代谢异常与虚实证候的关系，在认知功能和行为能力评分无显著差异的条件下，比较两组的脂代谢差异，发现虚证组在三酰甘油、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平均低于实证组，其中TG和TC差异有统计学意义(P<0.01)。

4结语

近年来，学术界对血管性痴呆的基本证候组成——肾虚、痰阻、瘀血认识基本一致，但对于辨证分型与神经心理学量表、影像学等指标的关系，仍存争议，对于证候分型与导致本病的危险因素即血压、血脂、血液流变学等变化的关系，以及与自由基损伤、炎症细胞因子的关系研究较少。研究血管性痴呆不同证候在病人年龄、性别分布等方面的差异，对揭示不同证候特征具有重要的意义。探讨中医证候与血脂、血液流变学以及炎性细胞因子、氧化损伤因子等关系，有助于理解中医肾虚、血瘀、痰浊形成的物质基础，对于推动血管性痴呆的微观辨证，提高中医药治疗效果具有指导作用。

参考文献：

[1]田金洲.血管性痴呆[M].北京：人民卫生出版社，2003：1-2.

[2]郭闫葵，浦家祚，赵世珂，等.肾虚与血管性痴呆的相关研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(8)：985-987.

[3]吴春岚，王骏，刘云，等.痰瘀同治法治疗血管性痴呆的理论探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10(2)：225-228.

[4]雷清怡.宋一亭教授治疗脑中风后痴呆临证经验拾零[J].中国中医急症，2011，20(2)：234-235.

[5]黄巧云，王旭东，孙建华，等.当代医家论治血管性痴呆经验总结[J].中华中医药学刊，2011，29(6)：1274-1276.

[6]张腾，王四平，张拴成，等.李士懋教授论血管性痴呆治疗[J].河北中医药学报，2011，26(1)：41-43.

[7]李杨帆，李丽.络病理论在血管性痴呆中的应用[J].北京中医药，2011，30(6)：407-408.

[8]付菊花.马云枝教授从浊毒论治血管性痴呆经验[J].中国民间疗法，2010，18(4)：6-7.

[9]陈勇毅，王翰.血管性痴呆的中医临床证型研究[J].浙江中医杂志，2010，45(8)：563-564.

[10]杨志新.卒中后轻度认知功能障碍与中医证候的相关性研究[J].神经病学与神经康复学杂志，2010，7(2)：112-113.

[11]谢颖桢，张云岭，梅建勋，等.血管性痴呆的证候观察分析[J].北京中医药大学学报，1999，22(2)：37-38.

[12]刘峘，田金洲，燕莉，等.血管性痴呆患者证候学研究[J].北京中医药大学学报，2006，29(1)：52-54.

[13]彭敏，马宏博，张小艺，等.轻中度血管性痴呆中医证候分布的临床研究[J].中华中医药学刊，2013，31(12)：2772-2774.

[14]时晶，魏明清，马福云，等.血管性认知损害的中医证候与认知功能的关系[J].中西医结合学报，2011，9(10)：1075-1076.

[15]许凤华，曹晓岚.血管性认知功能障碍中医证型、神经心理学及影像学改变的研究[J].世界中西医结合杂志，2009，4(4)：259-260.

[16]王芗斌，王梅平，陈晓春，等.血管性痴呆认知障碍特征与中医证型的相关性研究[J].中国康复医学杂志，2007，22(6)：495-499.

[17]张彦红，梁伟雄，朱磊.血管性认知障碍患者中医证候与认知障碍相关性探讨[J].中医学报，2013，28(5)：725-728.

[18]谢道俊，靳伟，韦彪.血管性认知功能障碍的磁共振成像与中医证候的相关性研究[J].中医药临床杂志，2012，24(3)：192-194.

[19]盛彤，田金洲，刘峘.基底节梗死后认知障碍与中医证候的相关性分析[J].北京中医药大学学报，2003，26(3)：60-62.

[20]王芗斌，王梅平，陈晓春.脑萎缩指标与血管性痴呆认知障碍及中医证型的相关性研究[J].福建中医学院学报，2007，17(3)：3-7.

[21]田金洲，盛彤，刘峘，等.卒中后患者认知损害的脑影像学改变与中医证候的关系[J].中医杂志，2004，45(2)：132-134.

[22]吕素君，韩淑芬，王霞，等.血管性痴呆的血脂变化与中医证候的相关性分析[J].河北中医药学报，2006，21(4)：14-15.

[23]梅章林.脂代谢异常与血管性痴呆虚实证候相关性的临床调查[J].中医药临床杂志，2011，23(11)：953-954.

(本文编辑郭怀印)

基金项目：河北省教育厅高等学校科学技术研究项目(No.Z2014061)；河北省中医药管理局资助课题(No.2013001)

通讯作者：于文涛，E-mail：ywtawen@163.com

中图分类号：R749.1R259

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．014

文章编号：1672-1349(2016)02-0152-03

(收稿日期：2015-09-08)