益肾活血法治疗心血管疾病临床经验举隅

张明慧　牟林茂

1.山东中医药大学，山东　济南　250014；2.山东大学附属山东省立医院，山东　济南　250022



益肾活血法治疗心血管疾病临床经验举隅

张明慧1牟林茂2

1.山东中医药大学，山东济南250014；2.山东大学附属山东省立医院，山东济南250022

【摘要】从病机、治法等方面探讨运用益肾活血法治疗心血管疾病的临床经验，以期为临床提供参考。

【关键词】益肾活血法；心血管疾病；临床经验

心血管疾病又称为循环系统疾病，是一系列涉及循环系统的疾病，循环系统指人体内运送血液的器官和组织，主要包括心脏、血管(动脉、静脉、微血管)。该系统的疾病，中医学多归属于胸痹、心痛病、心悸、眩晕、头痛等。现将牟林茂主任医师运用益肾活血辨证心血管疾病的临床经验介绍如下。

1病机

中医认为，手少阴心属火，主藏神、主血脉，为一身之主；足少阴肾属水，主藏精、主水液，为先天之本。《金匮要略》认为：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，则胸痹而病，所以然者，责其极虚也”，其“极虚”可是指虚极至肾，即是肾阴肾阳之亏虚。《诸病源候论》亦曰：“肾气不足则厥，胸中痛，耳鸣耳聋。”《医林改错》称：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留为瘀。”蒲正国[1]从“阳虚因寒血必凝”及“阴虚因火血必滞 ”两方面说明“肾虚必血瘀”的病理变化。牟林茂教授认识到肾的生理功能失调是心血管疾病的发病根源，由其而致的瘀血、痰浊阻滞是本病的重要病机。这些疾病多发于中老年人，《内经》曰：“年四十而阴气自半，起居衰矣”。中年向老，脏阴不足，肾精亏虚，精血亏少，血脉不利，血行滞缓而为瘀；瘀阻气滞，水津失布，聚而为痰；痰借血停，血借痰凝，痰瘀互结，着于血脉，胶结成块。

2治法

根据心血管疾病病因病机的不同，在临床中主要治疗方法有：温阳通络法、益气活血法、活血通脉法、补肾活血法等。标实当泻，梳理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰；本虚易补，补益心气之不足。《慎斋遗书》提出关于心肾失交的治法，即：“欲补心者须实肾，使肾得升；欲补肾者须宁心，使心得降乃交心肾之法也”。牟林茂教授认为心血管疾病的发病原因和病理变化虽各有不同，但存在共性即肾虚血瘀，强调益肾活血治疗心血管常见疾病如冠心病、高血压等，并取得了良好的疗效。益肾活血法，是将益肾与活血法有机结合，通过益肾促进活血，应用活血益于补肾。 二者相互协同，补而有节，不至碍邪；通而有度，不至伤正。在临床处方用药方面，结合多年临床经验，提出益肾活血，化痰通络的治疗大法。临床应用时，以补肾阳，滋肾阴，益肾气为主，治其本虚；以活血通络，利水化痰，行气止痛为辅，纠其标实。诸药合用，攻补兼施，标本同治，使肾气得益，瘀血得祛，气滞得畅，痰饮得化。从而使心血管疾病得以改善、控制，并可防止病情进一步发展。

3验案举隅

3.1冠心病不稳定型心绞痛王某，男，60岁。 2015年1月5日初诊。患者因“胸闷胸痛反复发作2年，加重7天”来诊。2年来每于劳累后感胸闷，气短，胸骨后及心前区闷痛，经休息及舌下含服速效救心丸可缓解。近7天来胸痛发作频率、程度加快加重，并有夜间发作，含速效救心丸10～15min缓解。症见神倦乏力，面色萎黄，气短心慌时作，腰膝酸痛，足趾麻，胃胀，食欲尚可，夜寐一般，夜尿频急，大便一日2行，舌质暗紫、苔薄黄腻，脉细涩。有高血压病史5年，最高达170/105mmHg，目前服用硝苯地平缓释片，血压控制可；有高脂血症及脂肪肝3年，30 年前有十二指肠溃疡史。心电图示：I、AVL 及 V5-V6 导联 ST 段下移0.05～0.15mV，V4-V6 导联 T 波倒置。肌钙蛋白I正常，甘油三酯：2.95mmol/L。 西医诊断为冠心病不稳定型心绞痛；中医辨证为肾虚血瘀型胸痹。治以益肾活血法。处方：淫羊藿15g，桑寄生10g，黄精10g，山茱萸10g，厚朴10g，赤芍10g，丹参15g，水蛭3g，炒枣仁20g，杜仲10g，陈皮10g，甘草3g。上方中药均为江阴天江药业有限公司生产的中药配方颗粒(免煎中药)，水冲服，分3次。服药7剂后，面色较前红润，胸骨后及心前区闷痛症状减轻，发作次数减少，无明显气短心慌，腰膝酸痛减轻，大便日行一次，夜尿频次减少，寐安，舌质暗淡、苔薄腻，脉细滑。患者前方继服14剂，胸闷、气短、胸骨后及心前区闷痛基本消失，未服用速效救心丸及硝酸酯类药物，查心电图 ST 段下移较前好转。续以原方继进调治1月，胸闷痛未再发作。

按语：不稳定型心绞痛(UA)的临床表现介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间，其典型特点是症状进行性增加、疼痛增强、持续时间延长，需立即接受治疗，否则会有1/3的患者在发作后3个月内发展为急性心肌梗死[2-3]。UA作为冠心病心绞痛的特殊类型,属于祖国医学的“胸痹”“心痛病”范畴。该患者因年六十，当为阴气自半”，肾气亏虚，则人体阴阳气血亏损，不仅脏腑组织失养，并且心之阴阳气血亦会亏虚，心脏经脉得不到濡润滋养而发心痛。 所谓“不荣则痛”。肾虚可以直接造成血瘀，肾虚产生的血瘀又可导致脉络瘀阻不畅，所谓“不通则痛”，阻碍肾气的生化、肾阳的推动、肾阴的滋润，加重肾虚。治以益肾活血，用之有效。方中淫羊藿温肾阳，助心阳；桑寄生、黄精、山茱萸、杜仲益肾滋肾；赤芍、丹参、水蛭活血通脉；枣仁养心安神。纵观全方，补肾以壮元阳、益肾滋肾为主，偏于温肾益气，滋阴与补阳药同用，寓阴中求阳，使阳得阴助而生化无穷；活血以行气药助活血化瘀之力，使心脉通畅疼痛自止。

3.2高血压患者马某，女，67岁。于2015年4月11日初诊。因“反复发作头晕头痛7年余”来诊。5年前无明显诱因反复发作头晕头痛，神疲乏力、口唇紫绀，口干，伴心悸、失眠，耳鸣，腰膝酸痛，二便正常，舌质偏黯，苔薄黄腻，脉细涩。测血压160/100mmHg，自行口服降压药(具体药物不详)，血压控制欠佳。心电图、心脏超声及颅脑CT未见明显异常。西医诊断为高血压病，中医辨证为肾虚血瘀型眩晕。处方：桑寄生20 g，黄精15 g，淫羊藿15 g，杜仲10 g，钩藤30 g，石决明15 g，丹参10 g，川牛膝15 g，远志10g，酸枣仁30g。上方中药均为江阴天江药业有限公司生产的中药配方颗粒(免煎中药)，水冲服，分3次。嘱患者：配合口服氨氯地平(安内真)5mg/日。服药7剂后，头晕头痛症状减轻，神疲乏力明显减轻，耳鸣、腰膝酸痛减轻，寐安，舌质暗淡、苔薄腻，脉细涩。血压控制达标。然因患者纳差，胃部不适，平素急躁易怒，原方加半夏10g，陈皮10g，炒麦芽10g，香附6g，玫瑰花10g，继服7剂，头晕头痛基本消失，饮食可，烦躁减轻。续以上方继进调治1月，头晕头痛未在发作，耳鸣、腰膝酸痛明显减轻。

按语：本病属中医“眩晕”“头痛”等范畴。《灵枢·海论》篇曰“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，说明本病的发生与肾脏关系密切；加之老年之人年高体虚，肾气虚衰，可出现“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”的高血压证候。《医宗金鉴》亦曰“瘀血停滞”、“神迷眩远”；叶天士认为“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”；虞抟亦倡血瘀致眩。故肾虚血瘀是本病发生发展的重要病理机制，贯穿老年高血压病的整个发生发展过程。益肾活血平肝是本病的重要治法。益肾活血方中桑寄生、黄精滋肾养阴，淫羊藿、杜仲温阳补气，共奏阴阳并补、益气培元之功；钩藤、石决明平肝活血、补益肝肾；丹参活血通络；川牛膝引血下行，酸枣仁、远志养心安神。全方益肾活血，使肾气充足，瘀血得消，血脉通利。

4讨论

老年病患者的体质多为五脏虚损，以虚为本，因虚无力运血，血行不畅，血瘀。肾虚血瘀证是老年病共同病理基础，既往通过临床验证，以益肾活血方药治疗老年肾虚血瘀证取得了较好的临床疗效[4-5]。临证须认识到肾气亏虚、瘀血阻滞对心血管疾病的发生及病情的发展有着重要意义。在防治心血管疾病临床实践中要重视扶正固本，就具体脏腑而言除了心、肾外还要兼顾肝脾。由于孤阴不生，孤阳不长，故补肾固本治疗时应注意阴中求阳，阳中求阴。祛邪治标当以活血化瘀治疗贯穿始终，兼顾理气、温经、化痰、清热、凉血、解毒、平肝等法。临证要根据患者情况运用好补与通两大方法，一般病势较缓者，补多通少，以治本为主，或通补并重；病势急者，应先治其标，通多补少，重在通脉止痛，待病势缓后再标本兼治。就益肾活血法而言，宜将益肾与活血法有机结合，通过益肾促进活血，应用活血益于补肾，二者相互协同，补而有节，不至碍邪；通而有度，不至伤正，才能有效辨治此类疾病。

参考文献

[1]蒲正国.试论肾虚血必瘀[J].浙江中医杂志，1993，28(10)：471.

[2]万会诗.丹红注射液联合地尔硫卓治疗冠心病不稳定性心绞痛的临床疗效观察[J].中国医药指南,2013,11(6):272-273.

[3]卫梅,原爱丽.通心络胶囊用于不稳定性心绞痛临床观察[J].中国医药指南,2005,3(9): 1101.

[4]杨明会，王永炎.从《金匮要略》肾气丸的运用论异病同[J].中医杂志,2008,49(8):749-50.

[5]杨明会，李军,刘毅.系统论引领帕金森病治疗思路[J]. 医学与哲学: 临床决策论坛版, 2009, 30(2): 3-5.

(收稿日期：2015.11.16)

【中图分类号】R249.8

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2016)03-0050-02