肝癌TACE术后破裂并发肝脓肿及肺动脉碘化油栓塞一例

吴正阳 朱明 吴刚 韩新巍

·病例报告·

肝癌TACE术后破裂并发肝脓肿及肺动脉碘化油栓塞一例

吴正阳 朱明 吴刚 韩新巍

肝动脉化疗栓塞术; 肝脓肿; 碘化油栓塞

1.病例资料

图1 术中急诊CT显示肝内巨大占位（A图），TACE术毕栓塞满意（B图）。术后3 d急诊CT显示肝内脓肿形成，包膜下气液平面（白箭头），双下肺高密度影（白箭头，C图）；肝周及脾周可见气体影（黑箭头，D图），考虑肝脓肿破裂，腹腔内积气、积液，两下肺动脉碘化油栓塞，急诊行脓腔置管引流术（E、F图）。

病例男，67岁，因“体检发现肝脏占位1周”就诊，既往有乙肝病史20年，不规律服用抗病毒药。入院后完善相关检查，Child-Puge分级A，甲胎蛋白（AFP）＞1 200 μg/L，上腹部CT显示肝内巨大占位病变，大小约18 cm×17 cm，诊断为原发性肝癌。外科会诊后无手术指征，明确无介入禁忌证后，行肝动脉造影并肝动脉化疗栓塞术（TACE）。肝动脉造影显示肝内巨大肿瘤染色，无肝动-静脉瘘，然后SP微导管（Terumo, Japan）分别超选至肿瘤供血动脉，缓慢灌注吡柔比星20 mg，顺铂60 mg及5-氟尿嘧啶1.0 g，然后使用吡柔比星20 mg与30 ml碘化油混合乳剂栓塞病变，追加350～560 μm PVA颗粒，造影复查显示肿瘤染色消失，结束手术（图1）。术后常规给予保肝、抑酸等对症治疗。

患者术后第3天诉胸闷、气短、呼吸困难，高热至40℃，心电监护示血氧饱和度90％，心率140次/min，腹膜刺激征阳性，听诊两下肺呼吸音减弱，急诊行血气分析、肝肾功能及上腹部CT检查，显示血氧分压60 mmHg，D-二聚体7.32 g/L，CT示肝内巨大混杂密度肿块，肝包膜下气-液平面，脾周气体影，两下肺高密度影，诊断为原发性肝癌术后肝脓肿形成并破入腹腔，肺动脉碘化油栓塞。急诊于DynaCT引导下给予脓肿穿刺置管引流（8.5F，Cook，USA）（图1），给予面罩吸氧、支气管解痉、抗凝、脂肪乳、血浆、激素及抗生素等治疗，患者胸闷症状5 d后缓解，血氧饱和度升至99％。两个外引流管自置入后引流脓液少，考虑患者系肝癌破裂，避免腹腔内种植转移未予冲洗。术后3周引流管周围开始间断渗出黄色脓液，考虑合并胆汁瘤形成，复查CT亦证实（图2）。多次调整引流管，更换12F引流管无好转，后拔出一引流管并尝试用明胶海绵条封堵穿刺道，脓液仍间断经窦道流出，患者生活质量差，每日均需多次更换敷料。3月后复查CT显示肿瘤进展，腹腔种植性转移，下腔静脉及右心房癌栓形成（图3），1月后患者死于多器官功能衰竭。

图2 术后2月复查CT。显示肝脓肿较前有吸收，两下肺碘化油密度影消失，右侧胸腔积液，右下肺不张（A图）；肿瘤内碘化油缺失，肝包膜下转移性结节（白箭头，B图）。

图3 术后3月CT。肝包膜下结节较前增大（白箭头，A图），下腔静脉及右心房内可见癌栓（白箭头，B、C图），肝内病灶较前进一步增大，碘化油缺失（D图）。

2.讨论

肝癌是最常见的肝脏恶性肿瘤，在与肿瘤相关死亡率中占第三位，TACE已成为不能外科切除肝癌的首选治疗方法[1-2]。其严重并发症如肝脓肿、碘化油异位栓塞尽管发生率低，仍偶见报道[3-5]，但肿瘤破裂、肝脓肿合并肺动脉碘化油栓塞未见报道，我们回顾性分析1例并总结相关经验教训。

本例肝癌较大，且位于肝包膜下，对于此类病变，更要注意适度栓塞，因其栓塞后肿瘤坏死，张力增高，周围无正常肝组织包围，易于破裂；本例术后复查CT显示腹腔内游离气体密度，考虑系肿瘤破裂所致。因患者无贫血表现，故未进一步治疗。对于肝癌TACE术后破裂，血流动力学不稳定情况，建议积极动脉造影，必要时二次栓塞。对于肝包膜下病变，建议多次、适度栓塞，联合消融治疗，可取得良好的临床效果。

肺动脉碘化油栓塞为罕见并发症，发生率低至0.17％[6]，常见于巨大肝癌及肝动-静脉瘘，碘化油用量是一个单独的影响因素。本例病变巨大，造影未见明显动静脉瘘，碘化油用量30 ml，超过推荐的0.5 ml/kg（78 kg）标准；但有文献报道，5 ml碘化油即可导致肺动脉碘化油栓塞[7]。肺动脉碘化油栓塞病死率极高，我们采用抗凝、支气管解痉、激素、脂肪乳等治疗，肺栓塞症状5 d即完全缓解，避免手术相关病死率，积累一定经验。

针对肝脓肿，首先要积极引流，有不少文献报道，肝脓肿引流效果好，配合抗生素脓腔冲洗，短期内均可拔管。但TACE术后破裂入腹腔的肝脓肿，引流管冲洗是否会导致腹腔种植转移，出于这个考虑，我们未予冲洗，仅给予积极引流。另外，该患者长期引流仍持续有脓液渗出，术后3月复查CT肝内仍可见脓腔，考虑胆道坏死、胆汁瘤形成所致。因此，对于一些TACE术后肝脓肿形成，持续引流不尽的患者，要考虑胆汁瘤的原因。

对于TACE术后出现一些不能以栓塞综合征解释的临床症状，如胸闷、气短、呼吸困难、腹膜刺激征等症状，要考虑到其罕见并发症，如肺动脉碘化油栓塞、肝脓肿、肿瘤破裂等可能，结合实验室检查及胸腹部CT可明确诊断，确诊后及早治疗，可避免手术相关的致残率和致死率。

对于巨大的肝癌，主张适度、多次栓塞，反对一次致密栓塞，因其常导致严重并发症。对于一些严重并发症的早期临床表现，要及早认识，及时治疗。

1 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000[J]. Int J Cancer, 2001，94:153-156.

2 El Serag HB. Hepatocellular carcinoma: an epidemiologic view[J]. J Clin Gastroenterol，2002，35(Suppl 2):S72-78.

3 Bánsághi Z, Kaposi PN, Lovas G, et al. Cerebral iodized lipid embolization via a pulmonary arteriovenous shunt: rare complication of transcatheterarterial embolization for hepatocellular carcinoma[J]. World J Surg Oncol，2013，30（11）:122. doi: 10.1186/1477-7819-11-122.

4 Choi CS, Kim KH, Seo GS, et al. Cerebral and pulmonary embolisms after transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J]. World J Gastroenterol，2008，14（30）:4834-4837.

5 Wu GC，Perng WC, Chen CW, et al. Acute respiratory distress syndrome after transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinomas[J]. Am J Med Sci， 2009，338(5):357-360. doi: 10.1097/MAJ.0b013e3181b15625.

6 Sakamoto I, Aso N, Nagaoki K, et al. Complications associated with transcatheter arterial embolization for hepatic tumors[J]. Radiographics，1998，18:605-619.

7 Taupin D, Mukherjee V, Nathavitharana R,et al. Lipiodol embolism following transarterial chemoembolization: an atypical case[J]. Crit Care Med, 2014，42(6):e481-484. doi: 10.1097/ CCM.0000000000000307.

2015-08-10)

(本文编辑：王剑锋)

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.015

450052 郑州，郑州大学第一附属医院放射介入科

韩新巍，Email：hanxinwei2006@163.com

吴正阳，朱明，吴刚，等.肝癌TACE术后破裂并发肝脓肿及肺动脉碘化油栓塞一例[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（1）：53-55.