消化道腔外鱼刺致耳鼻咽喉并发症的临床分析

叶凡，陈建福，吴贤敏，陈焕琦，林刃舆

（温州医科大学附属第一医院 耳鼻咽喉-头颈外科，浙江 温州 325015）

・临 床 经 验・

消化道腔外鱼刺致耳鼻咽喉并发症的临床分析

叶凡，陈建福，吴贤敏，陈焕琦，林刃舆

（温州医科大学附属第一医院 耳鼻咽喉-头颈外科，浙江 温州 325015）

目的：探讨鱼刺引起耳鼻咽喉并发症的临床特点、诊断及处理方法。方法：2009年12月至2015 年12月温州医科大学附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科共收治鱼刺引起并发症的患者10例，对其临床资料进行回顾性分析，并对诊断及处理办法进行分析总结。结果：颈部脓肿6例（其中合并糖尿病者3例且病情较重，脓液培养阳性者1例），喉梗阻1例，声带肉芽肿1例，颈部无痛性包块2例。9例行颈部CT和（或）颈部B超检查明确异物存在及并发症类型，1例行电子喉镜检查明确异物存在。10例患者均采用手术治疗，其中9例取出异物且预后佳，1例首次手术失败未取出异物，复发后二次手术成功；全部患者术后至少随访半年，均无复发。结论：异物鱼刺引起耳鼻咽喉并发症比较少见，术前影像学及超声检查有助于明确诊断，手术积极处理可有效解决并发症，使患者得到良好的预后。

脓肿；肉芽肿；喉梗阻；无痛性包块；鱼刺

异物的摄入是耳鼻咽喉科临床常见急诊病种，其中鱼刺最常见，绝大多数的鱼刺通过胃肠道，不引起任何症状，而引起并发症的比例不足1%[1]。因鱼刺引起耳鼻咽喉科并发症的更为少见，容易被忽视，国内针对此类并发症的分析文章较少。现将温州医科大学附属第一医院自2009年12月至2015年12月间收治的10例患者临床资料进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 病例资料收集时间2009年12月至2015年12月，共10例，其中男4例，女6例，年龄15～87岁，平均（53±21）岁。10例患者均有义齿，误吞异物时9例患者强行吞食饭团、面团等，或同时口服大量食醋。

1.2 发病时间 吞食鱼刺后出现并发症时间最短3 h，最长8个月。其中5例发病时间在1个月内，4例在2个月至6个月，1例大于半年。

1.3 患者全身情况 合并有糖尿病者3例，占总数30%；合并有原发性高血压者1例，占总数10%；10例患者均无体温升高，其中白细胞增高3例，占30%。

1.4 病史特点 6例颈部疼痛，伴吞咽疼痛或不适感，2例发现颈部无痛性肿块，2例声音嘶哑，其中1例伴呼吸困难。10例患者就诊时均主动提供误吞异物病史。

2 结果

2.1 并发症类型 6例为颈部脓肿，2例为颈部肿块，1例为声带肉芽肿，1例为喉梗阻。见表1。

表1 患者并发症类型、手术及鱼刺性质

2.2 并发症及异物诊断 9例患者间接喉镜检查及电子喉镜或电子胃镜检查均未见异物，进一步行颈部CT扫描后，考虑颈部异物可能，6例伴有可疑脓肿形成者进一步行超声检查；余下1例患者经电子喉镜检查明确鱼刺异物。行颈部CT检查的9例患者中，有6例考虑合并感染，3例见肉芽组织样改变。术前评估异物，其中1例位于喉声门裂，见图1；1例位于声带，见图2；余下8例位于颈部脓腔或肉芽组织内，见图3。

2.3 手术方式及鱼刺性状 10例患者均接受全麻手术治疗，术中成功取出异物，术中见异物周围有脓腔、肉芽或纤维渗出包裹等，取出异物后根据创面情况行清创、冲洗及引流处理。取出的异物均为鱼骨，长度0.8～2.8 cm，其中条状9例，柱形1例。异物锐利端直径0.2～2.0 mm；异物最粗大处直径18 mm，见表1。6例颈部脓肿患者均进行了病原学检查，术中抽取脓液进行细菌、真菌和厌氧菌的培养。检查阳性者1例，余均阴性。

图1 柱状鱼骨嵌入声门裂

图2 声带肉芽肿（异物性）

图3 颈部软组织内条状鱼刺

2.4 危险因素 ①患者的因素：并发症患者中老年（≥60岁）7例，占总数的70%；有明显症状者8例，占总数的80%；有强力吞咽病史者9例，占总数的90%；有义齿者10例，占总数的100%。②鱼刺的因素：取出的鱼刺为条状9例，占总数的90%；鱼刺长度均＜3 cm。其中淡水鱼鱼刺6例，海水鱼鱼刺4例，均为肋刺或背刺。

3 讨论

亚洲成人意外摄入的异物中大多数为鱼刺。1978年一个大样本亚洲调查研究显示，2 394例患者误吞异物，其中鱼刺占60%以上[2]。临床上鱼刺最常见的嵌顿部位依次为扁桃体、舌根、会厌谷及颈段食管。而颈段食管最容易发生食管穿孔，所以临床上需要重视有鱼刺误咽的患者，防止严重并发症的发生与发展。

全面口腔检查、间接喉镜及纤维喉镜检查是常见的诊断步骤。若上述检查均为阴性，则可用颈部放射学检查及食道镜检查排除食管内异物可能。必须警惕鱼刺异物穿透食管进入颈部软组织的可能性。特别是常规影像学和内镜检查未发现异常，而病史、临床表现支持食管周围组织炎症时，应考虑食管外异物的存在。但异物穿透咽、食管壁至腔外者少见，此称迁徙性咽食管异物，亦称咽食道腔外异物。游走性异物又称为迁移性异物，指在直视、内镜检查（包括喉镜或食管镜）为异物阴性，而通过CT或超声等检查为阳性，且位于咽腔、食管外。此类患者往往有明确的异物史，但是异物迁移后症状消失，导致患者未能及时就诊，诊断较困难，直至颈部发现包块或出现发热等感染症状后才就诊。因此对于此类患者应详细询问病史，并行相关辅助检查以明确诊断。

虽然转移性鱼刺鲜有引起耳鼻喉科相关的颈部并发症，但患者有误吞鱼刺的病史时，此项病因仍需列入鉴别诊断，不可轻视，以免造成危险的后果。临床上颈部脓肿并不少见，然而因为误吞鱼刺后进一步成为转移性鱼骨引发颈部脓肿的病例却相当少见。鱼刺引起的颈部脓肿，若未及时得到治疗，可能蔓延到纵膈引起纵膈炎[3]或纵膈脓肿[4]。本研究中6例患者系“颈部异物伴脓肿形成”，考虑异物致局部黏膜穿孔，咽喉部及食物中细菌寄生于颈部，而导致局部感染，脓肿形成，但都尚未累及纵隔。伴有全身系统性疾病以及体质不良者，如糖尿病，易造成颈深部感染发生和恶化，预后远较非糖尿病患者差[5]。治疗期间应严密监测血糖情况，控制血糖与控制感染并重。本研究中3例合并糖尿病患者术后控制血糖在正常范围，病情控制效果理想，无复发。仅1例患者脓液培养阳性，考虑入院前抗生素治疗导致阴性结果。

本研究中2例患者颈部肿块均位于颈部颌下附近，考虑鱼刺由口底刺入穿透并游走。导致鱼刺迁移至颈部软组织的具体机制至今不明。鱼刺扎入咽部后刺激产生剧烈的咳嗽及呕吐，形成较大的气流压力和肌肉收缩，构成鱼刺移行的动力。另外，摄入食物团块可能迫使鱼刺穿透黏膜刺入组织，在咽部肌肉不断收缩及舒张的动力作用下一直朝向鱼刺尖端的方向游走，并在此过程中伴发炎症反应，最终在鱼刺意外摄入的数周或数个月后发展为颈部包块。并发症中以鱼刺引起呼吸道疾病最为罕见。本研究中声带肉芽肿患者病史半年，首次手术行喉腔探查未能发现明显异物，后两次入院追问病史及完善电子喉镜及颈部CT检查，考虑“喉肉芽肿，异物待排”。遂在全麻下行显微支撑喉镜下喉肉芽激光切除+异物取出术，术中见左声带前端近前联合肉芽肿，内含鱼刺，术后随访至今1年余无复发。考虑此患者鱼刺经会厌前间隙迁移至喉腔内，并最终发展为声带肉芽肿。而另1例呼吸道鱼刺患者考虑进食误呛，引起严重并发症喉梗阻。

咽、食管腔外异物的发生原因与异物形状、牙齿条件、进食状态等有关。Chee等[6]报道异物多为尖锐的鱼骨，鱼骨形状锋利针状易于迁移；本研究9例迁移性鱼刺均系此类异物，而T形或不规则形则不易迁移，主要与本地沿海地区偏爱烹调和供应带骨鱼有关。多见于老年患者，尤其有义齿或无齿者。Arulanandam等[7]调查发现，对比鱼刺阳性组及鱼刺阴性组，佩戴假牙是唯一的差异有统计学意义的风险因素；本研究10例均为义齿患者，可能是因为患者习惯在咀嚼鱼肉的同时剔除鱼刺，但假牙的佩戴减弱了腭部及舌头对鱼刺的感知力，因此增加鱼刺的摄入风险。梗入鱼骨后往往作较多吞咽动作试图咽入胃内，导致腔壁损伤，而且反复吞咽食团可能导致异物完全扎入腔外组织，并随其后的日常吞咽动作及颈部活动而游走他处。

迁移性异物的漏诊原因：①病史多较长，或有多次就诊史，易漏诊。绝大多数并发症患者仅仅表现为咽喉不适或者吞咽疼痛，而其他不太常见的症状，比如咳血、呕吐、胸骨后不适、发烧和呼吸困难，却不到7%[8]。一旦鱼刺完全穿出腔道，其引起的不适症状可能轻于异物存留于腔道内。②异物游走后多伴有周围组织感染，部分可形成包裹性肉芽，可在一定程度上限制异物的进一步移动；部分患者可能因异物导致的感染症状而首诊。③游走性异物较常发生在颌颈部。一方面因为食源性异物经过的首站即为颌颈部的腔道，另一方面因为颌颈部伴随着持续的吞咽动作及颈部活动。但偶尔食源性异物游走途径无明显规律可循，需引起重视，可能位于颈前、椎前、颌下甚至纵膈或肺部[9]。辅助检查诊断体会，临床上鱼刺的检出单靠一种方法容易造成漏诊。临床考虑食源性异物游走至消化道外的患者，建议术前进行CT检查。有些基层医院习惯采用颈部X线扫描疑似患者，但有文献报道临床上X线检出鱼刺的敏感性只有51.7%左右[10]。因此，临床上高度怀疑鱼刺存在的患者，用X线检查是不可取的。只能借助于CT检查才能确定诊断转移性鱼骨的存在。CT扫描作为显像模式可以精确定位鱼刺的具体位置，明确鱼刺与毗邻组织（尤其颈部大血管及神经）的关系，甚至可以提供鱼刺的大小及形状，为临床术前制订手术方案和路径提供可靠保障，降低医疗风险。此外，它有助于进一步确定相关的并发症，比如穿孔或者脓肿的形成。而且冠状位及矢状位的重建图片对于鱼刺诊断可能特别有用。基于上述观点，有学者[11]指出，不管鱼刺是否在X线检查中显影都应该行CT检查。但CT扫描也并非没有缺陷。经静脉予对比剂后（增强CT），容易将鱼刺误认为小血管而将其忽视。彩色多普勒超声检查鱼刺异物与鱼刺的位置方向有关，对于表浅的鱼刺超声能清晰显示其位置、大小、形态、走行方向以及周围软组织损伤情况等。超声成像在颌面、颈部异物及异物性炎性包块的定位、定性诊断上已有明确的指导意义，但超声波随组织厚度增加而快速衰减，受脂肪过多或存在气体等影响，可能造成误诊或漏诊。彩色B超对于颈部鱼刺异物有更高的检出率，但对于鱼刺的三维空间定位却比CT略差，所以CT联合超声检查对鱼刺的检出具有高敏感性，是目前确诊消化道腔外异物及并发症类型的首选方法。异物迁移后，有学者认为可以观察而不必急于取出。Canbay等[12]报告1例咽部鱼骨迁移至颈部软组织中经保守治疗，随访9个月后CT扫描证实异物已完全吸收。但大多研究倾向于尽快手术治疗[13]，尤其是那些毗邻颈部大血管及局部已有感染征象或脓肿已形成者，若不及时处理会有致命危险。手术时机的选择也有讲究。比如脓肿尚未完全形成时行手术治疗，增加再次手术的可能性，考虑由于脓肿未完全形成，感染进一步蔓延至其他间隙。若异物毗邻颈部大血管或已有感染征象时，需及时作相应处理。若CT影像显示游走的异物比较短小、纤细，异物周围组织改变较轻或尚未形成肉芽包裹及感染，手术探查难以寻找到异物，可以选择保守观察、对症支持治疗。在临床实践中，手术体位与CT扫描体位并不完全一致，再加上术中牵拉等操作，有可能影响术中异物位置的确定，但通常相差不大。只要仔细而耐心地寻找，多能顺利取出。若异物在术中游走，可能无法发现并取出异物，必要时利用穿刺针头做定位标记或应用超声及现代先进的影像导航定位技术帮助探寻异物。详尽、周到的病史追问，综合运用CT扫描联合超声检查可以提高消化道外食源性异物诊断的成功率；对伴有并发症、异物发生移动且紧邻重要结构的患者，需尽早手术。

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（本研究编辑：吴彬）

A clinical analysis of otorhinolaryngologic complications induced by fi sh bone

YE Fan, CHEN Jianfu, WU Xianmin, CHEN Huanqi, LIN Renyu.
Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To investigate the clinical features, diagnosis and treatment of otorhinolaryngologic complications caused by fi sh bone.Methods: The diagnosis and treatment of 10 cases of otorhinolaryngologic complications caused by fish bone were retrospectively analyzed from December 2009 to December 2015 in the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University.Results: Six cases were neck abscess (including 3 cases of diabetes mellitus and serious condition, 1 case of positive pus culture), 1 case was laryngeal obstruction, 1 case was vocal cord granuloma, 2 cases were painless neck mass.Nine patients were diagnosed by CT of the neck and (or) B ultrasound, another by electronic laryngoscopy.Ten patients were treated by surgery, including 9 cases of foreign body removal and the prognosis is good, 1 case of failure of the fi rst operation did not remove the foreign body, the second relapse after successful surgery; all patients were followed up for at least 6 months, no recurrence.Conclusion: Otorhinolaryngologic complications caused by fi sh bone are relatively rare, preoperative imaging and ultrasound can help to confi rm the diagnosis, active surgical treatment can be able to effectively solution resolve complications, so that patients get good prognosis.

abscess; granuloma; laryngeal obstruction; painless mass; fi sh bone

R762

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.12.015

2016-06-27

叶凡（1986-），男，浙江温州人，住院医师，硕士。

林刃舆，主任医师，硕士生导师，Email：linrenyu@ 163.com。