内外联合固定治疗不稳定性骨盆骨折

朱宏斌，高宗保，雷志刚，王 涛，程 超

·短篇论著·

内外联合固定治疗不稳定性骨盆骨折

朱宏斌，高宗保，雷志刚，王 涛，程 超

目的 探讨切开复位内固定结合骨盆外固定架在不稳定性骨盆骨折治疗中的应用及效果。方法 对2003年12月～2013年12月获得随访的29例不稳定性骨盆骨折患者进行回顾性分析，男性18例，女性11例；年龄18～57岁，平均32.5岁。按Tile分型的不稳定性骨盆骨折，均采用切开复位内固定结合外固定架技术治疗不稳定性骨盆骨折。结果 随访6～18个月，29例均获得骨性愈合，恢复原来工作。术后功能评定按Majeed评分标准：优18例，良8例，可3例。结论 切开复位内固定结合外固定架固定技术是治疗不稳定性骨盆骨折的有效方法。

骨盆骨折； 外固定架； 切开复位

骨盆骨折是一种较严重的损伤，约占全身骨折的3%，其中半数为不稳定性骨盆骨折，由于其骨折程度及移位情况复杂，治疗难度较大。严重不稳定性骨盆骨折合并重要脏器损伤的患者，其死亡率为10%～25%[1]，若治疗不当，则极易造成畸形愈合，影响患者生活。自2003年12月～2013年12月，笔者采用切开复位内固定结合外固定架手术治疗不稳定性骨盆骨折29例，取得了满意的疗效，现报告总结如下。

临床资料

1 一般资料

本组29例，男性18例，女性11例；年龄18～57岁，平均32.5岁。道路交通伤18例，重物砸伤3例，高空坠落伤6例，挤压伤2例。开放性损伤4例，闭合性损伤25例。Tile[2]分型B1型8例，B2型6例，B3型2例；C1型5例，C2型6例，C3型2例。合并失血性休克11例，尿路损伤4例，腹腔脏器损伤3例，骶神经损伤2例，髋关节中心性脱位4例，四肢骨折7例，脑损伤2例，脊柱骨折3例。伤后至手术时间3～20d，平均8.5 d。

2 治疗方法

不稳定性骨盆骨折患者在早期首先处理危及生命的合并伤，常规术前行股骨髁上骨牵引，使骨盆骨折尽可能复位。手术前拍摄骨盆前后位、入口位、出口位X线片，并行CT扫描及三维重建了解骨盆骨折的类型及移位程度。病情稳定后于2周内手术，采用硬膜外或全身麻醉。本组骨盆前环骨折重建钢板内固定加外固定架固定16例，骨盆后环骨折用重建钢板内固定加外固定架固定11例，行骶髂螺钉加外固定架固定2例，行骶骨棒加外固定架固定1例，髋臼骨折钢板螺钉固定加外固定架固定4例。

结 果

本组29例均获随访，随访时间为6～18个月，平均13个月；6个月后，经X线检查显示，29例均获得骨性愈合，下地行走正常，恢复原来工作。术后功能评定按Majeed评分标准为65～96分，平均(82.52±6.56)分，其中优18例、良8例、可3例；优良率达89.65%。典型病例见图1、2。

a b c

图1 患者女性，36岁，高处坠落致双侧耻骨上下支骨折、耻骨联合分离、右股骨干中上段粉碎性骨折。a.术前骨盆三维重建;b.术前X线片;c.术后X线片

a b c

图2 患者男性，46岁，交通事故致左股骨头后脱位、左髋臼粉碎性骨折、双侧耻骨上下支骨折、右侧骶髂关节分离。a.术前骨盆三维重建;b.术前X线片;c.术后X线片

讨 论

骨盆环是由骶骨和两块髋骨通过前方的耻骨联合和后方的两个骶髂关节连接构成，骨盆的骨骼结构本身不具有任何稳定性因素，是依赖于韧带等软组织的完整性来维持骨盆环的稳定性[3]。不同韧带的损伤可引发骨盆环不同程度的破坏及移位，限制骨盆外旋的韧带主要为耻骨联合韧带、骶棘韧带、前骶髂韧带，若损伤可导致骨盆前环破坏、耻骨联合分离、骨盆外旋。维持骨盆垂直稳定性的韧带主要有骨间骶髂韧带和骶髂后韧带，损伤可导致骨盆垂直稳定性丧失，发生骶髂关节的垂直移位。Tile将骨盆损伤分为稳定、旋转不稳定和垂直不稳定性损伤，即A、B、C型。其中B型为旋转性不稳定型，C型为旋转及垂直不稳定型骨折。近年来，对不稳定性骨盆骨折骨盆前方和(或)后方复位钢板内固定治疗骨折复位满意，并发症少，可有效提高患者的生活质量[4]。同时对不稳定性骨盆骨折患者在切开复位、内固定术的基础上采用外固定支架行骨盆前外固定术可取得更好疗效[5]。

由于骨盆处解剖关系复杂，手术中容易误伤其他器官，因此骨盆手术是十分复杂细致的手术，必须在手术前根据每个病例的具体情况，进行充分细致的评估，制订详细的治疗计划。术前必须根据X线、CT和三维重建，了解骨盆不稳定的程度和方向，评估骨盆尤其是后环的稳定性。目前公认的骨盆骨折的手术指征为：后环不稳定或移位>1cm的骨折及脱位；对于旋转不稳定但垂直稳定的骨折，其耻骨联合分离<2.5cm或耻骨支骨折移位>2cm者，或其他旋转不稳定的骨盆骨折伴有明显的下肢不等长超过1.5cm者，或伴有不能接受的骨盆旋转畸形。而骨盆骨折治疗的主要目标是，早期恢复骨盆结构中各组成骨的解剖对应关系，稳定骨盆环的连续性和稳定性，允许患者早期活动[6]。非手术治疗对有移位的不稳定性骨盆骨折，不能恢复骨盆的解剖结构和稳定性，常有明显的后遗症状产生。对于TileB型骨折外固定架结合内固定治疗的优点在于：在外固定支架提供整体稳定性的基础上，仅对不易纠正的移位和在骨盆力学传导上具有“承前启后”作用的部位进行内固定，内外结合，减少了应力遮挡，使机械应力和骨组织之间更接近生理状态，可早期活动；直视复位并行内固定，稳定了骨折断端，使其解剖复位，且复位后不易再移位，有利于骨折愈合；外固定架在治疗中可具有加压作用，并通过完整的骶髂后韧带的张力而起到有效复位及稳定作用。但由于外固定架仅提供骨盆边缘性有限固定，稳定性差，故耻骨联合分离>1cm时，有必要对耻骨联合进行切开复位内固定治疗。对于Tile C型骨折，主要是后部骶髂复合结构破坏，使骨盆出现了垂直不稳定，外固定支架对于骨盆旋转不稳定提供了足够可靠的稳定作用，临床已证实了其有效性及安全性。但单纯骨盆外固定架应用于垂直不稳定性骨盆骨折效果差，如果在内固定骨盆后环同时采用外固定支架固定骨盆前环，则其力学强度可接近正常[7]。相关研究发现，单纯应用骨盆外固定对Tile B型及Tile C型骨盆骨折远期效果不佳，不能完全取代坚强的钢板内固定治疗[8]。在国外一项研究发现[9]，CT在诊断骨盆、骶髂关节力学方面可以明确增强内固定对骨盆环的固定力量，前方固定可使患者早期活动。

总之，对于不稳定性骨盆骨折，由于损伤重，骨折部位多，对所有的骨折进行完全复位固定较困难，而采用内固定损伤大，出血多，患者难于接受，单纯外固定又有复位效果及稳定性差的缺点。因此，行有限的内固定加外固定，既减少

了患者的创伤，又保证了骨折复位效果及稳定性，是一个有效治疗不稳定性骨盆骨折的方法。

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(本文编辑： 郭 卫)

Combined application of internal and external fixation for unstable pelvic fractures

ZHUHong-bin1,GAOZong-bao1,LEIZhi-gang1,WANGTao1,CHENGChao2

(1.Department of Orthopedics,Xi’an Gaoxin Hospital,Xi’an 710075,China; 2.Department of Orthopedics,Central Hospital of Xianyang,Xiangyang 712000,China)

Objective To explore the application and effect of open reduction and internal fixation combined with external fixator in the treatment of unstable pelvic fractures. Methods Twenty-nine cases of unstable pelvic fractures from Dec.2003 to Dec.2013 were retrospectively analyzed,including 18 males and 11 females. Their age ranged from 18 to 57 years,with an average of 32.5 years. The unstable pelvic fractures were treated by open reduction and internal fixation combined with external fixation. Results All the patients were followed up for 6-18 months,and all 29 cases achieved bony healing. According to Majeed score,18 cases were excellent,8 cases were good and 3 cases were fair. Conclusion Open reduction and internal fixation combined with external fixation is an effective method for the treatment of unstable pelvic fractures.

pelvic fracture; external fixator; open reduction

710075 陕西，西安高新医院骨二科(朱宏斌，高宗保，雷志刚，王涛)；712000 陕西 咸阳市中心医院骨科(程超)

程超，E-mail:68675453@qq.com

1009-4237(2016)12-0732-03

R 681.6

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.008

2016-02-08；

2016-03-04)