中医药治疗桥本甲状腺炎研究进展*

李　慧，郭俊杰

(山西省中医药研究院，山西 太原 030012)



·综述·

中医药治疗桥本甲状腺炎研究进展*

李慧，郭俊杰

(山西省中医药研究院，山西 太原 030012)

摘要桥本甲状腺炎是临床常见的甲状腺疾病，研究证实中医药治疗桥本甲状腺炎具有独特的优势。通过对近年来中医药治疗桥本甲状腺炎的相关文献进行分析、概括，从中医对桥本甲状腺炎的分期治疗、辨证论治、中医特色治疗、中西医结合治疗等方面进行阐述，旨在为临床提供理论依据和治疗方案。

关键词桥本甲状腺炎/中医药治疗；分期治疗；辨证论治；中医特色治疗；中西医结合治疗；综述

桥本甲状腺炎(hashimoto's thyroiditis,HT)由日本九州大学Hashimoto 1912年首次于德国医学杂志上报道4例本病而命名，1956年Roitt等提出此病可能是由自身免疫引起，故现又被称为慢性自身免疫性甲状腺炎(chronic autoimmune thyroiditis)，是最常见的器官特异性自身免疫性疾病之一。本病发病率逐年增高，全世界每年患病率为2%，发病率约为0.15%～0.3%，女性患者是男性患者的5～10倍[1]。HT一般起病隐匿，多数患者开始无症状，体格检查也难发现异常，患病后发展缓慢，病程较长，当出现甲状腺肿时，平均病程已达2～4 a。目前现代医学认为，HT的发病主要与细胞、病毒、遗传、环境等因素有关，在治疗方面主要采用甲状腺激素疗法、免疫调节疗法、外科治疗、I131同位素治疗、硒剂及基因治疗等；但其预后多为甲状腺功能恢复正常后临床症状改善不明显，甲状腺抗体持续升高。近年来，中医药在HT的治疗上显示出独特优势。现将中医药治疗HT的研究进展综述如下。

1中医治疗

1.1分期治疗

许芝银将HT分为3期：早期心肝郁热、气阴两虚，治宜滋阴清热,清热主要以清肝热为主,方选生脉饮合丹栀逍遥散加减；中期湿阻痰凝、气滞血瘀，治宜理气化痰、活血化瘀，方选半夏厚朴汤合桃红四物汤加减；后期脾肾阳虚，治宜温阳散寒、软坚散结，方选右归丸合阳和汤加减[2]。王晖根据HT的临床表现、实验室检查各项指标将其分为3期：甲状腺功能亢进期为阴虚阳亢，治宜滋阴潜阳，以杞菊地黄汤为基本方；甲状腺功能正常期为痰瘀互结，治宜化痰散瘀、软坚散结，方选自拟软坚散结汤(夏枯草、莪术、三棱、猫爪草、浙贝母、山慈菇等)；甲状腺功能减退期为正虚邪实，治以补益脾肾、调和气血阴阳为主，佐以软坚散结，方用自拟三和汤(桂枝、芍药、柴胡、黄芩、半夏、人参、黄芪、白术、防风等)[3]。程宜春认为：HT早期表现为郁热伤阴的症状，属阴虚火旺之证，治宜疏肝解郁、益气养阴、清热散结，方选柴胡疏肝散合生脉散加减(太子参、五味子、麦冬、桑叶、连翘、金银花、柴胡、枳壳、香附、川芎、芍药)；中期虽阴伤仍在,但郁热已退,阴亏渐隐,且机体可自我调节,从而形成新的平衡,以痰凝血瘀壅结颈前为表现，治宜补养气血、清热解毒、化痰散结，方选当归补血汤加清热散结药(生黄芪、当归、浙贝母、夏枯草、鳖甲、连翘、金银花)；后期病程日久,阳气亏耗,全身症状多为脾肾阳虚之症候，治宜温补脾肾之阳为本、化痰活血为标，以肾气丸为主方加软坚散结药(熟附子、肉桂、益智仁、淫羊藿、熟地黄、白术、山茱萸、浙贝母、白芥子、鳖甲、牡蛎、三棱、莪术、甘草)[4]。张兰亦将HT分为3期：初期肝气郁结、郁而化火，以柴胡疏肝散加减疏肝理气、清热泻火；进展期肝气郁结、脾胃虚弱，以逍遥散加减疏肝健脾、理气化痰、软坚散结；后期脾肾阳虚，以真武汤或实脾饮加减温补脾肾、化痰软坚散结[5]。亓鲁光认为：HT早期治宜疏肝理气、清热解毒，以柴胡疏肝散为基本方加减治疗；中期治宜疏肝健脾、化痰消瘿，方选消瘰丸并随症加减；后期治宜滋补脾肾、软坚散结，方选生脉散加软坚散结药物[6]。总之，各医家均将桥本甲状腺炎分为3个时期治疗：早期疏肝理气，清热养阴；中期健脾化痰，活血消瘿；后期温补脾肾，软坚散结。本病虽分3期，但临床上却并没有确切的分界点，少数患者病情可于各期之间反复变化。

1.2辨证论治

吴敏认为：脾肾亏虚、痰瘀互结为HT的主要病机，治宜健脾益肾、化痰消瘀、软坚散结，方拟芪贝消瘤方(黄芪、当归、莪术、浙贝母、白芥子、山慈姑、玄参、知母)；气滞明显者，治宜疏肝理气，可加柴胡、香附、郁金等；痰瘀明显者，治宜化痰消瘀，可加僵蚕等；瘀而化热者，治宜清热凉血化瘀，可加丹参、牡丹皮、炒山栀子等；脾肾阳虚明显者，治宜温补肾阳，可加杜仲、川续断、桑寄生等[7]。王小龙等[8]根据中医体质学说从辨体、辨证的角度探讨甲状腺功能正常期HT，将此类患者辨为气郁质，在辨质的基础上辨证，将其分为肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁肾虚3个常见证型，并提出：该病病机的核心是气郁，气滞或痰气郁结日久，深入血分，则血行不畅，导致血瘀，治宜疏肝解郁，方选六郁汤、柴胡疏肝散、四逆散等加减；若肝郁气滞而致胃失和降、肝胃失和，方用平胃散加减；若肝气郁结、横逆乘土而出现肝郁兼脾虚之证，则在疏肝理气的基础上加用补中益气汤；若肝气郁结、化火伤阴、损耗肾阴而出现肝郁兼肾阴虚之证，则在疏肝理气的基础上加用六味地黄丸。马建将HT大致分为3个证型:肝气郁结型，采用疏肝理气、清热泻火的治疗原则，方用柴胡疏肝散合龙胆泻肝汤加减，有阴伤者可加用生地黄、麦冬、沙参等；痰凝血瘀型，采用软坚散结、健脾化痰之法，方选四海舒郁丸合实脾饮加减，兼血瘀者可加郁金、川芎等；脾肾阳虚型，采用补脾益肾、软坚散结之法，方用右归丸或八味肾气丸合消瘿丸加减[9]。冯建华认为，HT的致病特点为本虚标实，治疗以益气扶正为主，佐以理气化痰、活血解毒、散结，自拟扶正化瘿汤(炙黄芪、党参、玄参、蒲公英、夏枯草、浙贝母、牡蛎、三棱、鳖甲、全蝎、生甘草)为基本方，并将本病辨证分为3型，治疗时在扶正化瘿汤的基础上随症加减：痰气交阻，或夹风热外邪，以邪实为主要临床表现，治宜益气清热、化痰散结，方用扶正化瘿汤酌加活血之莪术、当归、川芎等，或软坚散结之海藻、昆布等，或引药上行之桔梗、薄荷等；心肝火旺证，治宜清泻心肝之火，佐以扶正化痰散结，主方为扶正化瘿汤，加清泻心肝之火之龙胆草、牡丹皮、栀子、黄芩、白蒺藜等；脾肾阳虚证，治宜扶正化瘿汤，加肉苁蓉、淫羊藿、菟丝子、肉桂、鹿茸、附子等温补脾阳药物以助阳化气，加升麻、柴胡以升举阳气[10]。沈婷等[11]从气血津液辨证的角度论治：从气论治，分为气滞、气虚，分别治宜理气消瘿、补气消瘿；从血论治，治宜养血活血；从津液论治，分为痰涎壅盛、津液不足，分别治宜化痰消瘿、滋阴益气扶正；气血并治，治宜理气活血；气痰并治，治宜理气化痰；痰瘀并治，治宜活血祛痰；气、血、痰并治，治宜益气扶正、活血化痰。

1.3专法专方

近年来，有关治疗HT的专法专方不断涌现，且各医家立法有所不同。唐汉钧认为，HT的致病特点是脾虚肝郁、风温外侵、气滞痰凝，基于此辨证分析，创立了扶正清瘿法(扶正以健脾补气为先，兼疏肝解郁；清瘿则针对风温外邪和体内痰湿，采用清热祛湿、理气化痰之法)，自拟扶正清瘿方(生黄芪、党参、白术、茯苓、灵芝、淫羊藿、柴胡、黄芩、玄参、象贝母、夏枯草等)[12]。韩瑚等[13]通过大量临床实践发现阳虚不运是HT的病机核心，采用温肾运脾之法治疗本病，并对61例 HT 患者进行了随机对照研究，发现温肾运脾汤不仅对HT患者的症状、体征有明显改善，对继发性甲状腺功能减退的预防也有重要意义。孟达理等[14]观察消瘿方对HT患者甲状腺自身抗体水平与外周血T淋巴细胞亚群的影响，将30例HT患者随机分为两组，对照组口服左旋甲状腺素片，治疗组在对照组治疗基础上加用消瘿方(炙麻黄、制附片、肉桂、桃仁、川芎、山慈菇、淫羊藿、防己)，结果显示：治疗组TGAb、TMAb均明显降低，CD4+/CD8+较对照组差别有统计学意义(P<0.05)。王春红等[15]观察茯苓汤在HT治疗中的运用与疗效，将80例HT患者分为甲、乙组各40例，甲组采用地塞米松注射液甲状腺局部注射，乙组口服茯苓汤(针砂、积雪草、陈皮、苦葫芦、水红花子、厚朴、石莼、茯苓)，结果显示两组在甲状腺变软方面差别具有统计学意义(P<0.05)，且乙组血清学检查正常率高于甲组(P<0.05)，表明茯苓汤剂对于改善HT患者的血清水平与甲状腺功能有着重要作用。综上可见，中医对HT专法专方的研究较为丰富，并取得了一定成效。

1.4中成药治疗

在中医治疗HT的研究中，一些中成药的运用取得了良好疗效。张玮[16]研究百令胶囊对HT患者过氧化物酶抗体的影响，发现百令胶囊具有补中益气、扶正固本的作用，对机体具有良好的免疫调节作用，能明显降低HT患者TPOAb、TGAb滴度，减少自身免疫反应。曾慧妍等[17]研究不同剂量的金水宝胶囊对桥HT患者自身抗体的影响及其量效关系，谭丽玲[18]研究金水宝胶囊对HT患者过氧化物酶抗体升高的免疫调节作用，两者的研究均证实金水宝胶囊对治疗HT有一定疗效。薛磊等[19]研究表明：夏枯草胶囊可明显降低HT患者Th17细胞水平及血清自身抗体滴度，改善甲状腺功能。

1.5特色疗法

中医学历史悠久，形成了许多特色疗法，如针灸、推拿、火罐、按摩等。卡咪拉等[20]认为：针灸可通过调控神经、内分泌、免疫3者间的共同介导物质来实现对神经内分泌免疫网络的调整,并发挥旁分泌效应,使机体恢复到稳定状态，可在治疗自身免疫性甲状腺病中发挥主导作用。周振坤等[21]通过围刺法治疗桥本甲状腺结节，并与单纯口服甲状腺素片组进行对比，结果发现围刺法可明显改善该病的临床症状，有效率高达94.7%。李玲等[22]运用耳穴埋豆法治疗桥本甲状腺肿取得了良好的疗效。夏勇等[23]对灸药结合治疗HT进行了临床研究，发现艾灸治疗HT起效迅速、疗效可靠。

1.6中西医结合治疗

中西医结合治疗HT常采用中药与甲状腺激素替代疗法、硒剂相结合的方法。刘国良[24]采用屏风消瘿汤联合左旋甲状腺素片治疗HT甲状腺肿大，有效率为93.46%。杨昕艳[25]采用硒联合抑亢丸、甲巯咪唑片治疗HT甲状腺功能亢进，疗效较好，并能在一定程度上调节体内免疫。胡春平等[26]采用固本消瘿汤联合左甲状腺素钠片、陶四青等[27]采用柴胡疏肝散联合左甲状腺素钠片治疗HT，均取得了较好的临床疗效。

2问题与展望

中医药治疗HT是在天人相应的整体观念与辨病辨证论治原则的指导下，调和气血、阴阳、脏腑，从根本上调节机体的病理状态，从而改善临床症状和预后的。相较于现代医学治疗的局限性，中西医结合治疗HT有望发挥更大的优势。当前中医治疗HT的研究仍存在一些问题，如：辨证水平参差不齐，缺乏大样本量、有临床证据的资料，导致各种疗法之间无法进行科学地对比与评估。今后应在中医学理论的指导下，加强规范化治疗的研究，挖掘更多的中医中药疗法，为治疗HT提供新思路、新方法。

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(编辑颜冬)

文章编号:1001-6910(2016)06-0071-03

中图分类号:R581.3

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.33

通信作者：郭俊杰，主任医师，sxguojj@163.com

* 基金项目：山西省科技厅攻关项目(20140313008-1)

收稿日期：2015-12-14