苦寒论究

黄延芳　谭剑文

(广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405)



苦寒论究

黄延芳谭剑文

(广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405)

【关键词】苦寒伤阴；苦寒坚阴；苦寒清虚热

《素问·脏气法时论》云：“脾苦湿，急食苦以燥之。”《素问·至真要大论》曰：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”历代医家从《内经》出发，言苦能泄能燥。病有阴阳，药有寒热，苦味之药能泄能燥，可用于湿证。是故苦温之药，如苍术，多用于寒湿证；苦寒之药，如黄连，多用于湿热证。这是历代医家所公认的。王好古在《汤液本草》中言，黄连“入手少阴，苦燥，故入心，火就燥也”。此后苦寒伤阴开始被关注，此说尤甚于明清时期，陈嘉谟在《本草蒙筌》说：“黄连，久服之，反从火化……惟初病气实热盛者服之最良”。苦寒伤阴已是成论，初学中医者遇阴虚有热更是不敢妄投苦寒。而关于苦寒坚阴，张元素在《珍珠囊》中指出“苦能燥湿坚阴”，至朱丹溪更言黄柏除降火外，还能补肾水，坚肾润燥。

笔者认为，独论苦寒伤阴不可，偏执苦寒坚阴亦误，其实伤阴与坚阴，其理一也，而程度不同。一者清热燥湿以保存阴液是谓坚阴。一者无热可清，无湿可燥则耗损阴液是谓伤阴。此外，苦寒还会伤阳败胃。而关于苦寒药物的运用，在治疗热证上，笔者认为黄连等大苦大寒之品，用于阴虚发热亦无不可，清实热药与清虚热药除部分清虚热药能滋阴外，两者只是清热力度的差异，详论如下。

药性

1.苦寒能伤阳又能伤阴。黄连苦寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经；能清热燥湿，泻火解毒[1]。王好古及陈嘉谟等医家云其苦燥化火伤阴。张元素、朱丹溪言其苦寒能坚阴。《景岳全书》又言：“土暖则气行而燥，土寒则气凝而湿。土燥则实，土湿则滑，此天地间不易之至理，黄连苦寒若此，所以过服芩连者，无不败脾”[2]。景岳之言黄连苦寒败伤中阳在《本草纲目》亦有提及：“黄连大苦大寒……岂可久服，使肃杀之令常行，而伐其生发冲和之气乎”。是以苦寒伤阳抑阳，久服黄连焉有不伤中阳之理。综上所言，黄连苦寒之性赋予其能清热燥湿以坚阴，化燥成火而伤阴，又能败伤中阳，中阳受伤，阴津生化乏源又能伤阴。

2.苦寒能安相火保阴精而坚阴。黄柏苦、寒，归肾、膀胱经；能清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮[1]。历代医家对其能否滋阴颇有争议，此不论。能确定的是，苦能燥湿，寒能清热，此能清肾中湿热，使相火不妄动，则精不耗泻，故曰其能泻火坚阴，即苦寒坚阴。

3.苦寒能用于清虚热。胡黄连苦、寒，归肝、胃、大肠经；能退虚热，除疳热，清湿热[2]。此为治阴虚有热之常用药，而《本草备要》却言其性味功用与黄连同[3]。无独有偶，《景岳全书》曰其味大苦大寒，性味功用大似黄连而能除骨蒸，治虚热。可见，清实热药与清虚热药并非楚河汉界，泾渭分明，很大程度上两者只是清热力度强弱不同。故用苦寒药物治疗阴液不足而热不足为奇。

四气五味

1.苦寒可抑阳以伤阴。《神农本草经》首先提出药有寒凉温热四性，且提及“治热以寒，治寒以热”的治则。现代研究认为，一般来讲，具有清热泻火、凉血解毒等作用、用治阳证热证的药物，性属寒凉[1]。由以上可知，寒是相对于热的，故寒药定能伤阳抑阳，而刘力红在《思考中医》中提出，燥是相对于湿而言的，湿是阳气蒸腾阴液而氤氲的结果。若阳气聚拢或衰弱无以蒸腾，湿不能生，故燥。三黄燥湿正是通过抑阳来实现的。阳抑则阴无以化，是故伤阴。同理，机体在无湿无火而正常状态下，用苦寒药物就会抑制阳气，尤其是脾阳，无以蒸腾，阴液不生，如此即是苦寒伤阴。如机体有湿有火，苦寒清热燥湿，去热存阴，是谓苦寒坚阴。

2.苦寒可清热燥湿且宁心火以坚阴。五味，一指药物的真实滋味，另一指药物作用基本特征的概括。所以苦味，一指味苦，另一指具有通泄、降泄和燥湿作用的性味，反过来讲，即苦一定能燥湿。湿性壅滞，阻碍三焦，三焦气化失司，阴津不能正常输布，则燥，则伤阴。湿祛而三焦通畅，津能上承，燥自去。再者，苦味入心，苦寒能清心火，君火安则相火宁，诸火自降。如此，从五味讲苦寒既能清热泻火燥湿以存阴液而坚阴，又能入心安君火以宁相火，相火不妄动则阴精不耗泄而坚阴，即君火以明，相火以位。

苦寒药物治疗热病运用

笔者在此引用方剂，主要为了说明无须因苦寒伤阴之说而在治疗阴虚发热时忌用苦寒药物。从医圣张仲景之治少阴热化、肾水不足、心火亢盛的黄连阿胶汤，用黄连、黄芩苦寒直折上亢之火，白芍、阿胶、鸡子黄而求本；到李东垣治疗阴虚盗汗而三黄并用，大苦大寒抑阴虚阳亢的当归六黄汤；或是朱丹溪知母、黄柏同用治真阴不足的大补阴丸和后世的知柏地黄丸，无不是治疗阴虚有热而不禁忌苦寒之品，苦寒虽能伤阴，但亢盛的阳热不祛更竭阴，当然这是在与大量的滋阴药同用的前提下，虚火可补可滋，此治疗阴虚有热之本，苦寒清热降火，此其标，标本兼顾而能事半功倍。非不能用清虚热药，而是大苦大寒效专力宏，有热清热不怕伤阴，此“有病病受之，无病人受之”，人受之才会苦寒伤阴。且治疗阴虚有热加苦寒药物使火速祛则阴不伤，亦是苦寒坚阴。有火则苦寒坚阴，无火则苦寒伤阴。

典型病例

患者，女，67岁，2015年3月15日就诊。主诉：睡觉时口干无津2个月而就诊。现病史：患者2个月来睡觉时自觉口干无唾液，难以入眠，若服穿心莲片或含服西瓜霜片则能缓解，干渴伴心烦，每天仅能睡三四个小时，饮不解渴而又尿多。刻诊：精神疲倦，面部烘热，无寒热，小便黄大便干，纳佳，舌干红少苔，脉细数。

西医诊断：植物神经紊乱。中医诊断：不寐。辨证：阴虚火旺。治法：滋阴清热，生津润燥。

处方：当归10 g，熟地黄15 g，生地黄10 g，黄连10 g，黄芩10 g，黄柏10 g，天花粉15 g，茯神10 g，酸枣仁10 g。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2015年3月23日复诊：口干大减，已能入眠，大便润，舌红润苔薄白，脉细。守原方去茯神、酸枣仁，加沙参15 g，并服成药知柏地黄丸，嘱患者自备知柏地黄丸日常服用，以巩固疗效。

讨论：患者口干而夜甚，自服清热药能缓解而不能痊愈，结合年龄舌脉，应是阴虚于内，火旺于上，灼伤津液，清热药能抑其亢盛之阳热，故能缓解，但阴虚不滋，火无以灭，是以用当归六黄汤，三黄直折其热，二地滋阴求本，标本兼顾，事半功倍。若只清热则能缓解而不能痊愈，犹如扬汤止沸，只滋阴疗效慢，不如苦寒直折以得万全。在治疗阴虚有热时，清热滋阴二者都要兼顾，不得因苦寒伤阴之说而忌用苦寒。

小结

苦寒可伤阴，一者，苦能泄能燥，若人体正常，无湿热则耗伤阴液。二者，寒伤中阳，中阳之气受伐，运化失司，则不能“脾气散精”，阴液也无以化生。三者，苦寒伤阳抑阳，阳气受损无以蒸腾阴液则不能上腾下达，滋养周身。

苦寒可坚阴，一者，苦寒之药能泻火除湿，火祛则阴液得保，即“釜底抽薪”。二者，肾中相火最易受湿热之邪扰动而妄动，相火妄动则阴精耗泄，是故苦寒清热燥湿能使相火安以保阴精。三者，苦入心，苦寒能清心火，君火安诸火宁。

关于苦寒药物的运用，在人体正常无实火时，长期、大量或者单用苦寒不加滋阴药的情况下，则耗伤阴液而伤阴，有湿有火则能祛火存阴，所以伤阴与坚阴，其理一也。再者，大苦大寒既能清实火，又能清虚火，但要配伍滋阴药，清实热药与清虚热药除部分清虚热药能滋阴外，两者只是清热力度的差异。寒能治热，而热证是感受热邪或阳盛阴虚，人体功能活动亢进所表现的证候[4]。治虚热证时用苦寒直折其亢热，滋阴以求其本，有热清热且保阴津就是苦寒坚阴，无热枉投苦寒则伤阴，无论虚热实热，有热不怕用苦寒。

参考文献

[1]陈蔚文.中药学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2002:79.

[2]张景岳.景岳全书[M].太原：山西科学技术出版社,2006:618.

[3]汪昂.本草备要[M].3版.北京：中国中医药出版社，2008:78.

[4]邓铁涛.中医诊断学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2012:82.

(收稿日期2015-11-19)