李发枝教授运用《金匮要略》当归芍药散治疗糖尿病并发症经验*

郭建中，吕　娜，韩颖萍

(河南省中医药研究院附属医院内分泌科，河南 郑州 450004)



·名师高徒·

李发枝教授运用《金匮要略》当归芍药散治疗糖尿病并发症经验*

郭建中，吕娜，韩颖萍

(河南省中医药研究院附属医院内分泌科，河南 郑州 450004)

摘要李发枝教授是全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证、教学50余载,上穷经旨,下究诸家,善用经典、活用经方，又不囿于经方，对仲景学术思想的研究有较深造诣，注重继承并指导临床，在运用《金匮要略》当归芍药散治疗糖尿病并发症有其独到的见解和经验。总结李发枝教授运用《金匮要略》当归芍药散治疗糖尿病并发症的经验，进行方证辨证，选用当归芍药散合方，在糖尿病合并肾病合防己黄芪汤，糖尿病合并眩晕症合泽泻汤，糖尿病合并周围神经病变合防己黄芪汤及四妙勇安汤，疗效显著。并附病案3则，以飨同道。

关键词李发枝；中医师；当归芍药散；糖尿病并发症；《金匮要略》

当归芍药散首见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，曰：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”又曰：“妇人怀娠腹中朽痛，当归芍药散主之。”药物组成：当归(三两)，芍药(一斤)，茯苓(四两)，白术(四两)，泽泻(半斤)，川芎(半斤，一作三两)。用法：上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服[1]。

李发枝教授是全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证、教学50余载,上穷经旨,下究诸家,善用经典，活用经方，又不囿于经方，对仲景学术思想的研究有较深造诣，注重继承并指导临床，在运用《金匮要略》当归芍药散治疗糖尿病并发症有其独到的见解和经验。笔者有幸师承于其门下，侍诊于李师6载，受益匪浅。兹特录一二，以飨读者。

1糖尿病性肾病

糖尿病性肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最严重的慢性并发症之一。美国最新报道[2]称：约 30%的1型糖尿病和20%的2型糖尿病发展为DN,死于末期肾功能衰竭者约占50%,是慢性肾脏疾病的主要死因。在治疗早期糖尿病性肾病时，当以降低UAER排泄率并使其降为正常为最终目标，早期中医药干预是可以逆转的。叶学锋教授[3]认为：燥热内盛是早期DN发生的主要病机，血瘀贯穿于DN发生发展的始终，活血通络可能是防治DN的有效方法一。李老认为：DN病机为气虚血瘀。

DN为临床常见病、多发病，糖尿病日久不愈，会波及肾脏，并发肾病，临床多有10 a糖尿病病史患者可见到身困乏力，双下肢酸困乏力，呈指凹性轻、中、重度水肿，颜面水肿，晨起显著，面色晦暗，精神差，尿常规检查提示尿蛋白阳性(+～+++)，或尿放免检查结果异常，舌淡暗，体大，脉沉或沉涩无力。李老指出：根据患者症状、舌脉及病史进行辨证辨病，DN当属水气病、当归芍药散方证。由于糖尿病本属气阴两虚，病久不愈多兼瘀，属气虚血瘀水滞证，故治宜益气化瘀利水。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”当归芍药散和防己黄芪汤共奏益气健脾、化瘀利水之效，所治病证与本证病机相同。赵氏[4]认为：运用当归芍药散可改善DN患者的局部血流状态，延缓肾功能恶化。

例1患者，女，59岁，教授，2013年10月10日初诊。主诉：血糖升高3 a。患者3 a前发现血糖升高，自服二甲双胍肠溶片(每次250 mg，每日2次)，配合控制饮食、运动锻炼；15个月前血常规检查提示空腹血糖6.3 mmol/L、餐后2 h血糖 8.0 mmol/L，尿常规提示清蛋白阳性，长期服用缬沙坦分散片(每次1片，每日2次)，尿蛋白仍为+～++。现症：颜面及双下肢轻度水肿，头晕，双下肢乏力，二便调，纳眠好，舌淡略暗，苔白，脉弦。尿常规检查示；尿蛋白++。尿放免检查示：尿微量清蛋白33.43 μg/mL，β2微球蛋白2.97 μg/mL,α1微球蛋白 63.67 μg/mL,免疫球蛋白：8.81 μg/mL。西医诊断：糖尿病并肾病。中医诊断：①消渴病；②水肿病。中医辨证：气虚血瘀，水饮内停。治则：补气化瘀利水。给予当归芍药散和防己黄芪汤方，处方：当归12 g，川芎10 g，白芍20 g，白术12 g，茯苓15 g，泽泻30 g，黄芪50 g，防己12 g，苏叶12 g，木瓜12 g，大腹皮 12 g，冬瓜皮30 g，茯苓皮30 g。7剂。每日1剂，水煎服。2013年10月17日二诊，患者头晕偶有，双下肢及颜面水肿减轻，余无不适，舌淡略暗，苔白，脉如前。复查尿常规示：蛋白(-)。处方不变，继服7剂。2013年10月24日三诊，患者有一过性头晕情况，余无不适。上方加葛根30 g，再服10剂。2013年11月15日四诊，患者复查尿放免示：尿微量清蛋白10.27 μg/mL，β2微球蛋白0.74 μg/mL,α1微球蛋白0.42 μg/mL,免疫球蛋白2.67 μg/mL。为巩固疗效，继服7剂。

按本例患者主要抓住水肿、乏力、头晕的方证病机，辨证属当归芍药散和防己黄芪汤证，方与证相合，取效甚捷。李老指出：患者为气虚血瘀水停，气虚不能运行水液，不能推动血行，而见血瘀、水饮内生。药用黄芪为君，黄芪量要大，可用至40～60 g；防己当用汉防己，可用至10～12 g，为安全量；当归芍药散为仲景活血化瘀典型方剂，具有化瘀利水之效，化瘀而不伤气，养血利水而不伤阴。两方合用，正中病机。水肿重者，酌情加冬瓜皮、茯苓皮助利水功效。李老指出：此证不可用活血破血之品如水蛭、乳香、没药，以防活血破血而伤气，导致气更虚而加重病情，不可不知。

2糖尿病合并眩晕病

糖尿病合并眩晕病多见于现代医学之糖尿病合并脑动脉、脑血管痉挛、脑供血不足、脑梗死、内耳性眩晕病等病。此证辨证要点为头晕，耳鸣，恶心，心慌，双下肢或伴有水肿，甚则天旋地转，恶心呕吐，如坐舟车，不能站立，身胀，面目晦暗，脉弦涩，沉取力不足。李老认为：该病乃消渴病日久不愈，气阴两虚，不能推动血脉运行，气血运行障碍，瘀血阻于脑络，痰饮瘀血运行逆乱所致。辨方证为当归芍药散方证，药物组成：当归12 g，川芎12 g，茯苓20 g，白术12 g，泽泻40 g。此证虽临床表现严重，运用此方多能一剂知，二剂已。

例2患者，女，82岁，2015年9月25日初诊。主诉：突发头晕3 h。患者既往有糖尿病病史13 a、高血压病史，长期依靠胰岛素控制血糖，血糖控制尚可，长期服用苯磺酸左旋氨氯地平(每次2.5 mg，每日1次)，血压控制在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右。现症：头晕，天旋地转，不可站立，不可睁眼，恶心，无呕吐，精神差，心慌，双下肢轻度水肿，乏力，舌淡暗，苔白，脉弦数。急测血压示：150/95 mm Hg。头颅CT检查示:脑白质脱髓鞘，脑萎缩。心电图检查示：窦性心动过速，ST-T异常改变。经颅多普勒(TCD)检查示：双侧椎动脉及基底动脉供血不足，脑血管痉挛。西医诊断：糖尿病并椎基底动脉供血不足。中医诊断：消渴并眩晕病。中医辨证：气血瘀滞。治则：化瘀行气。给予当归芍药散，处方：当归12 g，川芎12 g，茯苓15 g，泽泻50 g，白芍20 g，白术15 g。1剂，水煎服。胰岛素及降压药继续使用。9月26日二诊，患者当日服药后下午病情即逐渐缓解，晚餐时可自行下床走动，但仍头沉耳鸣。效不更方，继服3剂。9月29日三诊，患者偶有轻微头晕，无恶心，耳鸣夜间仍有，声音变小，白天消失，心慌消失，双下肢乏力显著，轻度水肿，舌脉同前。原方加防己12 g、黄芪40 g，改泽泻为30 g。继服7剂。

按从患者病史、症状、舌脉来看，属当归芍药散方证。李老指出：本例患者给予当归芍药散化瘀通络，但要重用泽泻，轻则40 g，重则60 g。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰： “心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”此为泽泻汤之意，方药切中病机，故可见立竿见影之效。此证非肝阳上亢、肝风内动，故不可加天麻、钩藤、石决明等镇肝息风之品，以免改变仲景方意而无效。李老指出：进行经方辨证首先要辨方证准，其次要遵仲景方意，不可随意加减，治疗方证若辨证准确则其效卓著，不可头痛医头、脚痛治脚，仲景方药多寥寥几味，药简而效宏，若随意加减即改变了仲景方意，不但不效，反而耽误、加重病情。

3消渴病合并痹证

消渴病合并痹证，见于现代医学之糖尿病并周围神经病变、周围血管病变、下肢动脉闭塞症、坏疽等。糖尿病周围神经病变是糖尿病常见并发症之一，发病率高达32.7%[5]。患者可见双下肢麻木、疼痛，或有烧灼感，或袜套感，下肢肿痛、胀痛，甚至足趾溃疡，溃烂不敛，疼痛多以昼轻夜重，双下肢冰冷，局部检查，趺阳波动减弱或消失，皮温下降。李老认为：该病患者糖尿病日久不愈，糖毒内蕴，生痰产湿致瘀，阻滞气机，瘀血内阻，气血瘀滞，瘀血不去新血不生，气血亏虚，不能濡养静脉，则出现麻木不仁，不通则痛，不荣则痛，辨方证为《金匮要略》当归芍药散和防己黄芪汤证；由于糖毒化热，热毒内蕴，故再给予四妙勇安汤。李老临床3方合用，疗效较为显著。

例3患者，男，62岁，2012年8月7日初诊。主诉：左足大拇趾及二拇趾溃烂2个半月。患者患糖尿病13 a，目前使用 精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)(早25 IU、晚22 IU)皮下注射、格列美脲片(每次2 mg、每日2次)口服和二甲双胍缓释片(每次850 mg，每日1次)口服控制血糖，血糖控制在空腹8.0 mmol/L、餐后2 h血糖13.0 mmol/L，患者因左足足趾溃疡曾于某省级中医院内分泌科连续住院治疗，未见溃疡愈合。现症：虽值暑月，双下肢水肿，双足冰冷，双足背动脉搏动极弱，足趾颜色青紫，左足趾疼痛，足趾溃疡，有白色分泌物，无臭味，大便干，舌红，苔白厚，脉弦滑。西医诊断：糖尿病性足溃疡。中医诊断：痹病。中医辨证：气虚血瘀，热毒内蕴。治则：益气化瘀，解毒消肿。给予当归芍药散和防己黄芪汤方，处方：当归12 g，川芎10 g，白芍20 g，白术12 g，茯苓15 g，泽泻30 g，黄芪50 g，防己20 g，玄参30 g，金银花30 g。7剂。每日1剂,水煎服。2012年8月14日二诊，患者服药后腹泻，每日2～3次，足趾疼痛明显减轻，左足趾溃疡处分泌物消失，按压后疼痛，有少量乳白色分泌物及少量出血，双下肢水肿及双下肢酸困乏力减轻。上方加生姜6片，继服7剂。2012年8月21日三诊，患者服药后无腹泻，双下肢水肿左侧轻微，右侧消失，足部疼痛消失，左足趾溃疡二拇足趾疮口愈合，按压无疼痛，大拇趾疮口缩小，按压后无分泌物及出血，有轻微疼痛。原方不变，继服7剂。2012年 8月28日四诊，患者足部溃疡愈合，按压后无疼痛，足趾颜色恢复正常，足温较前好转，双下肢水肿消失。继续服用上方以巩固疗效。

按本例患者为气血瘀滞，瘀血阻滞于下肢，脉络不通，不通则通，瘀血不去，新血不生，不能濡养静脉，不荣则痛。故给予当归芍药散，有活血养血之意，活血通脉，化瘀通络；《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》曰：“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”故给予防己黄芪汤活血通脉，通则不痛，养血活血，使气血生，筋脉得荣则痛消；由于患者足趾溃疡、疼痛，故给予四妙勇安汤，解毒化瘀止痛，托毒生肌。3方合用，共奏活血养血通脉、化瘀解毒止痛之效。

4小结

糖尿病并发症较多，糖尿病日久可影响到心、脑、肾、眼底、大血管及周围神经等脏器和组织。并发症变化万千，多种病症同时存在，为辨证论治设立重重障碍，可从脏腑辨证、三焦辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证等治疗，疗效卓著。李老临证多运用仲景经方辨证，从症状入手，进行方证辨证，简洁明了，少有猜测臆想、犹豫不定之成分，多能正中病机，药虽寥寥无几，而疗效非凡，药简效彰。此皆得力于其精研经方学术方证辨证。

5参考文献

[1]陈纪藩.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2000:661.

[2]COLLINS AJ, FOLEY RN, HERZOG C,et al.Us renal data system 2010 annual data report[J].Am J Kidney Dis,2011, 57(S1):A8.

[3]朱海慧，叶学锋，谢春光,等.清热益气通络方治疗糖尿病性肾病大鼠蛋白尿的实验研究[J].西安交通大学学报(医学版),2014,35(4):540.

[4]赵天喜.经方在治疗糖尿病并发症中的临床运用[J].中国医药导报, 2010,31(8):159.

[5]CANDRILLI SD,DAVIS KL,KAN HJ,et al.Prevalence and the associated burden of illness of symptoms of diabetic peripheral neuropathy and diabetic retinopathy[J].Diabetes Complication,2007,21(5):306-314.

(编辑颜冬)

文章编号:1001-6910(2016)06-0036-04

中图分类号:R222

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.18

作者简介

郭建中(1982-)，男(汉族)，河南封丘人，主治医师，博士，从事经方对代谢性疾病及感染性疾病的防治及研究工作。

通信作者：韩颖萍，主任医师，硕士，HyP816@sina.com

* 基金项目：河南省重点科技攻关计划项目(142102310102)；“十二五”科技重大专项(2013ZX10005001001)

收稿日期：2016-01-15；修回日期：2016-04-22