盐酸哌替啶联合地西泮静脉推注在高龄患者ERCP操作中的安全性分析

张 盾

（辽宁省朝阳市中心医院消化科，辽宁 朝阳 122000）

盐酸哌替啶联合地西泮静脉推注在高龄患者ERCP操作中的安全性分析

张 盾

（辽宁省朝阳市中心医院消化科，辽宁 朝阳 122000）

目的 讨论盐酸哌替啶联合地西泮静脉推注在高龄患者ERCP操作中的安全性。方法 对50例高龄（≥80岁）有明确ERCP指征患者静脉缓慢推注盐酸哌替啶及地西泮后行ERCP及其相关技术操作，观察术前、术中及术后生命指标变化。结果 50例患者全部顺利完成手术，其中6例静脉推注药物后出现一过性低氧血症，2例出现明显血压下降，均未影响内镜操作；术后均苏醒完全，未见明显药物相关不良反应。结论 盐酸哌替啶联合地西泮缓慢静脉推注在高龄患者ERCP操作中的使用比较安全。

盐酸哌替啶；地西泮；经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）；高龄

ERCP技术在临床已广泛应用于胆系疾病的治疗。对于高龄患者，因合并多种疾病不能或不愿意手术治疗的患者，治疗性ERCP能取得和手术相似的疗效[1]。多数内镜中心麻醉方式采用丙泊酚主导的全身麻醉。因医疗条件的限制，我院自2005年开展ERCP以来多采用盐酸哌替啶联合地西泮静脉推注方法达到镇静效果。本文章旨在讨论该镇静方法在高龄患者中使用的安全性分析。

1　资料与方法

1.1一般资料：收集2010年8月至2014年12月我院收治的高龄胆系疾病患者，年龄在80～95岁，平均年龄84.3岁，所有患者表现为不同程度发热、腹痛及黄疸，化验示伴或不伴肝功能异常，经B超、CT、MRCP检查证实有明确ERCP指征。其中胆总管结石42例，急性胆管炎合并乳头旁憩室3例，恶性胆道低位梗阻5例。18例合并不同程度慢性支气管炎，5例合并间质性肺炎，2例合并Ⅱ型呼吸衰竭；10例患者有不同程度高血压病；3例患者合并心房颤动等心律失常；8例合并脑血管病后遗症，遗留不同程度意识及肢体活动障碍。

1.2器械：Olympus TJF-240型电子十二指肠镜，氧气，动态心电血氧监护仪，呼吸机，除颤仪，鼻咽通气管，气管插管等急救设备。

1.3操作方法：术前详细向患者家属交待手术相关事宜，到达充分告知及沟通。所有患者术前做心脏彩超、肺部CT、血气分析等检查，心肺功能不全者积极用药物治疗，尽量改善症状；应用降压药物保持血压稳定；有明显排尿困难者术前留置导尿。无明显心肺功能疾病者采取左侧俯卧位，有心肺功能不全或伴有肺炎者采取左侧卧位。麻醉方式采用盐酸哌替啶50 mg+地西泮5～10 mg缓慢静推，无明显前列腺肥大及心房纤颤者予山莨菪碱10 mg静推，平素睡眠时打鼾严重、有间断呼吸暂停者麻醉前放置鼻咽通气管以免舌后坠导致呼吸困难。术前及术中予吸氧，同时动态监测血压、心电及血氧饱和度。边静脉推注药物边观察患者神志及生命指标变化状况，通常患者进入睡眠状态，呼吸平稳，轻唤之无反应，睫毛反射减弱时开始十二指肠镜操作。插镜至咽部时尽量吸尽口咽部分泌物，小心轻柔进镜避免患者恶心。常规行胆管造影，根据不同疾病需要进行相关ERCP处理。如操作时间较长，患者出现清醒或躁动表现时可根据监测指标补充注射地西泮5 mg，必要时也可追加盐酸哌替啶25～50 mg。操作时间一般不超过2 h。术后返回病房后持续吸氧，继续进行生命指标监测12～24 h。

1.4观察指标：观察术前、术中及术后血压、心率及血氧饱和度变化情况，记录出现变化的人数。

2　结 果

所有50例患者均顺利完成手术。术前、术中及术后观察心率变化不大；有15例患者术前监测血压不同程度升高，最高达210/124 mm Hg，询问该患者并无头痛头晕表现，未予特殊处理，注射药物后血压逐渐下降至140/80 mm Hg左右，明显下降（收缩压下降≥20 mm Hg）者2例，但并未低于90/60 mm Hg；有3例患者基础血压即不高，术中血压维持在85/55 mm Hg左右，均未影响内镜操作；余患者血压变化不大。最需要严密观察的指标是呼吸频率及幅度的变化及血氧饱和度变化。有23例患者术前呼吸平稳，血氧饱和度（指脉氧）在90%～92%，注射药物后有6例血氧饱和度进行性下降，最低达到64%，加大吸氧浓度或面罩吸氧观察2～3 min低氧情况即逐渐改善，其中5例并未进行特殊处理，患者也无颜面及口唇发绀表现，待血氧饱和度超过90%时进行内镜操作，并未再出现血氧饱和度下降情况；另1例血氧饱和度明显下降患者为脑血管后遗症患者，术前未放置鼻咽通气管，体位为左侧俯卧位，注射药物后出现舌后坠、呼吸困难，呼吸幅度浅，并出现口唇发绀，立即放置鼻咽通气管、面罩吸氧，左侧卧位，2 min后上述异常指标均恢复至正常，未影响内镜操作；2例Ⅱ型呼吸衰竭患者术前长期处于低氧血症及二氧化碳潴留状态，平素既有喘憋及口唇发绀，术中尽量减少地西泮用量，血氧饱和度维持在85%～88%，顺利完成手术。术后患者均在2 h内苏醒，无心肺疾病加重表现，生命指标监测平稳。

3　讨 论

对于高龄患者，ERCP治疗胆系疾病是一种很好的选择[2]。ERCP是一项操作难度较大的内镜技术，要求患者绝对配合才能顺利完成。镇静的水平应达到安全、舒适和易操作的程度[3]。目前大多数内镜中心选择丙泊酚持续注射的静脉麻醉方式，抑或气管插管+丙泊酚全身麻醉方式，同时予呼吸及循环的支持。高龄人群易患心脑血管疾病，常合并慢性肺病，易出现多脏器功能不全。全身麻醉对患者身体条件要求高，因此不适合高龄患者。10年来在ERCP操作中我们一直采用盐酸哌替啶+地西泮联合静脉注射为主的镇静方法，个别对此方法不耐受的患者我们则选择全麻。盐酸哌替啶+地西泮静脉注射可以使患者快速进入睡眠状态，但二种药物协同作用导致的心血管反应及呼吸抑制是我们密切关注的问题。经过多年的临床实践，如何安全的使用上述二种药物我们总结了以下几点经验：①术前通过各种检查充分评估患者的心肺功能，如存在低氧血症，应视不同程度决定用药剂量；②高龄患者大多体弱，药物剂量不可过大，推注过程中切记缓慢，边推边与患者简单交流，观察患者何时进入睡眠状态。一旦患者进入睡眠，睫毛反射减弱时停止给药，不需要将事先抽出的药品全部注入患者体内，以达到满意的镇静状态的最小药物剂量为佳；③术中如需给药，可以单独注射地西泮即可，同样以小剂量静脉推注，一般不影响呼吸及血压；④如患者睡眠时出现舌后坠致呼吸困难、血氧下降等，可立即加大吸氧浓度或面罩吸氧，最好左侧卧位，一般不需要呼吸系统药物支持。如在术前放置鼻咽通气管，基本上可以避免此类现象发生；⑤插镜至咽部时尽量吸尽口咽部分泌物，小心轻柔进镜避免患者恶心，以免误呛；⑥静推药物后出现的血压下降我们并未使用血管活性药物干预，均未影响手术。血压下降幅度较大的患者通常给药前即很高，可能与紧张等情绪有关，进入睡眠后神经精神调节致血压恢复至正常水平，表现为血压下降明显，此时需要观察心率等变化，如心率及脉压差正常则无需特殊处理。术后苏醒快，注意排痰，均无心肺疾病加重。

综上，只要注意保持呼吸道通畅、给药速度缓慢、注意给药剂量，盐酸哌替啶+地西泮静脉推注的镇静方法在高龄患者ERCP操作中使用是安全的。

[1]Thomopoulos KC,Vagenas K,Assimakopoulos SF,et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is safe and effective method for diagnosis and treatment of biliary and pancreatic disorders in octogenarians [J].Acta Gastroenterol Belg,2007,70(2):199-202.

[2]李兆申,许国铭.ERCP基本技术与临床应用[M].济南:山东科学技术出版社,2001:82-92.

[3]Faigel DO,Baron TH,Goldstein JL,et al.Guidelines for the use of deep sedation and anesthesia for GI endoscopy[J].Gastrointest Endosc,2002,56(5):613-617.

R614

B

1671-8194（2016）31-0061-02