经肛门内镜微创手术治疗直肠肿瘤的临床研究

林国乐，邱辉忠，周皎琳，牛备战，孙曦羽，陆君阳，张冠南

·专题研究·

经肛门内镜微创手术治疗直肠肿瘤的临床研究

林国乐，邱辉忠，周皎琳，牛备战，孙曦羽，陆君阳，张冠南

【摘要】目的探讨并总结经肛门内镜微创手术(TEM)治疗直肠肿瘤的临床实践。方法回顾性分析2011年5月—2014年5月北京协和医院收治的符合纳入标准的135例直肠病变患者的临床资料，分析TEM在直肠病变治疗中的手术情况(手术切除方式、手术时间、术中失血量)、术中和术后并发症、术后病理检查、术后疗效(术后住院时间和肿瘤复发率)。结果患者均成功实施TEM，其中病变行直肠壁全层切除115例，黏膜下及肌层部分切除20例。平均手术时间(66.5±25.0)min，术中平均失血量(10.5±5.5)ml。术中3例上段直肠前壁肿瘤行全层切除时切入腹腔，即刻行腔内缝合修补成功，未并发腹膜炎或盆腔感染；术后继发肛门出血2例，肺部、泌尿系感染和尿潴留各1例。并发症发生率为5.9%(8/135)。术后病理学检查确诊：直肠腺瘤60例(44.4%)、直肠类癌或类癌内镜电切后残留灶24例(17.8%)、早期直肠癌(pT1期)11例(8.1%)、进展期直肠癌(pT2期)10例(7.4%)，直肠腺瘤局灶癌变(pTis期)10例(7.4%)、非肿瘤性息肉10例(7.4%)、直肠胃肠道间质瘤(GIST)5例(3.7%)、直肠癌经术前放化疗后病理完全缓解(ypT0期)2例(1.5%)、直肠子宫内膜异位症2例(1.5%)、直肠平滑肌瘤1例(0.8%)。标本切缘均阴性。术后平均住院时间为(2.5±1.2)d，术后平均随访时间(15.5±8.5)个月，未发现肿瘤复发转移。结论适合局部切除的直肠局限性肿瘤是TEM的主要适应证，严格选择没有淋巴结转移证据的直肠癌行TEM 是安全、有效的。TEM微创、并发症少，为临床治疗提供借鉴。

经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)是一种设计巧妙，集内镜、腹腔镜和显微手术3种先进技术于一身的微创外科技术。TEM实质上仍是一种直肠局部切除术，但其利用人体自然的腔道(肛门)，插入由德国Gerhard Buess发明的独特的单孔内镜外科系统，在直肠腔内直达病变完成切除、止血、缝合等系列操作，而且独具匠心地利用立体视镜提供三维的视野。自1983年首次报道后，经过外科同道们的不断实践和创新，TEM技术日臻成熟，其设计思路和临床应用结果在2001年得到详尽描述，影响日盛[1]。TEM微创、显露良好、切除精确，还能切除较高部位的直肠肿瘤，并且能获取高质量的肿瘤标本用于精确的病理分期，相较于传统的局部切除术具有明显优势[2]。北京协和医院基本外科自2006年4 月开始采用TEM治疗各种直肠病变[3-4]。为了分析TEM在直肠病变治疗中的主要适应证和常见并发症，本研究回顾性总结了近3年在北京协和医院接受TEM治疗的135例直肠病变患者的临床资料，现报道如下。

1资料与方法

1.1病例选择标准选择适合局部切除的直肠病变行TEM。所有患者在术前常规接受直肠指检，并实施硬性乙状结肠镜(或直肠镜)检查以明确直肠病变的大小、占据肠腔周径比例，距肛缘的距离、并以钟点形式记录其位置，而且取活检明确病变性质。术前排除肛门括约肌功能不良(常规行直肠肛门生理检查)，并行全程结肠镜检查排除同时性多原发病变。对于直肠肿瘤性病变，术前常规行直肠腔内超声检查(endorectal ultrasound,ERUS)评估肿瘤浸润肠壁的深度(T分期)；对于直肠癌，同时行直肠磁共振成像(MRI)检查进行术前分期[5]，排除区域淋巴结转移证据(N0期)。

TEM手术患者纳入标准：(1)距肛缘4～20 cm的各种直肠腺瘤(T0期)或直肠腺瘤局灶癌变(pTis期)；(2)肿瘤直径≤3 cm，高～中分化，活动度较大，低复发危险的早期直肠癌(pT1期)；(3)高复发危险的pT1期直肠癌或者进展期直肠癌(pT2期)，患者有高手术风险(比如高龄或者有严重合并症)，拟行姑息性直肠肿瘤局部切除者。(4)T2进展期低位直肠癌，患者有强烈保肛意愿，自愿选择术前放化疗后行直肠肿瘤局部切除者；(5)适合局部切除的其他直肠局限性肿瘤，比如直肠类癌或类癌内镜电切后残留灶、直肠胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)、直肠平滑肌瘤；(6)其他直肠病变，比如非肿瘤性息肉、直肠子宫内膜异位症。

1.2一般资料选取2011年5月—2014年5月北京协和医院收治的符合纳入标准的135例直肠病变患者为研究对象，其中男73例，女62例；年龄27～86岁，平均年龄(58.5±19.5)岁；直肠病变直径为0.5～5.5 cm，平均直径为(1.9±0.8)cm；病灶距肛缘距离为4.0～20.0 cm，平均距离为(7.6±2.8)cm；占据肠腔周径比例为10%～75%，平均周径比例为(25±13)%。病灶在直肠内的部位：前壁45例，后壁38例，左侧壁28例，右侧壁24例。

1.3治疗方法

1.3.1术前准备和传统经腹直肠手术一样进行术前肠道准备，并预防性使用抗生素。麻醉后不放置胃管，但常规留置导尿管。

1.3.2TEM手术系统TEM手术系统由3部分组成：(1)特殊的TEM直肠镜；(2)专用手术器械；(3)显像系统。特殊的TEM直肠镜由德国Richard Wolf医疗器械公司生产，外径达4 cm，有12 cm和20 cm两种轴长可供选择，应用Martin臂(双球关节活动臂装置)固定在手术床上。TEM直肠镜操作面板上有4个通道以特制橡胶袖套密封，将立体双目镜插入最上方一个通道，可以提供放大3～6倍的清晰三维立体手术视野。摄像镜头可通过立体双目镜上的一接口通入(或者合二为一)，连接图像监视器后，如同在普通腹腔镜手术时提供视频影像。其余3个通道可以根据手术需要插入各种TEM专用手术器械，比如针形高频电刀、特制的持针钳、组织镊、注射针、吸引器头、特制的剪刀、银夹施夹器等，也可以插入5 mm的弯头超声刀实施解剖分离。

1.3.3麻醉方式和体位采用全身麻醉或椎管内麻醉，如果患者取俯卧位需要全身麻醉。手术体位取决于病变在直肠内的位置，原则上要求将病变放置在术野的正下方，对于直肠后壁的病变需采取膀胱截石位，而直肠前壁的病变需采用俯卧位，如果病变位于直肠左侧壁或右侧壁则需分别采取左侧卧位或右侧卧位。

1.3.4TEM的操作方法[4,6-7]启动TEM直肠镜泵的联机开机程序，妥善连接各种配套装置。采用指法轻缓扩肛后，将经过润滑的TEM直肠镜缓慢地插入直肠，找到病变后将直肠镜固定于手术床上。盖好直肠镜的操作面板，导入双目镜和电视镜，连接各种管线并向直肠腔内泵入CO2气体，将压力控制于12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在电视屏幕上仔细观察病变形态和大小，并确定直肠镜位置合适后，将针形电刀等专用手术器械通过操作面板上的通道插入直肠。先用针形电刀于病变四周电灼标出拟切除的界线，对于良性病变切除线应距病变边缘>0.5 cm，对于恶性病变则须距病变边缘>1.0 cm。通常在病灶右下缘用电刀在切除线的某点加深切口，深度依据病情而定，对于良性病变需切至黏膜下层或深浅肌层，对于恶性病变则需切至肠外脂肪层，即全层切除。从切口加深处开始，沿着已预设的切除线，逐渐将包含病变在内的整块肠壁完整切除。可采用电刀或者超声刀切除，后者的止血效果更好。操作过程中如果遵循从右向左，由浅入深，由远(靠肛侧)及近的步骤，手术将易于进行。用带针的可吸收缝线(最好是滑线)将切除后的直肠创面连续缝合，边缝边收紧创口直至完全闭合，缝线两端分别用银夹锚定。采用横向缝合以避免术后肠腔狭窄。切除的直肠肿瘤标本用多枚大头钉将其四周黏膜固定在塑料泡沫上，用甲醛溶液浸泡后及时送检行精确的病理分期。

1.3.5术后处理患者术后不常规使用镇痛剂，麻醉恢复后即鼓励其早期下地活动。活动自如后即拔除尿管。从术后第1 天开始予以少量流食，然后逐渐过渡到普通饮食。如不发生并发症，待肠道功能恢复即可出院。出院后定期到专科门诊随诊。

1.4观察指标观察患者手术情况(手术切除方式、手术时间、术中失血量)、术中和术后并发症、术后病理学检查、术后疗效(术后住院时间和肿瘤复发率)。

2结果

2.1患者手术情况本组135例患者均成功实施TEM，其中行直肠壁全层切除115例(85.2%)，黏膜下及肌层部分切除20例(14.8%)。TEM手术时间为25～120 min，平均手术时间为(66.5±25.0)min；术中失血量3～50 ml，平均失血量(10.5±5.5) ml。

2.2术中和术后并发症术中并发症：3例位于上段直肠前壁的肿瘤实施全层切除时不慎切入腹腔，即刻予以腔内缝合后一期修补成功(未中转开腹)，未并发腹膜炎或盆腔感染，均顺利康复出院。术后并发症包括：2例患者分别于术后第7 天和第10 天出院后发生肛门出血，呈鲜红色，出血量为50～100 ml，经肛门镜检查确诊为手术创面可吸收缝线脱落所导致的迟发性出血，予以填塞明胶海绵，经保守治疗后血止而愈；2例患者术后分别发生肺部感染和泌尿系统感染，经抗感染治疗后痊愈；另有1例患者术后第1天拔除导尿管后发生尿潴留，予以重置尿管，1周后拔除导尿管痊愈。本组患者无手术死亡，无一例发生肛门失禁、直肠阴道瘘等严重并发症。术中和术后并发症发生率为5.9%(8/135)。

2.3术后病理学检查术后病理学检查确诊：直肠腺瘤60例(44.4%)(其中绒毛腺管状腺瘤40例、腺管状腺瘤12例、绒毛状腺瘤6例、锯齿状腺瘤2例)，直肠类癌或类癌内镜电切后残留灶24例(17.8%)，pT1期11例(8.1%)，pT2期10例(7.4%)，pTis期10例(7.4%)，非肿瘤性息肉10例(7.4%)(其中增生性息肉3例、炎性息肉3例、幼年性息肉1例、直肠息肉内镜电切后炎性肉芽肿形成3例)，直肠GIST 5例(3.7%)，直肠癌经术前放化疗后病理完全缓解(ypT0期)2例(1.5%)，直肠子宫内膜异位症2例(1.5%)，直肠平滑肌瘤1例(0.8%)。所有手术标本的切缘经病理学检查阴性，未发现有病变残留。

2.4术后疗效患者TEM后无一例使用镇痛剂，术后住院时间为2～8 d，平均住院时间为(2.5±1.2)d。患者术后均获随访，随访时间为6～36个月，平均随访时间为(15.5±8.5)个月。随访期间，除1例行姑息性切除的pT2期直肠癌患者于术后1年死于心肌梗死外，其余患者均未发生肿瘤复发转移或者疾病复发，且在随访中均未发生控便功能障碍。

本组5例术前分期为uT2N0进展期低位直肠癌患者有强烈保肛意愿，自愿选择术前放化疗后行TEM，结果2例获得病理完全缓解(pathological complete response,pCR)。10例术后病理确诊为pT2期直肠癌，其中2例术前经ERUS判定为uT2期癌，但由于高龄而且合并严重的手术禁忌证仍采用TEM行姑息性切除；5例系术前ERUS误判为uT1期而术后病理检查证实为pT2期患者，其中3例于TEM后1～2周予以补救性实施根治性手术，2例则拒绝再次手术从而接受了术后辅助放化疗；另外3例为uT2期直肠癌经术前放化疗后行TEM后病理检查显示肌层内少许散在癌细胞。

3讨论

自20世纪80年代以来TEM在临床应用已30余年，国内外不少研究证实，TEM是一种安全、有效的微创外科新技术[8]，用于直肠中、上段病变局部切除时与传统的经肛门切除术、经骶部切除术(Kraske术)和经肛门括约肌径路切除术(Mason术)等相比具有明显优势[9-10]。近年来TEM已成为处理早期直肠肿瘤的标准术式[11]，尤其在一些欧美国家和日本等地的直肠肿瘤治疗中心。目前，在我国TEM发展趋势良好，已被越来越多地应用于直肠肿瘤的治疗，然而其也存在不少问题，比如术前评估不够充分，患者选择不够严谨，手术操作不够规范等[2]。

严格掌握适应证是TEM成功的关键。TEM的主要适应证是适合行局部切除的直肠局限性肿瘤[6]，而最大径超过1.5 cm的无蒂广基型直肠腺瘤(T0期)，尤其是绒毛状腺瘤应是TEM的最佳适应证[2]。本组中，TEM切除直肠腺瘤60例，其中绒毛腺管状腺瘤40例、腺管状腺瘤12例、绒毛状腺瘤6例、锯齿状腺瘤2例。行TEM一般要求腺瘤占据肠腔在3/4周径之内，理论上由于特殊器械的设计使其能切除位于距肛缘4～20 cm的直肠腺瘤，但肿瘤下缘距肛缘4～15 cm是其最理想的距离。近年来，随着技术的不断成熟，TEM已被用于切除巨大的直肠息肉。Levic等[12]报道，TEM下全层切除为直肠巨大息肉提供一种安全、有效的切除方法，即使意外证实腺瘤癌变，TEM也可予以治愈，甚至术后局部复发常可以运用二次TEM治疗。本组TEM治疗pTis期10例，经TEM完整切除后均达到治愈性效果。TEM显露良好、切除精确，相对传统的局部切除术有不可比拟的优势，因此对于经术前检查除外肠外浸润的其他直肠局限性肿瘤比如直肠类癌、直肠GIST等，TEM也提供了一个很好的治愈性方法[13-14]。本组采用TEM切除直肠类癌或类癌内镜电切后残灶24例，直肠GIST 5例，直肠平滑肌瘤1例，均取得满意效果。TEM可以获取高质量的手术标本，因此对于一些不明性质的直肠息肉或者黏膜下结节，既可以完整切除又可以明确诊断。本组有10例非肿瘤性息肉和2例直肠子宫内膜异位症于TEM后获得确诊。TEM可以做到腔内缝合、止血，而且精确解剖，因此还可以用于直肠良性狭窄的切开成形，甚至用于直肠阴道瘘或直肠膀胱瘘的修补。另外，直肠黏膜内脱垂目前也已被纳入TEM的适应证。

直肠癌是否适合局部切除目前仍存在较大争议，不过对于低复发危险的pT1期直肠癌(如肿瘤高、中分化，瘤体小，活动度大)，采用局部切除术治疗还是符合肿瘤学原则的。而TEM由于其技术上的显著优势，容易达到切缘阴性的R0切除效果，为pT1期直肠癌患者提供了较高的治愈机会[4]。本组11例低复发危险的pT1期直肠癌患者接受TEM治疗，随访至今无局部复发。尽管T1期高复发危险或者T2期及以上期的直肠癌患者，行局部切除术后有较高的复发率，然而对于那些高龄或者有严重内科合并症的高手术风险患者，TEM仍然不失为一种理想的姑息性手术方法。本组中2例pT2期直肠癌患者接受TEM姑息治疗，其中1例于术后1年死于心肌梗死，另外1例至今仍无瘤生存。由于直肠癌术后有较高的肿瘤局部复发率，T2期直肠癌如果不是出于姑息目的则不适合行局部切除术。不过近年来有研究表明，对于T2期直肠癌如果先接受新辅助治疗然后实施TEM行局部切除也能取得满意的疗效[15]。而且，如果新辅助治疗后获得pCR，患者的长期疗效(生存率和复发率等)则更加显著[16]。因此，术前有必要联合多种检查，尽量对直肠癌进行准确的分期，包括组织学分级和TNM分期，特别需要排除淋巴结转移的证据。本组中5例术前分期为uT2N0进展期低位直肠癌患者经术前放化疗后行TEM，结果2例获得 pCR，另外3例术后病理检查示肌层内少许散在癌细胞。虽然，ERUS联合直肠MRI检查对于直肠癌术前分期有很高的诊断价值[5]，但在实际临床工作中仍然会遇到一些在术前判断为pT1期而术后病理确诊为pT2期的直肠癌患者，如本组就有5例pT2期患者术前误诊为pT1期。对于这些患者，原则上需要实施补救性根治手术。本组中该5例患者中3例接受了补救性根治手术，另外2例由于拒绝再次手术而最终接受术后辅助放化疗并予以密切随访，至今尚未发现肿瘤局部复发和转移。本临床研究初步表明，严格选择没有淋巴结转移证据的直肠癌患者行TEM 手术是安全、有效的。

由于TEM微创、操作精确，对患者全身情况的影响很小，因此其并发症的发生率较低、较轻微[17-18]，已成为直肠局部切除术的首选方式。然而，为了取得满意的疗效，仍需避免TEM相关手术并发症的发生。TEM常见的并发症包括：(1) 一般并发症：如术后一过性发热、尿潴留、短暂性肛门出血(表现为直肠创口少量渗血或者扩肛引起的肛周出血)，常能自行恢复。本组中1例术后发生尿潴留，重新留置导尿管后痊愈；2例发生迟发性肛门出血，系缝线脱落后直肠创口渗血，经保守治疗后痊愈。(2)直肠创口裂开：常与创口缝合后张力过大，或者单层连续缝合的技术缺陷有关。多表现为术后经肛门排出脓血，常伴发热，直肠指检或结肠镜检查可以确诊，多数可行保守治疗痊愈。由于直肠周围的脂肪结缔组织保留完整，后果比直肠前切除术后吻合口裂开要轻。(3)肛门直肠功能一过性损害：TEM特殊直肠镜的外径达4 cm，可导致肛门括约肌过度拉伸。术后部分患者会出现一过性肛门排气或排液态粪便失禁，多于数天到3个月内即可恢复。不过Cataldo等[19]曾开展一项前瞻性研究，结果显示，尽管TEM中置入外径4 cm的直肠镜，但对肛门括约功能没有不利的影响。本组患者随访中均未发现控便功能障碍。(4)术中切穿肠壁进入腹腔：不慎切入腹腔曾被视为TEM的一种术中并发症，通常在腹膜返折以上的腹膜面或乙状结肠作全层切除时发生。然而Gavagan等[20]研究表明，TEM中切入腹腔并不会增加并发症的发生率，且并非必须中转开腹，但须即刻在内镜下予以严密缝合修补。近期，Eyvazzadeh等[21]也研究表明，对于经验丰富的外科医生，TEM术中切入腹腔后行腔内吻合是安全的，无需转流性肠造口。本组3例术中曾切入腹腔，即刻修补成功，未继发腹膜炎或盆腔感染。但对于初学者，如采用TEM全层切除腹膜返折以上直肠前壁肿瘤，仍须十分慎重。(5)其他并发症：女性中下段直肠前壁病变患者，如果TEM切除过深可以导致直肠阴道瘘。因此，对位于直肠阴道相交段直肠病灶行TEM时须严格掌握切除的深度，以切至直肠外脂肪为度，谨防直肠阴道瘘。本组无一例术后发生直肠阴道瘘。

综上所述，本研究提示TEM治疗适合局部切除的直肠局限性肿瘤是安全、有效的。由于TEM微创、并发症少，已成为直肠局部切除术的首选方式，在结直肠外科具有很好的应用价值。今后，随着TEM的逐渐普及和技术的日臻成熟，有望在适应证方面展开更加深入的探讨。

作者贡献：林国乐进行课题设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；周皎琳、牛备战、孙曦羽、陆君阳、张冠南进行课题实施、评估、资料收集；邱辉忠进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李婷婷)

【关键词】直肠肿瘤；经肛门内镜微创手术；适应证；并发症

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Lin GL,Qiu HZ,Zhou JL,et al..Clinical study of transanal endoscopic microsurgery for the treatment of rectal neoplasms[J].Chinese General Practice，2016，19(3)：254-259.

Clinical Study of Transanal Endoscopic Microsurgery for the Treatment of Rectal NeoplasmsLINGuo-le,QIUHui-zhong,ZHOUJiao-lin,etal.ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,DepartmentofGeneralSurgery,PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing100730,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate and summarize the clinical practice of transanal endoscopic microsurgery (TEM) for the treatment of rectal neoplasms.MethodsA retrospective study was conducted on the clinical data of 135 patients with rectal lesion who accorded with inclusion criteria and were hospitalized between May 2011 to May 2014 in Peking Union Medical College Hospital.Conditions of TEM in the treatment of rectal neoplasm were analyzed,including surgical excision,length of surgery,blood loss volume during surgery,complications amid and after surgery,pathological examination after surgery,efficacy after surgery (postoperative hospitalization time and recurrence rate of tumor).ResultsAll the 135 patients were performed TEM successfully.Surgical procedures included the full-thickness excision (115 cases) and the submucosal excision with partial muscular layer excision (20 cases).The average operating time was (66.5±25.0) min.The mean operative blood loss volume druing surgery was(10.5±5.5) ml.During the surgeries of full-thickness excision of tumors on anterior rectal wall on 3 patients,peritoneal cavity was cut in,then intracavitary suture and repair were made immediately,with no peritonitis or pelvic cavity infection;2 patients had secondary anal bleeding,and the 3 patients had pulmonary infection,urinary system infection and uroschesis respectively.The incidence of complications was 5.9%(8/135).The postoperative pathological examination identified rectal adenomas in 60 (44.4%) patients,rectal carcinoids or their residual lesions after endoscopic resection in 24 (17.8%) patients,early rectal adenocarcinomas (pT1) in 11 patients,advanced rectal adenocarcinomas (pT2) in 10 patients,carcinomatous changes of adenomas (pTis) in 10(7.4%) patients,nontumorous polyps in 10 (7.4%) patients,rectal gastrointestinal stromal tumor (GIST) in 5(3.7%) patients,pathological complete response (ypT0) after preoperative chemoradiation in 2(1.5%) patients,rectal endometriosis in 2(1.5%) patients and rectum leiomyoma in 1(0.8%) patient.The incisal edge of all samples was negative.The average hospital stay was(2.5±1.2) d,and average follow-up time after surgery was(15.5±8.5) months;no relapse and metastasis were detected.ConclusionThe localized rectal neoplasms suitable for local excision are the main indications of TEM.TEM is a safe and effective procedure to treat rectal cancer in selected patients without evidence of nodal involvement.As a kind of minimally invasive surgery with fewer complications,TEM provides a reference for clinical treatment.

【Key words】Rectal neoplasms;Transanal endoscopic microsurgery;Indication;Complication

(收稿日期：2015-09-20；修回日期：2015-12-11)

【中图分类号】R 735.37 R 615

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.002

通信作者：邱辉忠，100730北京市，中国医学科学院北京协和医学院，北京协和医院基本外科；E-mail：qiuhzpumch@163.com

基金项目：国家卫生计生委第二期肿瘤个体化治疗分子诊断专项课题(W2013FZ22)；中国医学科学院北京协和医院青年基金(2010114)
作者单位：100730北京市，中国医学科学院北京协和医学院，北京协和医院基本外科