甘温除热法治疗全身淋巴结反应性增生1例

王雪阳　王鸿庆

山东中医药大学，山东　济南　250014



甘温除热法治疗全身淋巴结反应性增生1例

王雪阳王鸿庆

山东中医药大学，山东济南250014

【摘要】内伤发热多起病缓慢，病程较长，患者多低热或自觉发热，并可伴随其他疾病。中医以辨证施治为大法，可虚实兼顾，针对病因从根本上对症用药，临床上可取得较好疗效。文章介绍尹义辉教授运用“甘温除热法”治疗全身淋巴结反应性增生的典型病案。

【关键词】内伤发热；全身淋巴结反应性增生；甘温除热；补中益气汤

淋巴系统广泛存在于全身各部位组织器官中，担负着组织液回流、免疫调节等重要功能。肿瘤通过淋巴系统转移时临床上主要表现为淋巴结肿大，发生在淋巴系统的肿瘤如淋巴瘤大多数首先也表现为淋巴结肿大。虽然有各种诊断治疗技术的应用，但淋巴结疾病在临床以及病理的诊断中仍是一个难点。淋巴结反应性增生疾病在临床上并不少见，发病原因仍不明确，是临床上误诊率极高的疾病之一[1]。笔者有幸跟随山东中医药大学附属医院尹义辉教授学习，现将老师运用“甘温除热法”治疗全身淋巴结反应性增生的典型病案介绍如下。

1病例情况

患者刘某，女，41岁。2015年2月26日初诊。以间断性发热近6月为主诉就诊。患者2014年9月因“不明原因发热”于中国医学科学院住院治疗，淋巴组织活检示：炎性反应性增生。CT示：颈部、锁骨上窝、腋下、纵膈、腹腔、盆腔及两侧腹股沟多发淋巴结，部分增大；右中叶、双下叶浅泛结节影，性质待定；脾脏增大。确诊为“淋巴结反应性增生”。后转至天津某医院住院治疗，查甲功示：FT3：3.31 pmol/L,FT4∶12.46 pmol/L,TSH∶9.92 IU/ml。风湿四项及C3、C4、ANA谱及定量未见异常。现患者低热，间歇性，发热未见明显节律，体温最高38.2℃，偶有咳嗽，胸闷，多汗，多梦，纳呆，进食较多时胃脘痞闷不舒。双膝及双踝部关节疼痛，无晨僵。小便调，大便溏，3～4次/日。舌暗苔白，脉细数。体温：37.4℃，脉搏：87次/分，呼吸：16次/分，血压：104/73mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软无异常，四肢无水肿。西医诊断：全身淋巴结反应性增生；亚临床甲减。中医诊断：内伤发热(气虚型)。治法：甘温除热。方选补中益气汤加减，处方如下：生黄芪30g，炒白术9g，陈皮6g，砂仁9g，柴胡12g，防风9g，鳖甲12g，酒大黄6g，龙胆草12g，牛膝9g，夜交藤30g，金银花15g，大青叶15g，连翘15g，浙贝15g，平贝15g，丹皮9g，元胡15g，乌药15g，甘草9g。上药10剂，每日1剂，水煎分两次服。并服双氯芬酸钠缓释片(扶他林)75mg/日，左甲状腺素片(优甲乐)50ug/日。

2015年3月12日复诊。服药后患者诉发热症状较前改善，时测体温36.6℃，劳累后仍有发热表现，汗出减少，眠安。偶有胸闷，关节疼痛减轻。大便次数减少。上方改龙胆草9g，加百合15g，生地15g。12剂，每日1剂，水煎分两次服。1月后电话随访，患者诉现已无发热症状，诸症改善。唯饮食不慎时偶有便溏。嘱患者停用扶他林，定时复查甲功，调整优甲乐用量。2月后电话随访，患者诉未见发热反复。嘱其规律饮食，舒畅情志。

2讨论

甘温除热法是指运用甘温的药物为主补气升阳，从而治疗内伤发热中的气虚发热证。该方法最早见于《素问·调经论》：“阴虚生内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下焦不通，胃气热，热气熏胸巾，故内热。”《素问·至真要大论》有“劳者温之”“ 损者温之”之说。汉·张仲景《伤寒杂病论》载有桂枝汤、小建中汤、黄芪建中汤等，均为甘温除热治法的代表方药。金·李东垣《内外伤辨惑论》正式提出“甘温除热”，至此方臻完善。该方证的病因病机为饮食失节、劳宜过度、喜怒忧恐及素体虚弱等四因素导致脾胃虚弱，脾气虚则中气下陷，阴火上冲，是由于内伤而致脏腑功能失调，气血阴阳亏虚所导致的发热。甘温除热法以甘温之剂补脾胃，升阳气，从而达到“降阴火”的目的，代表方剂为补中益气汤。

本案从发热这一症状入手，从内伤发热的角度论治，思路清晰，切中病机。内伤发热是指以内伤为主要病因，以发热为主要临床表现的一类病证。发热可分为体温升高的发热及体温不高的自觉发热。清代医家李用粹所著《证治汇补·卷之三发热章》指出外感发热为“齐作无间”，即为急性发热。内伤发热是“无表证而身热者”，特点为“间作不齐”，表现为慢性起病，或时热时不热，或定时发热，或热度时高时低。内伤发热有时也有“齐作无间”的特殊情况，状似伤寒阳明证，如李氏指出“更有内伤劳倦，似阳明白虎，发热昼夜不减，此气血两虚，故亦齐作无间，脉必重按无力，仍当温补”[2]。李氏指出气虚型内伤发热“乃形、气病，气俱不足也，盖大热在上，大寒必伏于内，用甘温以助地气，使真气旺而邪火自灭”，明确了甘温除热的治法，与甘温除热法的提出者李东垣“内伤脾胃，乃伤其气惟当以辛甘温之剂，补其中，升其阳”的观点相同，李氏用“补中益气汤大剂服之，甚者加附子”。并强调“若因热而汗下之立危”，讲气虚甚者必有阳虚，故可加附子。而汗法及下法会加重患者的阳虚情况，故不宜使用。气虚内伤发热轻者症见：“头眩倦惰，饮食无味，发热或时作时止，或下午乃发，或手心热而手背不热，或肚腹频喜手按，六脉微弱”，“南人呼为劳发者，即是此类”，可用益气养血除热法，用小剂量补中益气汤或当归补血汤治疗。

本例患者为中年女性，平日劳累颇多，劳则气耗，更兼时有情志不畅，累及脾胃。中气不足，阴火内生，患者并无外感病史，故辨证为内伤发热，证属气虚证。治法为益气健脾，甘温除热，方选补中益气汤加减。方中黄芪、炒白术甘温扶中，补益脾胃之气，固护后天之本，脾阳实则虚阳不至外达，切中根本，是为君药；久病易入血、易夹痰，虚阳长期浮越于外，致使肌表气血不畅，瘀滞日久，遂成结节，粘滞不去，故臣以大黄、牛膝活血，浙贝、平贝化痰散结；仿东垣补中益气汤原方，少佐柴胡，取其轻宣之意以升脾阳，陈皮、砂仁健脾燥湿理气，合“脾以升为健，胃以降为和”之法；舌暗脉细数、心烦、多梦，是以虚热入血，扰乱心神，故以鳖甲为使引大青叶、丹皮、龙胆入血清热，再以金银花、连翘之轻清透营血之热于气分而解，正仿叶香岩之“透热转气”之法；乌药温肾以固本；虚阳外浮，体表气机不畅，故多汗、恶风，加防风疏风解表，佐君药成玉屏风散益卫固表；夜交藤养心安神，改善睡眠；延胡索疏肝行气、活血止痛；甘草调和诸药，健脾益气。纵观全方，以甘温健脾药物扶助脾阳，直中病机；患者合并亚临床甲减，其往往表现为脾肾阳虚的症状，方中脾肾同补；且针对患者不同的相关症状给与散结、安神、固表等治法，突出体现了辨证论治、辨病论治与辨证论治结合的思想。

参考文献

[1]胡晓光，孙沫逸，程小兵，等.淋巴结反应性增生临床研究[J].实用口腔医学杂志,2003,19(6):603-605.

[2]黄爽明，何周杰.《证治汇补·卷之三·发热章》内伤发热辨治探析[J].中医药临床杂志,2015(27)3:347-349.

(收稿日期：2015.11.20)

【中图分类号】R249

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2016)03-0043-01

作者简介：王雪阳(1990-)，女，四川省南充市人，硕士研究生在读，研究方向：中医药防治内分泌疾病的研究。