参保人未选择基层首诊，医保可否拒付医疗费用



参保人未选择基层首诊，医保可否拒付医疗费用

国家鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，并建立和完善转诊制度。如果参保人员对于普通疾病没有选择基层首诊，医保基金可否拒绝支付医疗费用？应如何使参保人员尽可能首先选择基层首诊？

会诊意见

观点一 参保人员未选择基层首诊，医保基金不能拒付医疗费用

理由 首先从政策规定来看，参保人员未选择基层首诊，医保基金拒付医疗费用的依据不充分。国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）规定，对基层首诊要坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。“群众自愿、政策引导”意味着基层首诊不是强制性的，不能完全拒绝支付参保人员的医疗费用。

其次，从权利义务关系来看，也不应拒付。参保人员履行了缴纳医疗保险费的义务，就有权利享受医疗保险待遇，任何医疗保险政策或规定不可随意剥夺参保人员享受医疗保险待遇的权利，这也是《社会保险法》所不允许的。

第三，从实际社会状况来看，也不宜拒付。参保人员发病后，本人或家属由于所掌握医药、医疗知识较少，缺乏对病情轻重的判断能力，以致求医心切。加之担心在医疗技术水平较低、检查治疗设施较为匮乏的基层医疗机构会贻误治疗时机，往往选择更高级的医疗卫生机构就诊。即便知晓未在基层医疗卫生机构就诊、未按规定办理转诊转院手续会导致报销比例下降，他们中的大部分人员仍然会选择去更高级的医疗卫生机构就诊，“求治心切”“对症治疗”“尽早康复”“一步到位”的心理促使他们把希望寄托到更高级医疗卫生机构的“好大夫”“好专家”“好技术”“好设施”上。

尽管大部分基层医疗卫生机构的各项基础条件在不断完善，已具备对常见病、多发病合理、科学治疗的能力，但要求人们转变“尽量求好”“尽快求好”的观念尚需时日。这些因素导致短期内只能实行引导型的基层首诊制。

基层首诊是一项长期性基础性的便民工程。如因患者未经基层首诊就拒付医疗费用，未免有“逼”患者去基层医疗机构就诊的意思，违背了“便民”这一宗旨。各地医疗水平参差不齐，同一城市的各个基层医疗机构水平也存在差异，对所有未经首诊的参保人员都拒付费用有失公平。

律师点评 我们同意该观点。

观点二 应当采取积极措施引导参保人员到基层医疗机构首诊

理由 引导参保人到基层医疗机构就医，可谓大势所趋。众多发达国家的成熟经验表明，通过大力发展社区医院、家庭医生等基层医疗，可为居民提供综合、便捷、有效的基本医疗和公共卫生服务，同时，也能使医疗资源得到充分的合理使用。有研究显示，医院门诊病例中有65%可在社区基层解决。如果实现病人合理分流，可以节省医疗费用40%。

医疗卫生机构、医疗保险经办机构、宣传媒体及相关部门要积极宣传常见病、多发病的基础医疗卫生知识，培养人们对常见病、多发病的基本判断及认知能力，逐步让人们认可并接受基层首诊。

基层医疗卫生机构要不断提高医疗水平与服务水平，改善技术设施，使参保人对基层医院有足够的信任感，有病自觉自愿地到基层首诊。加强基层医疗机构与上级医疗卫生机构的交流与合作，实行医疗专家共享、专家定期下基层坐诊及会诊制度。

在街道和镇村，建立全科医生制度，使他们成为居民的“家庭医生”，为签约群众提供预约服务、双向转诊、健康咨询以及健康管理服务。对在基层首诊和转诊的签约者，让其自付比例在各级医疗卫生机构低于非签约者。

医疗保险政策对基层医疗卫生机构在待遇支付等环节一定要保持一定程度的倾斜，以实现既节约医疗卫生资源又让人们享受到更高的医疗保险支付待遇；严格执行转诊转院制度，对于不办理转诊转院手续、直接去高等级医疗卫生机构就诊的常见病、多发病患者的医疗费用，个人应承担更多的自付责任。待条件成熟时，对于普通疾病未选择基层首诊的现象要逐步施行一定的制约措施。

探索研究限制大医院“大包大揽”的医疗方式，大医院已事实上承担了很多社区医院的基本医疗服务项目，在一定程度上影响了社区医院人才、设备的发展。要改变大医院“门庭若市”，基层医院“冷冷清清”的现状。

律师点评 基本医疗保险通过提高基金对基层医疗机构的报销比例以及个人在非基层医疗机构的自付比例，已经发挥了较强的引导作用。但要真正实现或在相当程度上实现基层首诊，仅靠基本医疗保险制度是远远不够的，需要社会各方面共同努力，任重而道远。

参与本期讨论的读者有：

山东省金乡县人社局李维雨、张霞，汶上县人社局崔文乐，江苏省金湖县人社局医保处张光华，镇江市京口区劳动就业管理中心钱丹，京口区人社局虞濛濛、马铭，河北省邢台经济开发区人社局李通。

下期讨论案例

取消医保定点，所有医院都可纳入医保基金支付范围吗

城镇基本医疗保险制度建立以来，各地按照国家规定普遍实施了“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（以下简称“两定资格审查”）。根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发［2015］57号）文件要求，全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目。在医保定点资格审查取消后，参保人员到任意医疗机构发生的医疗费用均可纳入基本医疗保险基金支付范围吗？

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