宫腔镜手术稀释性低钠血症防治的研究进展

兰　岭，张羽冠，王　瑾，龚亚红

中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院麻醉科，北京 100730



·综述·

宫腔镜手术稀释性低钠血症防治的研究进展

兰岭，张羽冠，王瑾，龚亚红

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科，北京 100730

低渗性灌流液大量吸收所致稀释性低钠血症是宫腔镜手术的严重并发症之一。通过选择合理的灌流系统及介质、设定适当的澎宫压及减少子宫静脉窦开放等方法，可以明显降低其发生率。术中早期发现并及时纠正中重度低钠血症，避免继发性神经系统脱髓鞘的发生亦尤为重要。本文主要综述宫腔镜手术稀释性低钠血症发生的相关危险因素及其预防和治疗措施等。

宫腔镜；稀释性低钠血症；危险因素；预防；治疗

ActaAcadMedSin，2016,38(4)：470-474

近年来，随着宫腔镜在妇科手术中的广泛应用，其手术相关并发症也越来越受到临床医务工作者的关注。其中，由于低渗性灌流液大量吸收所致液体容量超负荷及稀释性低钠血症，产生急性肺水肿等循环功能障碍及抽搐、昏迷等神经系统功能障碍，是宫腔镜手术的严重并发症之一。其发病的病理生理机制及临床表现和经尿道前列腺电切综合征相似，故又称为女性经尿道前列腺电切综合征或宫腔镜手术过度水化综合征[1]，发生率为0.06%～0.2%[2]。相对而言，宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除术和宫腔重度粘连松解术等对子宫血窦破坏较大手术围术期发生稀释性低钠血症的危险性更高。目前，宫腔镜手术大多采用静脉全身麻醉方式，稀释性低钠血症的早期症状(如恶心、呕吐等)在全麻后易被掩盖。因此，宫腔镜全麻术中发生严重稀释性低钠血症、急性肺水肿及继发性神经系统脱髓鞘的概率大大增高。本文通过对宫腔镜手术稀释性低钠血症发生的相关危险因素及其防治措施等方面对目前的研究进展进行综述，以提高手术团队人员的安全意识，减少其发生。

危险因素

患者相关危险因素

体内雌激素水平：正常情况下，宫腔镜手术中灌流液大量吸收导致细胞外液中钠离子浓度降低及渗透压下降时，组织细胞通过其膜表面的Na+/K+-ATP酶将细胞内的钠离子泵出细胞外以代偿细胞外液渗透压的下降，从而减缓细胞的肿胀[3]。而女性体内的雌激素可以通过介导循环和靶器官垂体后叶素的释放抑制Na+/K+-ATP酶的活性，导致大脑对水电解质紊乱的调节功能受损[4]。Ayus等[5]报道生殖期女性比绝经期女性宫腔镜术后发生稀释性低钠血症相关脑病和死亡的风险高约25倍。促性腺激素释放激素类似物类药物预处理形成体内低雌激素环境，可减少雌激素对大脑及子宫内膜 Na+/K+-ATP酶的抑制作用，降低稀释性低钠血症脑损伤的风险[3]。

疾病种类和手术类型：宫腔镜作为一种经自然腔道的手术方式，主要用于异常子宫出血、子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤、宫腔粘连和子宫中隔畸形等妇科疾病的诊治[6]。和宫腔镜检查相比，宫腔镜手术治疗更易吸收过量的灌流液体，尤其是操作相对复杂、难度较大的手术，如重度宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤等[7]。

灌流膨宫相关危险因素

灌流液种类及手术能源系统：灌流液按其是否含电解质可分为电解质灌流液和非电解质灌流液[8]。由于手术能源系统的需要，单极能源系统须应用非电解质灌流液(1.5%甘氨酸、3%山梨醇、5%甘露醇、5%葡萄糖等)，双极能源系统须应用含电解质灌流液(0.9%生理盐水、乳酸林格氏液)。Darwish等[9]的随机对照研究表明：和应用非电解质灌流液的单极能源系统相比，应用含电解质灌流液的双极能源系统可显著减少灌流液的吸收和血钠水平的降低。此外，和单极能源系统相比[10]，双极能源系统具有快速凝血、减少出血的优点，能够为手术医师提供更好的手术视野，从而缩短手术时间并减少灌流液的吸收。因此，宫腔镜手术时推荐使用含电解质灌流液的双极能源系统。然而，由于医疗设备和水平的限制，使用非电解质灌流液的单极能源系统目前仍然应用较为广泛。和其他种类的非电解质灌流液相比，5%甘露醇(渗透压274 mOsm/L)更接近血浆渗透压(280 mOsm/L)，其代谢产物无毒性、对机体血糖影响小，较1.5%甘氨酸(200 mOsm/L)和3%山梨醇(179 mOsm/L)更安全[8]。因此，宫腔镜手术应用单极能源系统时，推荐使用5%甘露醇作为灌流液。

灌流系统：灌流系统是指将灌流液输送到子宫腔产生澎宫作用并回收的装置总称。目前应用较多的是重力灌流系统和灌流自动管理系统[8]。重力灌流系统是指依靠灌流液自身重力作用产生流体静压力进行澎宫。目前国内缺乏灌流液悬挂高度与宫腔压力大小详细对应关系的准确报道。手术医生通常根据自身经验及实际灌流效果调节灌流液的悬挂高度，但它难以精确控制灌流澎宫压力和测量灌流液吸收量，存在灌流液过量吸收的风险。因此，当选用重力灌流系统时，推荐由专职人员至少间隔15 min计算一次灌流液差值。灌流自动管理系统是依靠压力控制泵产生预定的澎宫压力并能够实时监测灌流液吸收的装置。Shirk和Gimpelson[11]首先设计并报道宫腔镜手术中能够控制宫腔压力的机械泵灌流系统，它能够自动调节灌流液流速以保持预设的灌流澎宫压力恒定。Kumar[12]设计出能够实时显示灌流液吸收速率(ml/min)的灌流系统，并在41例宫腔镜手术中应用良好，但它仍需进一步临床实践证明其有效性。和监测灌流液吸收量相比，监测灌流液吸收速率能更好地反映灌流液的吸收，便于早期发现和控制循环容量过负荷及稀释性低钠血症的发生。

灌流澎宫压力：理论上宫腔镜的灌流澎宫压力应选择最低的有效灌流压力。灌流澎宫压力过低，不能很好地扩张宫腔，易导致患者血液和灌流液相混合，更妨碍术者的手术视野。Varol等[13]报道达到理想手术视野要求的最低澎宫灌流压力为40～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。灌流澎宫压力超过子宫静脉压时灌流液即可吸收进入血液循环。过高的灌流澎宫压力会导致灌流液过量吸收产生循环液体超负荷。Hsieh等[14]报道2例宫腔镜术中因灌流澎宫压过高导致灌流液过量吸收发生急性肺水肿的病例，其灌流澎宫压明显超过患者静脉窦血管压力。Garry等[15]研究显示灌流澎宫压超过患者平均动脉压时灌流液开始被大量吸收。因此，我国《妇科宫腔镜诊治规范》建议宫腔镜灌流澎宫的最大压力应低于100 mmHg或小于患者的平均动脉压[6]。

灌流液吸收量：灌流液吸收量等于灌流液吸收速率乘以灌流时间。宫腔镜手术中灌流液吸收速率为10～30 ml/min，当灌流液吸收速率较大时，短时间内即可吸收大量液体。黄晓武和夏恩兰[16]报道1例宫腔镜手术进行15 min时即出现左心衰竭、肺水肿的病例。而减少澎宫灌流时间可以明显减少灌流液的平均吸收速率，进而降低灌流液的吸收总量。Kumar[17]报道宫腔镜手术中每停止10 min 宫腔灌流，可使灌流液吸收速率平均减少67.09%(38.75%～85.81%)。对于不同种类灌流液，其吸收量最大阈值亦不相同。临床研究结果表明宫腔镜手术中低渗性非电解质灌流液吸收量达1000 ml时，患者即出现明显的稀释性低钠血症相关症状[8]。Bahar等[18]的病例对照研究显示应用0.9%的生理盐水作为灌流液，吸收量控制在2000 ml以下时均未发生灌流液相关严重并发症。新近的美国《宫腔镜灌流介质管理指南》推荐，无其他合并症的年轻患者，高渗性灌流液最大吸收量应小于500 ml，老年人或心肺功能不全患者的吸收量应更为谨慎，应以小于300 ml为宜[8]。

手术相关危险因素

麻醉方式：宫腔镜手术可以采用全身麻醉、椎管内麻醉、局部区域阻滞麻醉联合静脉镇静等麻醉方式[6]。麻醉方式可能会影响宫腔镜手术灌流液的吸收，但何种麻醉方式最佳目前仍存在争议[8]。Goldenberg等[19]研究表明，宫腔镜手术采用硬膜外麻醉比采用全身麻醉灌流液吸收量显著增加(648 ml 比 381 ml)。然而，Bergeron 等[20]对比不同麻醉方式对宫腔镜手术甘氨酸灌流液吸收量的影响后显示，和全身麻醉相比，硬膜外麻醉和局部区域阻滞麻醉联合静脉镇静均可以明显减少灌流液的吸收量，局部区域阻滞麻醉联合静脉镇静的效果尤为显著。和其他麻醉方式相比，全身麻醉具有节省麻醉时间、患者舒适度高等优点，临床应用较为广泛。但全身麻醉期间患者的精神状态难以监测，稀释性低钠血症所致的恶心、呕吐等先兆症状易被掩盖，使得灌流液的过量吸收不易早期察觉，容易导致严重稀释性低钠血症及急性肺水肿的发生[21]。因此，麻醉方式应依据患者自身情况和麻醉医师建议，个体化选择。无明显禁忌时，推荐采用局部区域阻滞麻醉联合静脉镇静，椎管内麻醉次之，最后考虑全身麻醉。

子宫肌层破坏及静脉窦开放：Garry等[22]认为灌流液进入患者体循环存在两种机制。一种是通过术中子宫开放的血管吸收途径，一种是通过输卵管-腹膜吸收途径。当灌流澎宫压保持恒定时，手术操作所致组织损伤局限于子宫内膜表层，子宫血管开放较少，灌流液的吸收速率相对安全。而当组织损伤深达子宫肌层时，子宫血窦大量开放可导致灌流液迅速大量吸收。因此，可以通过减少子宫血窦开放、尽量避免子宫肌层的破坏、提高术者的手术技能等方法减少术中灌流液的吸收和稀释性低钠血症的发生。Shokeir 等[23]报道在宫腔镜子宫内膜切除术中静脉滴注缩宫素400 mU/min，可以减少子宫血窦的开放，降低灌流液的吸收量。Wong等[24]报道宫腔镜子宫肌瘤切除术前经宫颈病灶内注射稀释后的垂体后叶素(10 ml，0.4 U/ml)，能够缩小肌瘤体积，减少手术操作对子宫肌层的破坏，从而显著减少灌流液的吸收和术中出血量。Kamath等[25]荟萃分析表明，子宫黏膜下肌瘤患者术前应用促性腺激素释放激素类似物药物预处理，可以降低手术难度、缩短手术时间、减少灌流液的吸收，但是否常规术前应用仍需临床随机对照研究证实。

宫腔镜手术稀释性低钠血症的治疗

目前，世界上许多国家和地区发布了众多关于低钠血症的诊断和治疗指南。尽管它们在诊断方法和标准及纠正血钠的速度等方面并不完全一致[26- 27]，但它们的总体诊断及治疗原则大致相同。根据低钠血症的病理生理学机制，宫腔镜手术所致稀释性低钠血症属于低渗性高容量低钠血症，其治疗策略取决于患者低钠血症相关临床症状的严重程度和血钠的降低水平[28]。手术团队人员，尤其是麻醉医师，术中应及时发现并治疗中重度低钠血症，必要时术后应转入重症医学科进一步诊治。

轻度低钠血症通常情况下，当血钠浓度较正常值降低5 mmol/L以下时，患者大多无明显临床症状。若肾脏功能正常，患者能够经肾排除体内多余的水分，自动纠正轻度低钠血症。此时应密切监测患者生命体征、循环容量及血钠浓度变化，无需特异性治疗[29]。然而，对于宫腔镜全麻术中“无症状”低钠血症的诊断应谨慎，因为大多数情况下患者低钠血症的早期症状易被掩盖[19- 20]。

中重度低钠血症当血钠浓度较正常值降低5 mmol/L以上时，患者较易发生恶心、呕吐、头痛及神志改变等代谢性脑病症状，需立即停止手术并进行补钠治疗[29]。麻醉医师应制定严格的补钠方案，注意补充钠离子的总量和速度，避免继发性神经系统脱髓鞘损伤的发生。所需补钠量=(130 mmol/L-血钠实测值)×52%×体重(52%为人的体液总量占体重的比例)。若患者存在严重低钠性脑水肿症状时，推荐实行1 h快速补钠步骤，即每20分钟静脉输注3%高渗盐水150 ml直至血钠浓度增加5 mmol/L。若1 h后患者症状改善，则应用0.9%生理盐水进行后续补钠治疗，保持术后24 h血钠浓度升高不超过10 mmol/L，随后每日血钠浓度升高不超过8 mmol/L。否则，继续静脉输注3%高渗盐水保持血钠浓度每小时增加1 mmol/L，直至症状改善或血钠浓度升高10 mmol/L或血钠浓度达到130 mmol/L。由于神经系统脱髓鞘多为不可逆性损伤，应注意避免血钠升高速度过快。与此同时，应评估患者的循环容量状态，必要时予速尿(0.5～1 mg/kg)脱水治疗以降低患者循环容量过负荷所致心衰及肺水肿的风险。

综上，宫腔镜手术中灌流液的过量吸收及稀释性低钠血症的发生往往由手术团队中的麻醉医师首先发现并诊治，这在很大程度上得益于麻醉医师术中的严密监测。尽管如此，宫腔镜术中稀释性低钠血症的发生仍难以避免。目前我国尚无统一的宫腔镜手术稀释性低钠血症的预防及治疗指南，而美国妇科腔镜学会新近发布的《宫腔镜灌流介质管理指南》也存在诸多亟须临床研究证实的专家共识。因此，探究符合亚洲人群的灌流液监测阈值，推广先进的手术能源及灌流澎宫系统、提高手术团队对宫腔镜稀释性低钠血症的重视程度及诊治水平尤为重要。

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Dilutional Hyponatremia during Hysteroscpic Surgery： Prevention and Treatment

LAN Ling，ZHANG Yu-guan，WANG Jin，GONG Ya-hong

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

GONG Ya-hongTel： 010- 69152024，E-mail： yh2087@163.com

Dilutional hyponatremia caused by excess absorption of hypo-osmotic irrigation fluids is one of the severe complications during hysteroscopic surgery. Appropriate delivery system and distending media，proper distending pressure，and reducing destruction of uterine venous sinus may remarkably lower the morbidity. Meanwhile，early detection and timely treatment of moderate and severe hyponatremia to avoid the occurrence of secondary nervous system demyelination are particularly important during the surgery. This review summarizes the risk factors and the prevention and treatment strategies of dilutional hyponatremia during hysteroscopic surgery.

hysteroscopy；dilutional hyponatremia；risk factors；prevention；treatment

龚亚红电话：010- 69152024，电子邮件：yh2087@163.com

R459.9

A

1000- 503X(2016)04- 0470- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.04.018

2015- 06- 11)