医院医保管理的实践与体会

李春哲



医院医保管理的实践与体会

李春哲

【摘要】随着我国现代基础设施建设及社会经济的不断发展，医疗保险作为我国立法保护、疾病医疗费用补偿的重要形式在我国社会中具有重要应用意义，因此加强医保管理，促进医保完善性发展非常重要。故本文主要以医院医保管理实践为基础，探究医保管理完善措施，不断促进医疗事业的有效开展与进步。

【关键词】医保管理；实践；措施

With the continuous development of China's modern infrastructure construction and the social economy，medical insurance as legislation，medical expenses compensation is an important form in the society of our country and has important application significance. Therefore，to strengthen the management of medical insurance，promote the development is very important. This paper mainly based on the practice of hospital medical insurance management，to explore the improvement measures of health insurance management，and constantly promote the effective development and progress of medical treatment.

【Key words】 Medical insurance management，Practice，Measures

1　医保组织管理

医院成立医保管理领导小组，由院长、业务副院长担任组长和副组长，医保办主任1名，办事员4名。在分管院长领导下，依据省、市、县（区）医保经办机构管理规定，制定医院医保管理规章制度、医保办工作职责、医保患者就诊管理办法以及医保患者总额预付指标考核办法等制度［1］。同时，医院成立了医保管理委员会，由医务、护理、计算机中心、药剂科以及部分临床科室主任组成，定期召开会议，对现行医保政策执行情况以及重大医保事件进行讨论、决策。

2　加强与各医保主管部门以及医院科室的协作

认真落实各级医保经办机构的各项医保政策规定，加强沟通和协作，为各级医保经办机构反馈在医保政策执行中存在的问题，提出建议等。同时，医院医保工作涉及到医务、护理、财务、药剂、信息等众多管理部门［2］，医保办要发挥好沟通桥梁作用，从贯彻执行各级医保经办机构医保政策入手，不断规范医院医保管理流程，赢得院内各相关职能部门的全力支持和配合。

3　积极宣传医保政策

医保办通过院周会宣讲、医院内外网信息平台、医保宣传栏、院报以及行政查房等多渠道宣传医保政策，对于医保协议的重点内容以及医保限适应证药品目录，汇编成册，下发至全院医护人员，强化医护人员对医保重点政策的理解与实施，尽量避免医院扣款、扣分损失。在参保患者医疗就诊的各个环节，根据参保患者的医保需求发放“医保患者门诊慢性病、门特申报标准、流程以及鉴定”相关资料及“医保患者住院须知”等［3］，安排专人答疑解惑参保患者的医保咨询等，参与各种大型的医保宣传周、宣传日活动，努力创建和谐医保环境。

4　努力提高服务水平

加强业务技能学习，除修炼好医保政策必修课以外，对医疗知识、药学知识、物价知识也要不断的学习；另一方面，不同的医院医保办工作职能也不尽相同［4］，有的医保办只承担医保管理、服务职能，有的医保办还兼有医保报账以及三个目录对照、医保考核、物价管理以及参保业务办理等职能，工作职能界定的不同对医保办工作人员要求也较高［5］，只有不断的学习，把自己锻炼成“全能”人才，提高我们的服务水平，才能更好的为参保患者以及临床科室服务，做好医保管理工作。

5　审核监督

（1）医保患者身份、病情核查制度。参保患者电子病历的使用首先要通过“身份、病情核查”程序，电子病历系统自动记录核查人的姓名、工号。对于因急诊等其他原因未带齐证件以“自费”性质住院，申请转换“医保”性质的患者，医院印制了“医保患者自费转医保申请单”［6］，床位医生在核查患者的身份以及病情符合医保政策后，相关科室方可进行患者性质的转换，避免冒名住院的发生。对于外伤患者，办公室进行重点审核，让患方填写外伤情况说明，由交警大队或其单位或所在街道居委会要盖章证明。只有充分证明外伤类型属医保基金支付范围，才可用医保性质住院［7］。

（2）“三个目录库”的管理。“三个目录”的维护、下载、对照、上传以及更新每个环节，医院都设专人负责，同时医保办专人负责“三个目录”管理总的协调工作，保障“三个目录” 维护、下载、对照、上传以及更新的准确性、及时性，“三个目录”的建设、维护情况也是医保办日常监控的重点内容之一，对于存在的问题及时整改，为临床医务人员医保患者正确用药（类别）提供保障。

6　医院医保管理的体会

（1）医保费用支付问题。近几年，医院因超医保费用指标而拒付的医保费用不断增加，这给医院医保管理带来了极大的困惑。医保经办机构把医保病历检查作为扣款、扣分的重要依据，而年终结算超费用时仅以费用指标做依据［8］，不再结合医保病历检查情况进行年终决算。笔者认为，随着《社会保险法》的实施，应根据本地经济发展和医疗费用情况，对医保病历进行严格审查，当不存在不合理医疗时，应足额支付医疗费用。

（2）患者冒名住院和转院问题。大部分患者医保证件上的照片均为参保前照片，历经医保启动10余年，尽管经治医生仔细核查，仍无法辨认的情况时有发生。建议对医保证件上照片定期进行更新（每10年），杜绝冒名住院现象［9］。另外还要对参保患者进行宣传、加大对“冒名住院”参保个人的处罚力度。

参考文献

［1］姜楚涛，张万红. 基层中医院新型农村合作医疗及医疗保险工作的实践与体会［J］. 中医药管理杂志，2006，14（6）:12-14.

［2］谭宏，郑勇，崔丽萍. 我院门诊医疗保险病历质量现状调查分析［J］. 中华医院管理杂志，2007，23（2）:123-125.

［3］魏丹丹. 医院医保管理工作的实践与体会［J］. 现代医院，2014，14（12）:129-130.

［4］徐兰兰. 医院医保管理的实践与探讨［J］. 江苏卫生事业管理，2013，24（6）:187-189.

［5］刘彦，叶静，黄春基，等. 新形势下加强医院医保管理的实践与体会［J］. 激光杂志，2010，31（3）:23.

［6］胡成雅，闻大翔，张继东，等. 信息技术与医院医保管理的实践与思考［J］. 医学信息旬刊，2010，23（10）:324.

［7］李爱梅，陈刚，李宏玲，等. 我院实行医保质控管理的实践与体会［J］. 新疆医学，2010，40（1）:109-110.

［8］张柯庆. 医院医疗保险管理的实践与思考［J］. 南京医科大学学报:社会科学版，2010，10（2）:120-123.

［9］顾红琴，朱烨，徐意明. 新形势下社区卫生服务中心医疗保险管理体会［J］. 中国卫生标准管理，2015，6（28）:13-15.

【中图分类号】F842.6

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）08-0017-02

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2016.08.012

作者单位:徐州市中心医院医保办，江苏 徐州 221009

Practice and Experience of Hospital Medical Insurance Management

LI Chunzhe Xuzhou Central Hospital，Medical Insurance Office，Xuzhou Jiangsu 221009，China

【Abstract】