急诊应用外固定架对胫骨干开放性骨折合并严重组织损伤的治疗

姜吉威 普兰店区中心医院骨二科 （辽宁 大连 116200）

急诊应用外固定架对胫骨干开放性骨折合并严重组织损伤的治疗

姜吉威 普兰店区中心医院骨二科 （辽宁 大连 116200）

目的：探讨胫骨干开放性骨折急诊应用外固定支架治疗的相关问题。方法：86 例胫骨中下段开放性骨折，均采外固定支架作为本研究的治疗方案，部分患者联合施行血管神经修复术，同时针对患者的不同症状对皮肤软组织缺损行进行相应处理。结果：正常骨折愈合率 91.9%，延迟愈合率 10. 4%。结论：外固定支架治疗胫骨干开放性骨折疗效明显，值得骨科推广应用。

胫骨干 开放性骨折 外固定支架

胫骨开放性骨折是临床上常见的一种高能量创伤性骨折，随着地区交通事故发生率的升高，胫骨开放性骨折的发生率也增加，同时在临床中胫骨干开放性复杂性骨折发生率增多，且合并有皮肤、肌肉、血管、神经损伤，给临床治疗带来了诸多困难[1～2]，以往急诊以简单清创，修复神经、血管为主，附以石膏固定、骨牵引等技术，待二期以钢板及髓内针行骨折内固定，急诊手术行钢板及髓内针内固定，手术时间长，剥离重，组织损伤明显，严重影响骨折愈合，术后一旦出现如感染、皮肤坏死、钢板外露，甚至发生灾难性的骨髓炎及其他严重并发症，治疗将更加复杂，笔者近年来在急诊行外固定架治疗胫骨干开放性骨折合并神经、血管、肌肉、皮肤严重损伤86例，均取得良好效果，现报道如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

自2013年1月～2015年12月，本院共收治胫骨干开放性粉碎性骨折86例，入院前均行X、CT检查及相关辅助检查后明确诊断。男52例，女34例，年龄17～72岁，外伤原因：车祸64例，重物砸伤12例，高处坠落6例，摔倒4例，左，44例，右侧42例，其中双侧9例，伤后来诊时间0.5～8小时，手术时间1.5～4小时，均行一期骨折固定，修复血管、神经及皮肤肌肉组织。

1.2 手术方法

入院后所有胫骨干开放性骨折均急诊手术，术前根据患者损伤程度给予备血，备止血带，严格碘伏浸泡15min以上，洗必泰清洗污物，去除缺血坏死组织，游离受损的血管及神经，并保护等待修复，对于简单骨折可行先安装外固定架后直接手法复位，C型臂透视满意后直接拧紧螺丝，对于粉碎性骨折可清创后利用原开放性伤口或必要时结合有限切开行骨折复位，先保证主要大骨块复位，纠正肢体短缩、旋转及成角畸形，行克氏针（和）或钢丝临时固定，将外固定支架的螺丝置入骨折两端处，一般情况下螺丝与骨折线的距离应大于2cm，同时在两端主骨固定的内螺丝间距应酌情放大。每个主骨内可2～3枚外固定针（4～6）皮质固定。安装外支架连接杆，C型臂透视后调整胫骨骨折复位，拧紧螺丝，去除钢丝，克氏针可给予少保留活动上下关节，查看外固定架及骨折断端稳定情况，对损伤的血管、神经进行全面修复，同时也要对机体患肢皮肤软组织缺损的部位进行对症处理。术后针对患者的不同情况进行抗感染、扩血管、抗凝血等治疗，同时术后嘱患者进行适度活动，加快关节功能的康复。

2.结果

71例伤口一期愈合（82.6%），5例伤口浅感染简短换药于2～3周治愈。3例一期植皮坏死经二期植皮后愈合。7例深部伤口发生感染经行VSD负压吸引后二期植皮后治愈。未发生骨髓炎。79例患者经4～7个月（平均5.5个月）愈合，6例针道发生感染，4例换钉道后局部换药治愈，2例拔针后自愈。5例螺钉于8～12个月取除，2例14～18个月取除。

3.讨论

3.1 外固定架优点：外固定架是骨科常用的一种固定于皮肤外的安全固定装置，能够适用于不同类型的骨折。外固定架主要优点包括：①万向可调节性功能；②组合方式随意；③在术中有效帮助患者复位和维持骨折稳定；④对患处加压，可以弹性固定；⑤可通过调节延长杆使之动力化，促进骨愈合；⑥有效降低骨表面、髓内的血供的破，同时有效减少对软组织的覆盖；⑦增加手术视野和与操作空间，不会妨碍对于小腿远端血管神经的修复。也为血管神经修复成功提供了时间上的保证，便于术后创面换药，降低术后骨与软组织感染的风险；⑧适用于感染情况下操作，简单省时，固定可靠性好，可调整加压。外固定架在基层易推广应用，一旦感染也较安全；⑨术后拆卸简单[3～5]。

3.2 清创：清创是临床中治疗开放性骨折的基础和关键，清创效果好能够有效的预防感染。患者入院后首先进行常规清理。首先选用碘伏对伤口进行浸泡清理，然后进行对周围皮肤的冲洗、洗刷和消毒工作，最后用大量生理盐水、洗必泰反复冲洗伤口。清创时应注意观察污染处清理是否彻底，尤其对切除部分失活组织、积血等需要重点处理，保证清创的彻底。而对挫压伤较重血供有问题的深筋膜、皮肤一定不能姑息[6]。灵活应用止血带，能够提高清创效果，另外值得注意：在松解止血带后要再次对创口的深部组织进行彻底的清理。创口清理完毕后应尽量采用抗生素生理盐水对创口进行浸泡，但抗生素不能代替清创。彻底清创和应用抗生素的应用能够最大限度防治术中、术后的感染。

3.3 软组织及皮肤处理高能量对软组织、肌肉、皮肤损伤较重，根据患肢肿胀程度大，在操作过程中应重点保证肢体骨质的软组织覆盖，缝合方式多选用减张缝合术，能够最大限度预防骨筋膜间隙综合征等并发症的发生；也可做游离植皮手术，但此种手术污染较重；软组织活力不良者，多采用VSD持续负压吸引。VSD能够最大限度地清除肢体坏死组织，使毛细血管再生，增强白细胞活性、促进肉芽组织生长、促进创面愈合、降低骨髓炎发生概率等。通过封闭患处创面，能够降低外源性感染的几率，同时能够为创面组织的生长提供良好的环境。二期游离植皮。若不佳，可以考虑作适当的肌皮瓣转移覆盖。

3.4 骨折端处理粉碎骨折骨折块较多，细小游离骨片应取出；若骨片连带软组织蒂，则应注意处理，防止损伤血管和神经；大块游离骨块应取出后进行清洗，然后放回。可行克氏针或钢丝临时固定，外固定架安装加压后若稳定可拆除克氏针，尽可能减少内置物，稳定性不佳，容易发生分离情况时应将克氏针暂时留置，同时也可以选用外固定架组合固定，可在不同平面行另一组外固定架固定，调节上下、左右角度，纠正骨折端立位及立线。若合并骨缺损可一期做自体取髂骨植骨术[7]。

3.5 血管及神经修复开放骨折多合并血管、神经等损伤。临床中出现血管损伤时，应首先保命、然后保肢体。处理过程中应在最初进行快速、有效的外固定，建立骨性支撑后，探查受损部位的血管，对受损血管进行迅速修复，较少机体缺血状态，降低出血量、减少出血时间。根据临床经验，患者血管损伤后，时间超过8h，则保肢成功率低；骨折造成的不全离断、栓塞等血管损伤，此种情况的损伤血管重建难。临床中当我们面对机体下肢出现多条动脉损伤情况时，应做到最大限度的全面修复，甚至可进行血管移植术，争取提高修复率和保肢率。

4.相关并发症

4.1 创面感染包含多种因素：创面污染重，不能彻底清创；患者入院时间长；医院整体医疗水平有限，清创技术存在不足和过失；机体骨折处出现软组织损伤的情况严重；由于各种原因引起的院内感染；存在糖尿病、肝肾疾病等原发并。故在临床预防创面感染的过程中应进行早期冲洗处理创面，能够减少细菌存活和定植。另外在术中清创过程中可以留取创面分泌物并进行细菌培养，为后期选用抗生素提供依据。一旦发现创面有感染迹象，及时清创，并行VSD持续负压吸引，并根据细菌培养结果调整抗菌素应用。

4.2 固定针松动的预防和治疗：临床中常见固定针松动，预防应做好③点：①操作过程中应避免固定针反复穿入退出；②对钻头的选择应进行配套，钻头的直径不能大于外固定针；③固定针固定位置要选择在皮质骨内。临床中若发生外固定针的松动的情况，应及时、果断、应积极采取治疗措施。另外，患肢负重过早也是导致螺丝钉松动的一个原因，所以固定的更换应在早期，骨折未愈合前更换效果更好。如在后期发生固定针松动情况，应及时解除外固定，选用石膏作为替代，进行固定。

4.3 针道感染：外固定架具有很多优势，但临床中我们发现其亦存在相关的缺陷。外固定架的固定螺螺钉主要分为两部分（体内、体外），这种固定特定容易造成针道感染，在临床手术时我们应该采用软组织保护器，防止软组织的损伤。同时我们在术后应注重清洁和消毒，预防术后的感染。当钉道周围皮肤愈合，形成了纤维软痂时，我们应避免清理，因为纤维软痂本身就是一种重要屏障，能够防止感染的发生率。

4.4 外支架断裂主要包括两部分，主体断裂和螺钉断裂。一般造成的原因为骨折延迟愈合，引起金属疲劳，另外术中由于螺钉排列不整齐也可以造成支架固定系统出现失衡，引起应力分布出现不均匀状况或支架主体和胫骨纵轴不平行，最终导致对支架和螺钉的剪切力的伤害。在骨科手术中，两个“平行”是我们应必须重视的。患肢负重过早也能影响支架的稳定性，术后复查很重要，根据骨折端愈合实际情况，制定负重及部分负重时机。

4.5 单边外固定架为偏心的固定方式，这种方式能够造成骨折患者骨折部位愈合的延期。主要原因为长期使用外固定架对患者的骨折处进行固定，固定段应力遮挡增加，从而造成了骨折的愈合的缓慢。在临床中如何减少应力遮挡的作用是一治疗关键。应用时我们应该注意，加压杆单边外固定架多应选取不同的扇形螺母，同时采用平面固定的方式，将其固定于胫骨。3个月后，对加压螺丝进行一次松动处理，使其变为动力，微微调整固定轴，位移约2～3mm左右。4个月后，临床中若患者骨折处仍然没有明显骨痂形成，则应立即采用手术植骨，多采用小切口自体髂骨进行移植。骨床的在临床中处理意义重大，临床中多采取切断端骨皮质的方式使骨面渗血，这样能够促进植入骨的血管化成活和爬行替代。骨缺损较大患者的更应早期植骨。

[1] 郭文川, 吴晓东, 康鹏飞, 等. 有限切开复位外固定架治疗胫骨远端骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2011,26(3):283-284.

[2] 李玉茂, 谢晓勇, 蔡奋忠, 等. 胫腓骨开放粉碎性骨折三种固定方法的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2010,25(10):942-943.

[3] 林达强, 唐天生, 岑石强, 等 . 胫腓骨Ⅲ度开放性骨折的外支架固定与组织缺损修复 [J]. 临床骨科杂志, 2010,13(2):169-170.

[4] 刘彩霞, 焦弘升, 刘翠霞 . 外固定架结合负压封闭引流治疗胫腓骨严重开放性骨折的护理 [J]. 山西医药杂志:下半月, 2013,42(2):230-231.

[5] 王欣, 蔡林, 胡昊 . 负压闭式引流技术修复皮肤软组织缺损的临床应用 [J]. 临床外科杂志, 2007,15(10):692-693.

[6] 于仲嘉, 刘光汉, 张志占, 等. 单侧多功能外固定支架的临床应用[J]. 中华骨科杂志, 1996,16(4):214.

[7] 马树枝, 许建中, 李起鸿. 骨外固定结合少量内固定治疗胫骨不稳定开放性骨折[J]临床骨科杂志, 2002,5(3):201-203.

1006-6586(2016)09-0067-03

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