大承气汤治疗重症急性胰腺炎的临床观察

王华丽肖江华（ 重庆市奉节协和医院，重庆 404600；2 重庆市忠县人民医院外科，重庆 404300）



大承气汤治疗重症急性胰腺炎的临床观察

王华丽1肖江华2*
（1 重庆市奉节协和医院，重庆 404600；2 重庆市忠县人民医院外科，重庆 404300）

【摘要】目的 观察大承气汤联合西医针对重症急性胰腺炎(SAP)的治疗效果。方法 将88例重症急性胰腺炎患者随机分成实验组和对照组，2组均首先采用西医常规治疗；实验组46例在常规西医治疗的基础上同时给予胃管内间断灌注大承气汤，同时行大承气汤灌肠治疗；对照组42例则以等量生理盐水胃管注入及灌肠。观察比较2组患者临床症状消失时间、胃肠道功能恢复所需时间、住院时间和各种辅助检查（血清学、影像学）恢复正常所需时间、并发症发生率以及治愈率。结果 实验组临床症状缓解时间、各种辅助检查（血清学、影像学）恢复所需时间及平均住院天数均明显短于对照组，并发症发生率及转手术率等低于对照组，同时治愈率有显著提高。结论 在重症急性胰腺炎治疗中，常规西医治疗基础上联合应用大承气汤治疗切实有效，有较大临床应用价值。

【关键词】重症急性胰腺炎；中西医结合治疗；大承气汤

急性胰腺炎的病因多样，但其主要特征为胰酶在胰腺内部被异常激活后进而引起胰酶对胰腺及其周围组织进行自生消化的化学炎症。临床上主要表现为发热、恶心、呕吐、急性腹痛、血尿淀粉酶升高等。急性胰腺炎可为分轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。其中轻症急性胰腺炎经过非手术保守治疗多可痊愈，而约有15%～25%可发展为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。SAP具有发病急，病因复杂，病情变化快，并发症多，病死率高等特点，大多伴有多器官功能障碍（MODS）和严重感染，预后不良，病死率可达40%[2]。在经济发展和社会进步以及生活水平的不断提高，居民生活方式和饮食结构的改变等因素的综合因素的影响下，SAP的发病率呈现为逐年增高的趋势。目前针对SAP的治疗，内外科医师已经基本达成共识[3]，即主要以内科保守治疗为主，仅少数情况需外科手术干预。近年大量文献表明在胰腺炎的治疗中，中西医结合治疗相对于单纯西医治疗在各个方面都具有相当优势。作者收集我院2009年5月至2014年12月采用大承气汤联合西医治疗88例SAP取得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组88例SAP患者，其诊断均符合2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组《重症胰腺炎诊治指南》的诊断和分类标准[4]。其中胆源性胰腺炎38例，饱餐性胰腺炎24例，酒精性胰腺炎13例，逆行性胰胆管造影术（ERCP）术后并发胰腺炎5例，HL相关性4例，原因未明4例。根据症状体征、辅助检查结果以及Ranson评分、APACHE Ⅱ、CT分级等评分评估患者病情的严重程度。本组病例中男性51例，女性37例；年龄最小16岁，最大84岁，平均42.5岁，按Dolls分组法随机分为两组：实验组46例，年龄16～77岁，平均年龄39.6岁；对照组42例，年龄18～84岁，平均年龄43岁。实验组与对照组的性别、年龄、发病时间、病情分级等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法：两组患者首先予以常规西医治疗：胰腺休息疗法（禁食禁饮、胃肠道减压）、补液、维持水电解质平衡、解痉、抑酸抑酶、抗感染、改善微循环、营养支持等；实验组自入院后在上述治疗基础上同时给予大承气汤（柴胡10 g，黄芩10 g，半夏、白芍各10 g，枳实10 g，厚朴10 g，玄明粉10 g（冲），生大黄10 g），每天2剂（150毫升/剂），q6 h经胃管注入；同时行大承气汤灌肠（200毫升/次），将排便次数控制在3～5次/天；若灌肠效果欠佳，还可再此基础上加用中药大黄9 g或杜秘克2包，2次/天，务必达到通腑导滞的目的。对照组则以等量生理盐水行胃管注入及灌肠。

1.3 观察指标：①临床症状缓解时间包括：腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气排便恢复时间。②平均住院时间。③辅助检验指标：白细胞（WBC）计数、血、尿淀粉酶。④并发症的发生率，包括感染，胰腺坏死，MODS等。

1.4 疗效标准。治愈：临床症状、体征完全消失，血常规以及血、尿淀粉酶复查完全恢复正常，影像学（腹部彩超、上腹部CT）复查完全正常；显效：症状体征有所改善，血常规以及血、尿淀粉酶基本恢复正常，影像学（腹部彩超、上腹部CT）提示胰腺水肿好转，周围渗出减轻；无效：临床症状体征和辅助检查（血常规、血尿淀粉酶）及影像学复查提示均无改善或进一步恶化[5]。

1.5 统计学处理：采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料比较以均数±标准差（±s）表示；组间比较采用t检验，P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结 果

实验组腹痛腹胀治疗后2～8 d开始减轻或消失，体温和血常规分别经3 d和5 d恢复正常，胃肠道功能（肠鸣音以及排便排气等）在3～10 d恢复正常，血、尿淀粉酶平均经4～7 d降至正常，平均住院时间为11 d；对照组腹痛腹胀6～18 d逐渐减轻或消失，体温和血常规分别经6 d和11 d恢复正常，胃肠道功能6～20 d恢复正常，血尿淀粉酶平均经6～10 d降至正常，平均住院时间为19 d。实验组治愈38例，显效6例，2例死亡，总愈显率95.6%，其中出现感染、胰腺假性囊肿、糖尿病等并发症共12例，发生率26%。对照组治愈28例，显效10例，4例死亡，总愈显率76.2%，出现严重并发症18例，发生率42%，2组结果差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

SAP病因复杂多样，病情严重，病死率高，发病机制相当复杂并未完全明确。同时传统西医基础治疗的效果并不满意且SAP缺乏特异的治疗手段。之前一系列研究表明，胰腺微血管血栓导致血流阻塞引起的微循环障碍在不同病因的胰腺炎（胆源性、饮食、精神因素以及HL相关性等）发生发展中均有重要地位[12]。胰腺炎的病理生理学变化一般可分为：早期主要为氧化应激反应以及胰腺腺泡细胞死亡所导致的炎性反应，晚期则主要为感染并发症。病程中随着炎性因子的释放以及胰腺组织缺血再灌注损伤的发生，局部的胰腺损伤迅速转变为全身炎性反应综合征。在发病后期，毒素作用以及胃肠道的异常运动是细菌及内毒素发生移位的重要原因。这将继发胰腺组织感染坏死进而加重全身炎症，严重者还可进一步并发腹腔高压综合征及多器官功能障碍综合征。通过总结SAP的治疗经验，目前大多数学者认为维持胃肠道功能是防止MODS的“门户”。有效预防胃肠道功能障碍是防止SAP导致的MODS发生、发展，改善预后状态，降低SAP病死率的关键[7]。同时大量研究表明，胰腺炎的严重程度与胰腺细胞凋亡与坏死的比率有着重要的联系[8]。轻症的胰腺炎细胞以凋亡为主，然而重症胰腺炎则以坏死为主，坏死物质促使消化酶以及炎性介质的释放，这最终使得局部及全身炎性损伤逐渐加重。细胞的坏死-凋亡在一定条件可以激活并相互转换，近年来该机制以及相关的生物学机制已经成为胰腺炎病理生理学的研究热点。

中药在我国的运用已有长久历史，张仲景在《伤寒论》中首先记载了大承气汤，目前在全国范围内其针SAP治疗已经得到广泛应用。大承气汤主要作用为荡涤肠腑，它不仅能改善胃肠道功能缓解麻痹性肠梗阻，保护肠道屏障功能，改善毛细血管通透性，从而降低细菌移行概率[9]；还能有效抑制并减少TNF-α、IL-6、IL-1β等炎性介质的释放[10]，改善微循环，保护胰腺细胞，降低菌群易位所引起的致死性的肠源性感染和内毒素血症[11]。近年针对中药汤剂以及复方药剂的化学成分研究也取得一定成果，动物实验确定了大承气汤吸收后在血清中含量较多的四中成分：大黄酸（rhein）、厚朴酚（magnolol）、橙皮素（hesperidin）、柚皮苷（naringin）[12]。进一步实验表明在胰腺腺泡细胞中大承气汤可以通过调节坏死与凋亡的动态平衡从而抑制炎性反应，并内在体内外的动物模型中缓解胰腺炎[8]。大黄酸为上述四种物质中最具生物活性的成分，在雨蛙肽预处理的胰腺腺泡细胞中，大黄酸能增加其细胞凋亡指数并减少细胞坏死。综上所述，SAP病因多样，发病机制复杂，并发症及病死率高，治疗相对棘手。笔者的临床观察总结表明，在常规西医治疗基础上，发病早期联合应用大承气汤对SAP治疗有确切疗效，能显著缩短临床症状消失、胃肠道功能恢复时间，降低并发症发生率及病死率，值得临床推广应用。

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中图分类号：R576

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）11-0016-02

*通讯作者：E-mail： 846834047@qq.com

Clinical Observati on of Dachengqi Decocti on in Treatment of Severe Acute Pancreati tis

WANG Hua-li1, XIAO Jiang-hua2
(1 Chongqing Fengjie Xiehe Hospital, Chongqing 404600, China; 2 Department of Surgery, Chongqing Zhongxian People's Hospital, Chongqing 404300, China)

[Abstract]Objective To compare the therapeutic effect between combined treatment of traditional Chinese medicine with western medicine and regular western medicine treatment on severe acute pancreatitis. Methods 88 cases of acute pancreatitis patient were randomly divided into two groups; conventional western medicine therapy was performed in both two groups. Then 46 cases in experimental group were treated by combined treatment of traditional Chinese medicine with western medicine, while 42 cases of control group used normal saline as contrast. The clinical symptoms disappear time, gastrointestinal function recovery time, hospital stay; various kinds of laboratory parameters, complications and curative rate between 2 groups were compared. Results In therapeutic group the symptoms of abdominal distention were reduced obviously and the recovery time is significantly shorter than control group. The cure rate was increased remarkably while the complications, surgical requirement rate and mortality rate were all decreased significantly in therapeutic group. Conclusion Therapeutic efficacy of combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine is effective and it has great clinical application value.

[Key words]Severe acute pancreatitis; Combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine; Dachengqi Decoction