中西医结合治疗硅油取出术后细菌性眼内炎验案1则

秦伟，杨宇琦

中西医结合治疗硅油取出术后细菌性眼内炎验案1则

秦伟，杨宇琦

细菌性眼内炎；清瘟败毒饮；玻璃体切割术

感染性眼内炎又称化脓性眼内炎，简称眼内炎，是一种严重的葡萄膜及视网膜化脓性炎症，病情凶险，发展迅速，可对眼组织和视功能造成极大破坏。我院经中西医结合成功救治本病1例，现报道如下。

1 病历摘要

陈某，男，37岁。2011年12月28日因“左眼玻璃体手术硅油填充半年余”入院。

患者半年前因左眼孔源性视网膜脱离于我科行左眼玻璃体切割+气液交换+巩膜外冷凝+硅油填充术，此次入院拟行左眼硅油取出术。入院检查：左眼视力0.04，矫正0.4，左眼眼压15 mmHg，左眼玻璃体腔硅油填充，视网膜平伏。2011年12月29日在局麻下行左眼硅油取出术，过程顺利，术前半小时予头孢美唑钠1g静脉推注预防感染，术后予地塞米松妥布霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液点眼抗炎防感染。2011年12月30日（术后第1天）8时30分查房，患者自诉无明显不适，检查见左眼视力0.4，左眼眼压14 mm Hg，左眼角膜透明，前房清，瞳孔圆，居中，直径约3 mm，对光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体腔轻度混浊，视网膜平伏。2011年12月31日（术后第2天）8时30分查房，患者自诉左眼疼痛，视力下降，检查见左眼视力手动/眼前光定位准确，左眼球结膜充血水肿（+++），前房浮游细胞（++），与瞳孔缘相连少量纤维渗出物覆盖晶状体表面，玻璃体腔视网膜窥不清。急行眼部彩超示左眼玻璃体混浊，左眼晶状体边缘回声增强，左眼玻璃体机化物。急查血常规见白细胞22.88×109/L。2011年12月31日14：00检查患者见左眼球结膜充血水肿（++++），前房絮状纤维渗出增多，浮游细胞（+++），下方约3 mm乳白色脓性液平。结合各项检查结果考虑为左眼眼内炎，即送手术室局麻下行左眼前房液涂片培养+前房冲洗注药术。术中先抽取前房液即送涂片镜检，见大量革兰氏阳性球菌及白细胞，遂予万古霉素溶液10ml（4mg/ml）冲洗置换前房液，玻璃体腔注射万古霉素溶液（4mg/ml）0.1 ml，结膜下注射地塞米松0.5 ml。术后第1天，予左氧氟沙星滴眼液点眼，1次/1 h，地塞米松妥布霉素滴眼液点眼1次/2 h，玻璃酸钠滴眼液点眼4次/d，地塞米松妥布霉素眼膏涂眼1次/睡前，地塞米松0.5ml结膜下注射1次/d，连用3天，万古霉素溶液0.5 ml（4 mg/ml）结膜下注射1次/d，连用3天。患者目赤肿胀，舌红、苔薄黄，脉弦，辨证为热毒炽盛，治以清热解毒、凉血泻火，予清瘟败毒饮加减，处方：石膏30 g，生地20 g，黄连15 g，栀子10 g，桔梗12 g，黄芩12 g，知母15 g，赤芍15 g，玄参15 g，连翘15 g，丹皮15 g，淡竹叶15 g，菊花15 g，夏枯草10 g，甘草5 g，水煎服，日1剂。2012年1月1日（术后第1天）8时30分查房，患者自诉左眼无明显疼痛，检查见左眼视力光感，光定位准确，球结膜充血水肿（+++），角膜轻度雾状水肿，前房瞳孔区絮状纤维渗出减少，浮游细胞（+++），下方约1 mm乳白色脓性液平；12时30分检查见左眼球结膜充血水肿减轻（++），瞳孔区絮状纤维渗出减少，浮游细胞减少（++），前房积脓消失，瞳孔药物性散大，直径约5 mm，对光反射迟钝，晶状体尚透明，玻璃体腔混浊，眼底窥不清，视网膜红光反射弱；20时30分检查见左眼球结膜充血水肿（++），瞳孔区絮状纤维渗出完全吸收，浮游细胞减少（+），瞳孔药物性散大，直径约5 mm，对光反射迟钝，晶状体尚透明，玻璃体腔混浊，眼底窥不清，视网膜红光反射弱。患者症状体征明显好转，继续原治疗方案。2012年1月4日检验科回报：术中所取前房液标本培养见表皮葡萄球菌生长，左氧氟沙星耐药，万古霉素敏感，停用左氧氟沙星滴眼液。

经上述治疗后，2012年1月9日查房，患者自诉左眼无明显不适，视力提高。检查见左眼视力0.1+针孔镜=0.4，角膜透明，前房闪辉（+），瞳孔药物性散大，直径约6 mm，对光反射消失，晶状体透明前囊见色素颗粒沉着，玻璃体腔轻度混浊，视网膜清晰可见，视网膜平伏。

2 讨论

感染性眼内炎分为内源性眼内炎和外源性眼内炎。感染性眼内炎致病菌主要为细菌和真菌，以细菌更为常见。以往眼内炎以毒力较强的致病菌如金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌多见。近半个世纪以来由于抗生素、激素和免疫抑制剂的广泛使用，一些条件致病菌如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等致病率显著升高。本例患者即为一例外源性表面葡萄球菌感染患者，细菌培养及药敏实验结果显示该菌对左氧氟沙星耐药，考虑患者因此前曾行玻璃体切割术，术前术后使用了较长时间左氧氟沙星滴眼液预防感染，导致表面葡萄球菌耐药，再次手术术前术后仍使用左氧氟沙星滴眼液预防感染，而致条件致病菌致病。眼内炎能迅速而严重的破坏眼组织，损害视功能，一旦怀疑眼内炎，即应积极救治。本例患者即送手术室根据病原学检查结果，予以万古霉素前房冲洗及玻璃体腔注射，病情得到有效控制，视力恢复。本例患者提示我们随着抗生素、激素的大量临床应用，条件致病菌所致眼内炎已是我们必须足够重视的一类疾患，临床如何合理应用抗生素、激素任重而道远。

本案中医属于“黄液上冲”范畴[1]，疾病因外感热邪而致肝胆蕴热，目为肝窍，热邪循肝经上壅于目，热郁而眼痛、视昏、羞明，木火刑金而抱轮红赤，神水属胆，肝胆相表里，肝热移于胆，胆热灼烁神水而混，神水混浊则混浊物沉积于黑睛前房。患者发病时目赤肿胀，舌红，苔薄黄，脉弦，一派热毒之像，辨证为热毒炽盛，治以清瘟败毒饮加减。方中重用石膏配知母、甘草清热保津；黄连、黄芩、栀子共用通泻三焦之火；犀角、生地、赤芍、丹皮相配，清热解毒，凉血散瘀；连翘、玄参解散浮游之火；桔梗、淡竹叶载药上行；夏枯草、菊花清肝明目。本例患者随访至今，病情稳定。感染性眼内炎病情凶险，中药治疗在缩短病程、改善预后等方面有很好的作用。

[1]王明芳，谢学军.中医眼科学[M].04版.北京：中国中医药出版社，2004：502-507.

R771.2

：B

：1002-4379（2016）05-0335-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.017

广州中医药大学附属中山医院，广东中山528400

杨宇琦E-mail：404081314@qq.com