MRI、CT与PET/CT在老年胰腺神经内分泌肿瘤中的影像特点

李大成　王振光　于明明　刘思敏　马　蕾　于　倩　薛　伟

(青岛大学附属医院PET/CT中心，山东　青岛　266100)



MRI、CT与PET/CT在老年胰腺神经内分泌肿瘤中的影像特点

李大成王振光于明明刘思敏马蕾于倩薛伟

(青岛大学附属医院PET/CT中心，山东青岛266100)

目的探讨核磁共振成像(MRI)、电子计算机断层扫描(CT)及正电子发射计算机断层显像(PET/CT)在老年胰腺神经内分泌肿瘤(NETP)中的诊断价值。方法选取通过病理及免疫组化确诊为NETP的老年患者17例,其中12例为无功能性NETP，5例为功能性NETP。结果磁共振检查病变位于胰腺，T1WI表现低信号或等信号，T2WI表现高或低混杂信号，DWI均显示高信号；CT平扫检查显示等或低混杂密度，实性部分病变平扫平均CT值45.9HU。增强CT及磁共振扫描检查均表现“快进快出”，囊性病变不呈现强化；1例功能性NETP经PET/CT检查不存在高代谢灶，1例无功能性NETP经PET/CT检查存在等密度结节，病灶大小为1.2 cm,SUVmax为4.1。结论CT、磁共振两者共同影像学特点表现为老年NETP境界清晰和显著增强,PET/CT检测采取合适的示踪剂对体积较小的功能性NETP有重要意义，可以全面预测是否存在转移。

胰腺神经内分泌瘤；核磁共振成像；电子计算机断层扫描；正电子发射计算机断层显像

胰腺神经内分泌肿瘤(NETP)是一种临床少见的肿瘤,占胰腺肿瘤的比例不足5%〔1〕，正电子发射计算机断层显像(PET/CT)可以在分子水平上反映细胞代谢、细胞受体活性、核酸合成与细胞基因改变，从而达到早期诊断疾病的目的，近年已广泛应用于肿瘤的诊断、分期、疗效评价、预后预测等〔2〕。本次课题选取我院经病理及免疫组化确诊NETP 病人的影像学数据，探讨CT、核磁共振成像(MRI)及PET/CT的诊断价值。

1　资料与方法

1.1临床资料收集2008年5月到2014年9月来我院肿瘤科就诊的17例NETP老年患者临床数据，通过病理检测和免疫组化确诊,男4例,女13例,年龄62～82〔平均(68.1±11.3)〕岁。

1.2检测方法MRI检测方法：使用GE公司1.5T超导磁共振扫描仪扫描膈顶到肝下缘区域，连续15～18层，层厚8 mm，层间距2 mm，扫描序列包括常规轴面和冠状面序列，包括常规T1W1、T2W2、FS-T2W1、FS-T1W1，屏气15～18 s/次，在动脉期(25 s)、胰期(45 s)、门静脉期(65 s)、延迟期(120 s、180 s)分别扫描1次，增强扫描静脉扎喷替酸葡甲胺15 ml，高压注射器推注，速率3 ml/s，增强扫描层厚为5 mm、间隔1 mm、矩阵256×160，正常胰腺组织信号强度为参照标准。CT检测方法：使用西门子128排或双源CT扫描，电压120 kV,电流150 mA,层厚4 mm，层间距4 mm，扫描范围为上腹部,胰腺区的重建层厚为2～4 mm，在动脉期(25 s)、胰期(45 s)、门静脉期(65 s)、延迟期(120 s、180 s)分别快速注射造影剂后开始扫描，增强扫描造影剂为泛影葡胺50 ml，高压注射器推注，速率4 ml/s。PET/CT检测方法：采用美国GE公司Discovery VCT PET/CT成像仪。18F-FDG由日本住友HM10医用回旋加速器生产。患者禁食6 h以上,测血糖<11.1 mmol/L后,肘静脉注射18F-FDG 4.4 MBq/kg体重,安静休息1 h后显像,扫描6个床位,每个床位1.5 min。经衰减校正后行迭代法重建,层厚3.75 mm，观测CT、PET和融合图像。

1.3病理分级方法参照2010年WHO最新病理分型标准对肿瘤进行分级〔3〕。1级：NET核分裂象<2个/10个高倍镜视野，并且Ki-67指数<2%；2级：核分裂象为2～20个/10个高倍镜视野，并且Ki-67指数为2%～20%；3级：核分裂象≥20个/10个高倍镜视野，并且Ki-67指数>20%。其中3级为旧分型系统中的神经内分泌癌。

2　结　果

2.1基本资料本组17例老年病人共17个病灶，均为单发病灶，其中3个(17.65%)在胰头部位,其余14个分布在颈部(1个，5.89%)、胰体(3个，17.65%)、胰体尾(5个，29.41%)、胰尾(5个,29.41%)。肿瘤直径0.43～11.29 cm，平均4.29 cm，其中13个病灶(76.47%)<5 cm，其余4个(23.53%)直径>5 cm。5例为功能性NETP；4例胰岛素瘤，最小0.8 cm×0.8 cm；1例血管活性肠肽瘤，为2.5 cm×4.0 cm。12例无功能性NETP,4例仅左上腹疼痛,2例表现皮肤黄染,另6例无特殊表现,其中3例类癌也是意外观察到。10例边界清晰，7例边界欠清晰。根据NETP结构，14例实性，6例完全实性，3例囊性。2例病变侵袭肠系膜静脉，3例存在于胰体病变侵袭肠系膜静脉及脾血管，并伴有肝转移，7例均发生远处转移。

2.2病理学资料所有患者进行全麻下胰腺肿块全切术，行病理及免疫组织化学检查确诊为NETP。肉眼观察：10例肿瘤有完整包膜，5例包膜欠完整，2例无包膜，肿块实性成分较硬或软硬不均，切面呈灰白色。免疫组化：8例G1型，G1分型中Ki67%<2%，Syn、CgA、CD56均为阳性,5例G2型，G2型Ki67%>3%，Syn、CgA、CD56均为阳性,4例G3型。

2.3影像学检测

2.3.1磁共振信号特点8例行磁共振检查，位于胰腺，4例在胰头，4例在胰体；T1WI上3例表现为等信号，3例表现为低信号，2例表现为略低信号；T2WI上2例表现混杂高信号；4例表现高信号，2例表现略高信号；DWI中实性部分均高信号。磁共振增强扫描表现：增强扫描中6例动脉早期呈中度到明显均匀增强；延迟期5例均有不同程度强化下降，但比胰腺周围组织高，1例呈渐进性强化升高；2例没有显著强化(其中1例病灶中心囊变区无变化，边界呈环形强化，另一例瘤内见小斑片状影)，2例观测到“双管征”。

2.3.2CT表现所有患者CT检查17例，平扫均呈现等或低密度混杂影，增强扫描动脉期均呈中等度强化，延迟期均有不同程度强化程度减退，囊变坏死区呈无强化状态。NETP囊性区显示为低密度影，CT值6～22 HU；实性区显示为低密度或等密度影，CT值36～51 HU。增强扫描表现：动脉期14例NETP实性部分呈明显强化，8例强化程度类似于或者略低于胰腺实质；门脉期和延迟期呈中度强化，强化程度等于或略低于正常胰腺。无1例肿瘤合并出血。3例肿瘤实质内斑点状钙化；5例胰腺萎缩，3例合并胰管扩张及胰腺萎缩；2例胆管扩张；10例脾动静脉受累，3例观测到脾脏实质受累。

2.3.3PET/CT表现本次2例患者采用PET/CT检查，1例功能性NETP经PET/CT检查未发现高代谢灶，1例无功能性NETP经PET/CT检查存在等密度结节，病灶直径1.2 cm,代谢增高，SUVmax为4.1。

3　讨　论

NETP是一种少见肿瘤,仅占胰腺肿瘤的1%～2%〔4〕。PET/CT分期及肿瘤原发部位的SUVmax值在评估中晚期胰腺癌患者预后方面具有一定的临床价值,能够指导临床尽早制定个体化治疗方案,对提高疾病的治疗疗效、延长患者生存期具有较大意义〔5〕。

3.1NETP临床及病理特点NETP病变部位以胰头部最常见〔6〕，根据NETP是否存在特异性临床表现分为功能性和无功能性，以无功能性的多。在2010年WHO免疫组化分型中分为G1～G4型，G1型的良性高，血供越丰富，预后效果较好；随着分级增高，预后较差〔7〕。

3.2NETP的MRI特点DWI是磁共振中协助诊断NETP的重要序列，通过动态增强扫描可以客观观察到肿瘤内部结构及瘤体与周围血液供应的关系。增强扫描时NETP肿瘤较早表现出的特征为不同程度的明显强化，但是肿瘤强化消退的快慢程度不一。此外，发生在胰头的NETP较少出现“双管征”，但本次观测到的2例“双管征”均位于胰体部位。

3.3NETP的CT特点功能性的NETP内部血液供应丰富，与周围组织、血管联系密切，CT平扫均呈现等或低密度混杂影。在增强扫描时动脉期常呈明显均一强化，囊变坏死区呈无强化状态，根据其CT平扫及增强扫描特点，再结合特异性临床表现及其他实验室检测结果，对NETP的诊断较为容易。而无功能性的NETP在CT扫描下可表现多种多样。

3.4NETP的PET/CT特点本次研究中1例胰岛素瘤在PET/CT时未观测到FDG摄取,这可能与分化程度良好、胰岛素瘤以良性为多有关，而且大多数NETP生长缓慢,糖代谢水平较低从而难以显示18F-FDG PET。另外，本次胰岛素瘤大小为0.8 cm×0.9 cm，低于PET的空间分辨力；另1例在PET/CT下的无功能NETP观测到FDG摄取均匀增高,说明此此类病灶增殖能力较强，生长速度较快，侵袭行为强。PET/CT能显示较高的FDG摄取,且FDG摄取越高、预后越差。虽然NETs是一组异质性肿瘤,18F-FDG不是NETs的理想显像剂〔8〕,尤其是体积较小的功能性NETP,但它能判断NETP的良恶性和生长行为,并能全面评估是否存在转移灶,显然较SPECT和传统的解剖影像方法优越。应用特异性显像剂的PET/CT显像在探测小病灶及解剖结构相对复杂的病灶方面具有优势〔9〕。

3.5鉴别诊断常规影像学检查在定位诊断方面特异性较差,目前生长抑素受体显像和特殊标记的PET检查特异性较好,超声内镜对于诊断胃十二指肠、结肠和胰腺的NETs有着特殊优势〔10〕。功能性NETP存在典型的临床表现，配合影像学资料,诊断不难。而非功能性NETP不存在典型临床表现，因此需要与胰腺癌进行鉴别。胰腺癌多见于胰头部位,呈等、低混杂密度影,边界不清晰,绝大多数内部缺乏血液供应,实质部分增强程度通常小于胰实质,且摄取FDG异常增高,通过上述影像学特点可以与NETP区分。胰腺NETP存在于具有神经内分泌功能的组织，具有一定特点，发生在其他部位的神经内分泌肿瘤需密切结合临床表现，确诊需病理，通常根据肿瘤是否有局部浸润或远处转移来判断。外科手术是主要的治疗方法,适用于肿瘤比较局限的病例〔11〕，影像学检查可以协助定位及评价瘤体与组织周围血管的关系、是否转移等，CT及磁共振检查对肿瘤协助诊断有重要价值。

1谢国庆,杜明珊,张久权.3例胰腺神经内分泌肿瘤的CT误诊分析〔J〕.中国中西医结合影像学杂志,2013;11(1):102-4.

2刘琪,傅小龙.PET-CT在食管癌放疗中的应用进展〔J〕.中华放射肿瘤学杂志,2012;21(3):293-6.

3周延，刘剑羽，朱翔.胰腺神经内分泌肿瘤多层螺旋CT双期增强扫描特征〔J〕.中华放射学杂志，2013;47(3)：225-30.

4孙丽梅,邱雪杉,王恩华.消化系统神经内分泌肿瘤临床病理学特征和免疫组织化学观察〔J〕.中华病理学杂志，2012;41(10)：696-7.

5刘建井,徐文贵,戴东,等.18F-2-脱氧-D-葡萄糖PET/CT显像在评估中晚期胰腺癌患者预后中的价值〔J〕.中华肝胆外科杂志,2013;19(1):45-9.

6袁柏思,魏娟,王少东,等.胰腺神经内分泌肿瘤:临床病例回顾性分析〔J〕.胃肠病学和肝病学杂志,2014;23(4):456-9.

7李冬成,杨莹,丁燕萍,等.胰腺神经内分泌肿瘤的CT诊断〔J〕.放射学实践,2014;29(12):1448-51.

8段钰,李斌,高卉,等.神经内分泌肿瘤PET/CT的应用现状与进展〔J〕.国际放射医学核医学杂志,2013;37(3):186-92.

9于江媛,李洁,李囡,等.胃肠胰神经内分泌肿瘤患者99Tcm-HYNIC-TOC SPECT与68Ga-DOTA-TATE PET/CT显像的对比研究〔J〕.中华核医学与分子影像杂志,2015；35(4):289-92.

10李景南,钱家鸣.胃肠胰神经内分泌肿瘤诊断方法合理选择及评价〔J〕.中国实用外科杂志,2014;34(6):496-9.

11许建民,田湘萍,王慎田.胰腺神经内分泌肿瘤〔J〕.中华内分泌外科杂志,2013;7(4):333-5.

〔2015-11-15修回〕

(编辑袁左鸣)

王振光(1967-)，男，主任医师，主要从事呼吸系统疾病的影像诊断和PET/CT在肿瘤诊断与治疗中应用的研究。

李大成(1978-)，男，硕士，主要从事PET/CT在肿瘤诊断及脑功能显像方面的研究。

R445

A

1005-9202(2016)16-4046-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.085