重性精神疾病管理治疗模式的探讨

郭丽萍吉林省脑科医院精神病防治办公室，吉林四平　136000

重性精神疾病管理治疗模式的探讨

郭丽萍
吉林省脑科医院精神病防治办公室，吉林四平136000

目的探索重性精神病治疗随访管理新模式，建立防治机制和网络，提高治疗成功率，提高患者及其家属的生活质量，降低患者危险行为发生率，促进社会的稳定和和谐。方法选择四平市为试点，对辖区内常住居民进行精神疾病线索调查，根据线索信息入户调查，对符合ICD-10、CCMD-3标准确诊的重性精神疾病患者进行建档立卡管理，并录入全国重性精神疾病治疗管理网络系统，经危险行为评估，对有3级以上危险行为的贫困患者，给予免费服药管理、应急处置、免费住院治疗。结果线索调查获得有精神异常信息2 652条，初筛符合重性精神疾病的诊断标准者1737例，经评估有3级以上危险行为者352例。对244人次有危险行为或有严重药物副反应的重性精神疾病患者实施了应急处置，其中有108人次紧急住院，170人免费治疗。结论实施重性精神疾病管理治疗项目将有效减少症状复发，减少危险行为的发生，被管理者生存质量明显提高，有利于促进和谐社会的构建.

重性精神疾病；管理治疗；新型模式

［Abstract］Objective To explore the new model of treatment，follow-up and management of severe mental disease，build the prevention and control mechanism and network，improve the treatment success rate，improve the quality of life of patients and their families，reduce the incidence rate of dangerous behavior of patients and promote social stability and harmony.Methods Siping was selected as the pilot，the inhabitants within its jurisdiction were given mental disorder trace survey，the patients with severe mental disease meeting the ICD-10 and CCMD-3 standards were given establishing card for archives management according to the lead information household survey and input into nationwide severe mental disease treatment and management network system，after the evaluation of dangerous behavior，the poor patients with dangerous behavior above class 3 were given free medication administration，emergency handling and free hospitalization treatment.Results 2652 pieces of mental disorder information was obtained through trace survey，1737 cases met the diagnosis standards of severe mental disease after the preliminary screening，352 cases were with dangerous behavior above class 3 after evaluation，24 cases with dangerous behavior or serious drug side reaction were given emergency handling，among them，108 cases were hospitalized urgently and 170 cases were treated freely.Conclusion The implementation of severe mental disease management and treatment projects can effectively reduce the occurrence of symptoms，reduce the occurrence of dangerous behavior and obviously improve the survival quality of subordinates，which is conducive to the construction of harmonious society.

［Key words］Severe mental disease；Management and treatment；New model

重性精神疾病主要包括精神分裂症、双相情感性精神障碍、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神病6种疾病［1］，在人群中具有一定的患病比例。在我国，重性精神疾病的治疗长期以医院为主，孤岛式的服务不能满足重性精神疾病需要的全程管理治疗，也无法满足患者多样化的需求。进入21世纪以来，我国重性精神疾病患者的高发病率、高复发率与精神卫生机构数量不足的矛盾日益突出，重性精神疾病患者达1 600万，精神专科病床数1.12/万人，导致需求太大，保障不足［2］。许多精神疾病患者滞留在家中，得不到系统治疗，在家居住的中重度精神疾病患者基本处于家属无序监护、无序管理状态，重性精神疾病患者的预防与治疗严重脱节，患者病情反复发作，社会功能逐步丧失，部分患者会在病态思维的支配下，出现危险行为，肇事肇祸频繁发生，给社会和人民群众造成威胁，不仅严重影响患者及其家属的生活质量，同时也给社会带来沉重的负担。重性精神疾病管理治疗项目于上世纪80年代在欧美等发达地区陆续开展，我国于2005年开始参照澳大利亚模式在国内30个省60个示范区由卫生部部署实施，目前示范区经过6年的实践已获得成功，正在由点带面向示范区周边城乡逐步扩展，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

吉林省四平市为城市示范区之一，人口60万，有铁东和铁西两个示范区。两个示范区下设基层社区卫生服务站76个。对全市重性精神疾病患者进行筛选登记，由精神专科医师进行诊断复核及危险性评估，符合诊断的1737名重性精神疾病患者，纳入管理治疗，均按照国家重性精神疾病监管治疗项目管理办法标准实施［3］。

1.2方法

重性精神疾病管理治疗项目由四平市卫生局负责项目具体实施，制定办事规则、办事程序、工作流程等各项规章制度，明确项目管理责任；吉林省神经精神病医院精神病防治办公室承担项目的技术支撑和业务管理、承担社区患者监管信息资料的管理、免费药物治疗和免费住院治疗患者资格审查、项目组织落实和日常管理工作、组建重性精神疾病防治队伍；基层社区卫生机构负责项目的具体开展。经过精神卫生知识培训的社区卫生机构医务人员、居委会工作人员、管片民警等提供辖区内筛选出来的重性精神疾病疑似患者，由专科医师进行诊断复核及危险性评估，诊断明确者，再由社区基层卫生机构负责建档立卡并将信息录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统、对全市重性精神疾病患者进行分类管理及定期随访，有1～3级暴力行为［4］的重性精神疾病患者进行规范治疗，对有危险行为的重性精神疾病患者由省神经精神病院派专职医师进行应急处置，严重者紧急住院，对贫困有危险行为患者进行免费药物治疗、定期化验检查及复诊，使医院服务延伸到社区。

2　实施主要内容

2.1建档立卡

以吉林省神经精神病院住院和门诊病人、省精防办档案为主，入户走访进行调查核实，对全市重性精神疾病患者进行筛选登记，由精神专科医师进行诊断及危险性评估，目前确诊的1 737名重性精神疾病患者全部由社区卫生服务中心进行建档立卡，并录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统。

2.2定期随访

由经过系统精神专科培训的社区精防医师，对1 737名重性精神病患者进行随访管理，按照危险性评估等级，0～1级者每3个月随访1次，2～5级者每1个月随访1次。

2.3免费用药、化验

由患者家属向居委会提出免费用药申请，街道居委会提供享受最低生活保障、特困情况证明，示范区项目办公室对上报患者审核，对符合免费用药的贫困患者，由省神经精神病院对患者情况予以核实，确定有肇事肇祸倾向者，须将患者免费服药申请报示范区卫生局备案，专科医生于用药前由家属签署免费用药知情同意书，将药品发放到所在社区卫生服务站，并向家属和医生交代用药注意事项。目前对有危险性行为的贫困患者170人开展免费药物治疗，并对免费治疗后的170名贫困患者每年进行3～4次免费化验、每年2次由专科医师进行复诊。

2.4免费应急处置

应急处置要求由家属、社区个案管理员、居委会、公安部门提出，省神经精神病院专科医生予以核实确认，包项目办公室批准，应急处置前需患者监护人签署免费应急处置知情同意书，专科医院实施应急处置。每年对有危险性行为的患者开展40～80人次的应急处置。

2.5免费住院治疗

社区居委会和免费应急处置后需住院的患者，精神卫生机构确认，报市卫生局批准，住院前由家属填写免费住院申请书、签署免费住院知情同意书报项目办备案。每年对贫困有危险性行为的患者开展20人次的免费住院治疗。

2.6培训

使用统一教材，每年对5名管理人员开展国家级或省级项目管理培训，对10名专业技术人员进行规范化治疗培训，对全市76个社区的76名个案管理人员进行技术卫生知识和患者康复技能的培训，对150～200名患者家属进行患者护理知识、用药知识等方面的培训。

3　结果

经过6年重性精神疾病管理治疗项目的实施，确诊的1 737例重性精神疾病患者全部由社区卫生服务中心进行建档立卡，录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统。由经过系统精神专科培训的社区精防医师对1 737例重性精神疾病患者进行管理，按照危险性评估等级，0～1级者每3个月随访1次，2～5级者每1个月或2星期随访1次，对244人次有危险行为或有严重药物副反应的重性精神疾病患者实施了应急处置，其中有108人次紧急住院，170人免费治疗。通过重性精神疾病防治队伍的共同努力，四平市开展项目以来没有发生重性精神疾病患者危害他人人身安全和造成重大财产损失的事件，街道上衣装脏乱、蓬头垢面、到处游走、随地躺卧的精神疾病患者已经绝迹。对170例免费治疗患者的数据统计，经过社区医师管理用药，规范化治疗，92%的患者6年中没有再住院、12%患者重新再就业、76%患者能够正常料理家务。

4　讨论

长期以来，我国的精神病医院承担着病情严重者的急性期治疗和部分慢性患者的长期治疗。医保制度和医疗管理规范都没有要求和导向让精神科医生走出医院，为居住在社区的绝大多数患者提供服务［5］。居家精神疾病患者只能依靠直系亲属实施不规范用药治疗，许多患者由于在社区得不到专业管理治疗、反复发病、反复住院导致家庭贫困，无力就医，滞留在社区。由于重性精神疾病患者在发病时，对自己的行为丧失或部分丧失辨认力和控制力，容易出现肇事肇祸造成社会、他人和自身的严重损害，而又不能对其行为的后果承担责任，因而无法借助法律手段对其进行控制，所以使用医疗干预，开展患者的监管治疗工作是控制重性精神疾病患者肇事肇祸的重要措施。项目开展有效地改善患者的结局、提高了患者及其家属的生活满意度和质量、再住院率的减少、康复水平提高、致残率下降、就业率提高。随着国家对重性精神疾病患者管理治疗的重视，具有肇事肇祸倾向的居家精神分裂症患者的管理与治疗，是控制重性精神疾病患者肇事肇祸和降低精神疾病患者肇事肇祸的社会和经济影响的重要措施，是公共卫生体系建设的重要的一环［6］。

通过6年的项目实施，取得了宝贵的经验，掌握了重性精神病管理治疗的方法。主要是:①形成了以精神专科医院为主导，综合医院为辅，社区卫生服务站为依托的连续的精神卫生服务网络，已把网底铺到了基层。②培训了大量的社区精神科医生和社区康复护士，为项目的实施奠定了人力基础。③促进了卫生、公安、民政、财政、残联等部门的合作，加快了多部门合作机制的形成。④普及了精神卫生知识，提高了精神卫生知识知晓率，树立了身心健康意识。提高了全社会对精神病人的关爱和尊重，增强了病人家属对病人救治的信心。⑤救助了因病致贫的重性精神病人，提高患者的治疗率，降低肇事肇祸行为的发生率，保持社会和谐稳定。⑥个体服务计划实施，对保持和恢复病人功能及疾病康复、提高精神病人的生活质量、降低复发率和致残率起到了积极作用。⑦社会各界对精神卫生工作的认识和重要性有了提高。

四平市重性精神疾病管理治疗项目是卫生部启动的公益性项目，是基本公共卫生服务的内容之一，由中央补助地方卫生经费开展项目工作，在市卫生局组织下，组建由精神科医师、精神科护师、社区卫生服务中心精防医护人员、社区管理人员、残疾人协理员、志愿者等参加的重性精神疾病防治队伍，经过反复的精神卫生知识培训，开展对四平市1737名重性精神疾病患者的管理工作，为重性精神疾病患者建立健康档案，发放居民联系卡，给予危险性评估，根据病情稳定情况给予有目的随访，帮助病人了解病情，接受药物治疗，指导患者正确服药，督促服药期间到社区做必要的实验室检查，以保证用药的安全，耐心讲解病情观察要点，动态掌握患者的病情变化，对有自杀自伤和肇事肇祸倾向、有急性药物不良反应者，给予相应的应急处置，并对精神疾病患者家属及周围人员提供应对突发事件的专业指导，指导家属如何对重性精神病人家庭护理，协助患者处理日常生活及更好地面对困难，提供心理咨询、心理支持，积极消除各种思想顾虑，耐心帮助患者学会自我解脱，鼓励患者多与外界环境接触，积极主动融入集体中去，参加力所能及的工作和劳动，丰富生活，活跃患者情绪，使其在人际交往中增加生活的自信心，积极开展康复技能训练，防止功能的衰退，有助于病人的全面康复，免费治疗170名有危险行为的贫困患者，对244人次有危险行为或有严重药物副反应的重性精神疾病患者进行了应急处置 （含108人次免费紧急住院），通过有效的精神卫生服务体系和网络，把政府对重性精神疾病患者的救助政策落实到需求者身上，提高精神疾病患者的治疗率，降低危险行为发生率，减少致残率，减轻精神疾病患者家庭的经济负担，扭转精神疾病患者家庭因病致贫的局面。项目的社会意义已经获得了四平市政府、有关部门和群众认可。一定程度上为病人解决了实际困难，为地方社会安定做出了很大贡献。同时，通过实施项目，各项目单位人员的精神疾病诊疗水平、项目管理能力等有了较大的提高，由此也带动了整体人员精神卫生服务水平和技术能力得到较快提升。

综上所述，对重性精神病患者进行有效监督管理，效果显著，重性精神病人防治管理新模式，提高了患者治疗的成功率，降低了患者危险行为的发生率，从而也调动了医护人员主动服务的积极性，增强了社会责任感，得到了患者及家属的认可和信赖，社区居民满意度明显上升，促进了社会的稳定与和谐。下一步，在保证前期工作圆满完成的基础上，发挥优点，加大各部门的沟通协调作用，密切配合，克服困难，借鉴和学习其他示范区好的经验，把此项利国利民、惠及百姓的大事做得更好。

［1］管丽丽，刘津，吴霞民，等.重性精神疾病关锁患者解锁救治前后家庭照料者的负担［J］.中国心理卫生杂志，2014（5）: 326-330.

［2］马弘.新时期精神卫生服务与管理体系研究报告［J］.中国心理卫生杂志，2013（24）：16.

［3］卫生部.卫生部办公厅关于做好重性精神疾病监管治疗项目实施工作的通知［J］.《重性精神疾病监管治疗项目管理办法》（卫办疾控发［2013］80号）［OL］.（2013-5-9）.

［4］卫生部.卫生部办公厅关于做好重性精神疾病监管治疗项目实施工作的通知［J］.《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案》（卫办疾控发［2013］80号）［OL］.（2013-5-9）.

［5］马弘，于欣，刘津.中国精神卫生服务改革的风向标:686模式及其临床意义［J］.中国医学信息导报，2011，2011（10）:66-67

［6］马弘.新时期精神卫生服务与管理体系研究报告［J］.中国心理卫生杂志，2013（24）：12.

Study on Management and Treatment Model of Severe Mental Disease

GUO Li-ping
Mental Disease Prevention and Control Office，Jilin Neurosurgical Hospital，Siping，Jilin Province，136000 China

R19

A

1672-5654（2016）05（a）-0073-03

郭丽萍（1969.11-），女，吉林四平人，本科，主任护师，主要从事精神科护理及护理管理工作。

2016-01-20）