《黄帝内经》时间相关的脉诊理论及其应用*

姜瑞雪，马作峰，王 平，黄 密，张六通

(湖北中医药大学基础医学院，武汉 430065)

《黄帝内经》时间相关的脉诊理论及其应用*

姜瑞雪，马作峰△，王 平，黄 密，张六通

(湖北中医药大学基础医学院，武汉 430065)

对《黄帝内经》(以下简称《内经》)脉诊理论中的时间因素做简要分析，并探讨了年份的气运、季节、月相、昼夜等对脉象的影响。《内经》将时间因素与脉象结合，不仅可以确定脉象属于生理还是病理，而且还可以根据脉象确定病位、预后，表明《内经》时期时间相关的脉诊理论在临床中已有广泛运用。

《黄帝内经》;脉诊;时间;应用

依据“天人相应”理论，《内经》构建了深入、系统的时间相关脉诊理论，认为年份、季节、月相、昼夜等都会对脉象产生影响。近年来，众多学者对中医脉诊理论进行了一些挖掘和整理工作，但有些研究成果或流于浅显，或失于严谨，未能准确、恰当地反映中医脉诊理论的精髓。目前，在中医诊断学的各个分支学科中，时间相关的脉诊理论学术界普遍关注不够。本文试对《内经》时间相关的脉诊理论及其应用做简要分析，希望能对丰富和完善中医脉诊理论产生积极的作用。

1 时间相关脉诊理论概要

1.1 脉应四时

《内经》特别强调脉应四时，有些篇章描述脉随四时变化的一般规律，有些篇章则详细解释脉应四时的机制。《素问·脉要精微论》谓:“以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权……春日浮，如鱼之游在波;夏日在肤，泛泛乎万物有余;秋日下肤，蛰虫将去;冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。”用不同的比喻，表述了平人脉象随四时变化的基本规律。

《素问·四时刺逆从论》则解释了脉随四季变化的基本原理:“春者天气始开，地气始泄，冻解冰释，水行经通，故人气在脉。夏者经满气溢，入孙络受血，皮肤充实。”指出随着自然界阴阳之气的变化，人体气血有“在脉”“经满”和“入孙络”的不同。脉象变化反映的是气血的盛衰，气血在体内的分布能够随季节的变化而变化，脉象也必然会随四时而变，这可以看作是“脉应四时”现象的微观机制。

1.2 脉应昼夜

《素问·生气通天论》提出了脉象与阴阳之气盛衰相关的理论:“阴不胜其阳，则脉流薄疾。”阳主动，阴主静，若阴虚阳亢则会出现“脉流薄疾”，表现为脉见洪、滑、数等。该篇还描述了阳气在一天中的变化规律:“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”由此可以推论，平脉必然会随昼夜而变化。《素问·脉要精微论》提出“诊法常以平旦”的要求，认为早晨“阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉”，其实质也是基于脉应昼夜的理论。

1.3 脉应月相

《内经》从生理和病理两个方面，论述了人体气血与月相有关的理论。《素问·八正神明论》云:“月始生，则血气始精，卫气始行;月郭满，则血气实，肌肉坚;月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居。”认为满月时人体气血充足，肌肉丰满坚实;弯月时经络空虚，卫气虚，易受邪气侵袭，提出人体气血会随月相的盈亏而变化。“脉者，血之府也”，气血的变化必然会影响脉象，这与月相和血液循环有关的现代研究结论颇为吻合。

《内经》时期的医家还观察到致病因素是否引起发病也与月相有关。《灵枢·岁露论》说:“乘年之衰，逢月之空，失时之和，因为贼风所伤，是谓三虚……逢年之盛，遇月之满，得时之和，虽有贼风邪气，不能危之也。”总结了“月满则邪不易侵，月空则邪易伤人”的发病规律。《素问·刺法论》云:“正气存内，邪不可干”，“遇月之满……虽有贼风邪气，不能危之”的实质是满月时气血充足，防御机能正常，此时的脉象当与“逢月之空”时明显不同。

1.4 脉应运气

运气学说是《内经》最具特色的理论之一，其核心理论是不同年份的运气会对人体产生多种影响。《素问·至真要大论》详细论述了不同运气的年份，正常人寸口脉象的变化规律:“阴之所在寸口，何如?岐伯曰:视岁南北，可知之矣。帝曰:愿卒闻之。岐伯曰:北政之岁，少阴在泉，则寸口不应;厥阴在泉，则右不应;太阴在泉，则左不应;南政之岁，少阴司天，则寸口不应;厥阴司天，则右不应;太阴司天，则左不应。诸不应者，反其诊则见矣。帝曰:尺候何如?岐伯曰:北政之岁，三阴在下，则寸不应，三阴在上，则尺不应。南政之岁，三阴在天，则寸不应，三阴在泉，则尺不应。左右同。”

陆筦泉《运气辨》认为，岁支为亥子丑寅卯辰的年份都是南政，岁支为巳午未申酉戌的年份都是北政。司天、在泉是运气学说中反映客气变化的基本概念，司天象征在上，主上半年的气运情况;在泉象征在下，主下半年的气运情况。北政之岁，尺主司天，寸主在泉;南政之岁，寸主司天，尺主在泉。在“三阴在天”“三阴在泉”等不同年份，人体寸脉、尺脉会发生脉来沉细而伏的情况，即“不应”于指［1］。《素问·至真要大论》还提到“太阳之胜”的年份，会发生“血脉凝泣，络满色变，或为血泄”的病变，解释了年份造成脉象发生生理性变异的原因，是影响气血运行、改变脉络的功能。

2 脉象时间结合确定生理病理

《内经》将脉象与时间因素联系起来用以确定生理还是病理，提出了“脉应四时为平”“脉逆四时者病”的观点。

2.1 脉应四时为平

《内经》对平脉的界定有多个标准，其中最重要的一条就是“脉应四时”［2］。《灵枢·终始》指出:“所谓平人者不病，不病者，脉口人迎应四时也。”将人迎脉、寸口脉与四时相应作为平人的基本特点。

2.2 脉逆四时为病

对究竟什么脉象是逆四时，《内经》也做了宏观的论述和具体的规定。如《素问·平人气象论》:“春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也。”认为春夏“天暑地热，则经水沸溢”，脉应见浮洪;秋冬“天寒地冻，则经水凝泣”(《素问·离合真邪论》)，脉应见沉细。若春夏脉瘦，秋冬脉浮大为逆四时，此处仅仅表述了脉象的一般特征。《素问·玉机真藏论》则描述了脉逆四时的具体脉象:“所谓逆四时者，春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉。”这里的肺脉、肾脉、心脉、脾脉实质上就是浮脉、沉脉、洪脉和濡脉［3］。

3 季节相关的脉象主病不同

《内经》提出同一脉象由于出现的季节不同，其生理病理意义迥异。《素问·平人气象论》云:“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死。”提出春季脉微弦是平人，弦象明显是肝病，弦而无胃气是死脉。该篇同时又说:“秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛无胃曰死，毛而有弦曰春病，弦甚曰今病。”认为秋季脉象偏浮是平人，如果浮伴有弦象则提示来年春季发病，弦象突出就是当时的疾病。同是弦脉，见于春是生理，见于秋则是病理，这是《内经》脉应四时理论的另一种体现。

4 时间与脉象结合确定预后

《素问·宣明五气》云:“春得秋脉，夏得冬脉，长夏得春脉，秋得夏脉，冬得长夏脉，名曰阴出之阳，病善怒不治。”春弦、夏洪、秋浮、冬沉是脉应四时的基本规律。若脉不应四时，本季之时不见本季相应之脉，反见五行克己之脉，该篇谓之“阴出之阳”。张志聪注曰:“内为阴，外为阳，在内五脏为阴，在外皮肉络脉为阳，在内所伤之脏气而见于脉，故名曰阴出之阳。”秋见秋脉为平人，春见秋脉为“阴出之阳”，其预后为“病善怒不治”，这是《内经》依据季节凭脉定预后的例证。

5 凭四时之脉以定病位

左右手脉象不一致是临床常见的现象，对其所主病证的病位要结合季节进行判断。《素问·病能论》以厥病为例做了说明:“有病厥者，诊右脉沉而紧，左脉浮而迟，不知病主安在?岐伯曰:冬诊之，右脉固当沉紧，此应四时，左脉浮而迟，此逆四时，在左当主病在肾，颇关在肺，当腰痛也。帝曰:何以言之?岐伯曰:少阴脉贯肾络肺，今得肺脉，肾为之病，故肾为腰痛之病也。”沉紧是肾脉，冬季右脉沉紧是脉应四时，属于生理现象;浮是肺脉，冬季见左脉浮而迟是脉逆四时，为病理脉象。根据左右手分属五脏的规律，左尺应肾，左脉逆四时当属肾病，故曰“在左当主病在肾”。“腰者，肾之府也”，故肾病当“为腰痛之病也”。浮是肺脉，冬不见肾脉而反见肺脉，肺与肾有足少阴经脉相连，故曰“颇关在肺”。

6 结语

《内经》依据“天人相应”的基本思想，运用取象比类、归纳演绎等方法，将人体的脉象变化与年份、季节、月相、昼夜等时间因素建立联系，从而形成了独具特色的中医脉诊理论。但《内经》有关时间与医学的认识多属于外源式的，是借助于阴阳学说和五行生克理论建立起来的，许多问题还需要用科学理性的精神加以分析，特别是需要通过临床实践或实验研究加以验证［4］。

［1］任廷革．任应秋运气学说六讲［M］．北京:人民卫生出版社，2010:80-82．

［2］赵艳青，滕晶．《黄帝内经》“天人合一整体观念”对脉诊的影响探讨［J］．四川中医，2013，31(10):22-24．

［3］季绍良，成肇智．中医诊断学［M］．北京:人民卫生出版社，2002:182-83．

［4］邢玉瑞．《黄帝内经》时间医学思想的哲学基础［J］．陕西中医学院学报，2005，28(1):5-6．

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1006-3250(2016) 02-0152-02

2015-06-19

湖北省教育科学“十二五”规划课题(2014B100)-以着重培养学生中医临床思维能力和动手能力为主的中医基础课教学实践研究

△通讯作者:马作峰，Tel:18986168751，E-mail:845032365@ qq．com。