配戴角膜塑形镜后眼睑水肿原因误诊1例

文/王中正

配戴角膜塑形镜后眼睑水肿原因误诊1例

文/王中正

角膜塑形镜是一种特殊设计的夜戴型硬性角膜接触镜，它是在不透气硬性材料聚甲基丙烯酸酯（polymethyl methacrylate，PMMA）基础上添加硅或氟-硅等开发出的透气性硬性材料［1］，其逆反转几何学设计使角膜中央部变平，中央曲率减小，角膜屈光力减少，减少近视眼的屈光度，提高远视力，达到与激光手术一样效果的视觉质量、具有可逆性及延缓青少年儿童近视发展等优势，长期配戴安全有效［2］。由于患者在配戴角膜塑形镜初期，没有熟练掌握镜片清洗和护理方法，镜片上残留的污染物及镜片适配性都会引起严重的异物感和结膜充血，正确及时地清洁角膜塑形镜对眼部健康十分重要。本文就眼睑水肿患者误诊原因进行说明，现报告如下。

1　病例资料

患者：肖某某，男，因近视度数增长过快，于2015年3月13日进行眼部检查。裸眼：右眼:0.15，左眼：0.15。1年前在外院用阿托品凝胶散瞳验光配镜，右眼：-1.50，L：-1.50。现原镜矫正视力：右眼：0.4，左眼：0.4，散瞳检影复光结果R：-3.00→1.0，L：-2.75→1.0。

家长主动申请验配角膜塑形镜。按角膜塑形镜验配程序，进行详细的病史询问和常规配戴角膜塑形镜前眼科检查，包括裂隙灯、直接眼底镜、泪液膜质量、非接触眼压、散瞳验光、角膜曲率、角膜厚度、眼轴、角膜地形图等。经检查符合角膜塑形镜适应症，告之家长角膜塑形术延缓近视效果、验配初期可能带来轻微的角膜上皮点染等，并对患者进行角膜塑形镜配戴前试戴。试戴片采用某品牌角膜塑形镜（IM-DF型），E值0.5、DK值为100的高透氧材料Boston XO，为逆反转几何设计，包括基弧、反转弧、平行弧及周边弧4区多弧。根据测量平坦角膜曲率值（K1值) 及角膜地形图上E值的大小选择第一片试戴片进行试戴，观察镜片在角膜上的位置，并进行荧光素染色评估，配适的理想状态为中心定位，活动度为1～2mm，近视度数高者活动度稍大，荧光素染色图像显示4个弧区。

戴镜30min后，裂隙灯下观察荧光素染色排除情况，根据染色排除及活动度进一步调整镜片，继续戴镜50min后做视力及屈光度检查，评估配适状态。给予试戴一个月，分别于戴镜后1天、3天、1周、2周、1个月，视力分别是：右眼：0.4，左眼：0.3；右眼：0.5，左眼：0.6；右眼：0.6，左眼：1.0；右眼：1.0，左眼：1.0；右眼：1.2，左眼：1.2。

订制前再次戴试镜片，并行荧光染色，做评估配适给予染色并结束试戴，定制相应参数镜片。1年内每月复诊1次。患者在戴镜两个月后（2015年5月25日）急诊，晨起右眼睑水肿、球结膜充血、角膜水肿、无视力下降，进行停戴角膜塑形镜，氧氟沙星滴眼液每眼1 滴/次，4次/天的处理。5天后复诊，眼睑水肿、球结膜充血、角膜水肿消失，嘱继续戴镜。患者于两周后下午在家玩玩具用手揉眼睛后，突然出现左眼睑水肿，球结膜轻度充血就诊，家长主诉孩子最近总是打喷嚏。嘱停戴角膜塑形镜，暑假在停戴期间出现两次突然眼睑水肿，外院查过敏原对螨虫过敏。诊断：过敏性结膜炎，给予色甘酸钠滴眼液3次/天、氧氟沙星滴眼液每眼1滴/次，3次/天两药间隔10分钟的处理。嘱患者家属采取防螨措施对生活环境中致敏变应原浓度的控制，主要包括经常清扫房间并保持通风清洁，定期清理空调滤网，勤换床单、60℃以上热水浸泡床单、被罩、枕套、窗帘或阳光下暴晒5～6h杀灭螨虫成体、幼虫和卵，尽量减少接触卧室内易聚集灰尘的物品。采取了防螨措施后未再发生上述症状。

2　讨论

人眼从出生开始的正常过程是眼球前后逐渐延长的过程，也就是从远视到正视的过程称为正视化。如果眼球过度发育，平行光线聚焦在视网膜后称为近视眼。角膜塑形镜使角膜上皮细胞重新分布，上皮细胞受压，细胞间液体交换所致的细胞压迫，细胞分裂增加，基质重塑及角膜塑形镜特殊的中周部反转弧设计使物像在视网膜周边呈现近视性离焦以及对眼内像差等的改变来控制近视增长［3］。

本例患者在前期病史采集检查未发现眼痒、畏光、流泪、打喷嚏、鼻炎明显禁忌症，患者在第一次眼睑水肿、球结膜充血、患者无异物感等过敏体征，表现为眼睑水肿、球结膜充血，医师考虑由角膜塑形镜机械性刺激导致上述症状，但在第二次后患者在未戴角膜塑形镜的情况下陆续出现两次眼睑水肿、球结膜充血，故考虑季节性螨过敏性结膜炎。停戴角膜塑形镜后外院检查过敏原确诊为季节性螨过敏，但因季节因素导致过敏，发病关键是接触致敏原世界过敏组织（WAO）首先提倡，避免接触致敏原是预防本病的最好办法。在嘱患者家属注意通风等措施后上述症状消失。有研究显示夏季空调滤网也是螨易积聚的地方［4］。

夏季各类螨生长的良好季节，儿童螨过敏性结膜炎是一种非感染性眼病，主要集中在免疫球蛋白IgE 介导的I型变态反应为主，并有T淋巴细胞介导的IV型变态反应引起。主要表现在抗原刺激后发生，可持续数天。过敏反应的发生和发展与Th1/ Th2 失衡有关，表现为Th2型的优势表达。严重的过敏性结膜炎也与纤维蛋白溶解系统成分的高度表达和纤维蛋白溶解酶激活剂和纤溶酶原激活物激活因子的抑制因子不平衡有关。机体和抗原初次接触后，通过Th2作用于B细胞而分泌特应性IgE， 如果机体再次接触该抗原， 则产生IgE分泌的“放大作用”。IgE与肥大细胞、嗜酸性细胞等表面肥大细胞的活化导致了过敏反应，并释放多种炎症介质，白三烯、组胺、前列腺素、趋化因子和其他血管活化因子。其中组胺的作用十分重要，它与组胺受体1结合产生的主要症状是眼痒；与组胺受体2结合使血管扩张，组织充血、水肿、分泌增多。结膜固有细胞（肥大细胞、上皮细胞、内皮细胞 ）和炎症细胞（巨噬细胞、嗜酸性粒细胞）过度表达生长因子，结膜的细胞外间质过度合成胶原，可能促成了结膜慢性过敏性疾病中乳头形成和纤维化［5］。

由于儿童的组织器官发育尚不成熟，眼结膜粘膜通透性极强。因此，儿童螨过敏性结膜炎的发病率比成年人更高［6］。此例患者虽对花粉、药物等无明显过敏史，过敏后只表现眼睑水肿、结膜充血、无眼痒等其它过敏体征。主要是由于儿童的组织器官发育尚不成熟，导致对季节性尘螨过敏性结膜炎产生一定过敏反应，故此类患者需根据实际情况选择性验配。

[1] 谢培英，迟蕙，郭曦.角膜塑形镜验配技术［M］.北京:人民卫生出版社2014，10.

[2] 谢培英，王志昕，迟蕙等. 少年儿童近视的长期角膜塑形疗效和安全性观察［J］.中国斜视与小儿眼科杂志，2008.16(4):145～152.

[3] 杨志宽，李丽华，王晓英，杨晓等.临床视光学（第2版）［M］.北京:科学出版社出版 2014，3.412.

[4] 白羽，刘志刚，张红云等.空调空气滤网灰尘中尘螨变应原Der f1和Der p1基因的检测[J].中国人兽共患病学报，2007.23（3）：227～230.

[5] 张雁冰.成霄黎. 董静.儿童过敏性结膜炎的临床研究及治疗最小成本分析[J].中国药物与临床，2012.12 (2 )：222～224.

[6] 王斌.居室螨类的生态学研究［D］.南昌：南昌大学医学院，2009:40～42.

作者单位：丹阳万新眼科门诊部角膜接触镜组