发挥社保经办机构的管理优势在城乡医保整合中彰显作为——基于山东省沂水县的实践

郭宝安 王世开 江 英

（1沂水县人力资源和社会保障局 临沂 276400；2临沂市人力资源和社会保障局 临沂 276000）

发挥社保经办机构的管理优势在城乡医保整合中彰显作为
——基于山东省沂水县的实践

郭宝安1王世开2江 英1

（1沂水县人力资源和社会保障局 临沂 276400；2临沂市人力资源和社会保障局 临沂 276000）

山东省2014年在全省范围实施城乡居民医保整合，建立起由人社部门统一管理、医保经办机构统一提供经办管理服务的城乡一体化居民医保。沂水县人社部门医保经办机构充分发挥十几年来在职工医保制度建设中形成的精确化管理、规范化服务、公平与效率兼顾、内控与外控并重的管理优势，推动整合后的居民医保制度不断走向更加公平更可持续。

城乡居民医保；整合；管理优势；医保经办机构

山东省按照党的十八大精神，于2014年1月1日起启动实施城乡居民医保整合。沂水县按照山东省和临沂市的要求，于当年4月完成了经办机构合并、人员划转和业务移交，整合后的城乡居民医保（以下简称居民医保）归属人社部门管理，经办服务由人社部门的经办机构承担。2015年1月1日进行了制度并轨，城乡实行统一的居民医保制度。

城乡居民医保整合的决策部署、主要政策、基本实施步骤等重大问题，省市两级政府及人社部门已有明确的要求。县级人社部门及经办机构应该干什么，怎么干？沂水县将着力点放在发挥人社部门社会保险管理优势、精准落实上级决策部署和各项政策上，使管理体制和制度政策整合的效应得以充分释放。

1 基本县情

沂水县位于鲁中南地区、沂蒙山腹地，是“红嫂”的故乡、沂蒙精神的发祥地之一。总面积2434.8平方公里，辖1个街道、16个乡镇，1个经济开发区、1个风情旅游景区，1040个行政村，户籍人口113.2万人，是一个典型的山区农业大县。

这一县情在医疗保险上体现为四个特点：一是在城乡参保居民中，农民所占比重较大。城乡医保整合前，新农合参保94.1万人，城镇居民参保6.7万人，前者是后者的14倍以上。二是新农合依托医疗卫生体系提供经办管理服务。县内有乡镇卫生院23家，均承担新农合经办管理服务，而城镇居民医保沿用了职工医保的运行和经办管理模式。三是作为革命老区之一，经济欠发达，困难人群较多，仅城乡低保居民和持证残疾人就达39400多人，再加上农村五保户、重点优抚对象、70周岁以上老人和计生户等，全县特殊困难人群总数接近85000人，占城乡参保居民总人数97.6万人的8.6%，高于全国同比3个百分点以上。四是新农合与城镇居民医保在两个管理体制下形成诸多差异。筹资方面，城镇居民医保个人缴费2013年为每人130元，新农合为每人70元；用药范围方面，城镇居民医保药品目录达2400种，新农合仅有1100多种；就医管理方面，城镇居民医保参保人员主要定点在二级医院就医，而农民多为一级医疗机构的乡镇卫生院和村卫生室；重特大疾病保障方面，新农合是按病种补偿，规定病种范围之外的不予补偿，城镇居民医保则按费用额度进行补偿，等等。这些特点决定了新农合与城镇居民医保的整合不是简单的1+1,而是一场医疗保险制度的深化改革，是从整合到融合的内涵发展，旨在革除城乡差异、增进城乡公平，按社会保险制度模式、制度规则、基本原则等基本规律办事，促进制度可持续。

2 主要做法和成效

自从建立职工医保以来，医保经办机构逐渐形成精确化管理、规范化服务、公平与效率兼顾、内控与外控并重的理念和一系列相关措施。城乡居民医保整合后，经办机构的这些先进理念和管理措施得以充分发挥，助推整合后的医保制度不断走向公平可持续。

2.1 发挥社会保险精确化管理优势，实现应保尽保

为实现应保尽保，经办机构坚持抓住“四个关键点”：

2.1.1 关键人群。将农村五保户、城乡低保户、重点优抚对象、持证残疾人、70周岁以上老人、计划生育户等6类特殊群体作为实现应保尽保的关键人群。通过建立困难群体台账、上门入户走访登记、落实参保补助等措施实行精确化管理，使这些群体实现了应保尽保。2015年，全县3231名农村五保供养对象、7005名城乡低保对象、3539名重点优抚对象、32446名持证残疾人、33867名70周岁以上老人（不含低保、残疾人）、4531名计生户等特殊群体个人缴费部分，由县财政、民政、残联、计生等部门给予了全额补助，共计支付补助资金1307万元。

2.1.2 关键问题。将解决重复参保、重复补贴、重复享受待遇作为关键问题，整合中通过精确化的参保人员身份信息比对，得以彻底解决。整合前全县城乡居民参保100.8万人，整合后通过清理重复参保信息，2015年实际参保97.6万人，减少重复参保3.2万人，当年节约财政补贴1200多万元。

2.1.3 关键时机。实行人性化的参保缴费政策。规定10月1日至12月31日为集中参保缴费时间；外出务工人员可延长至下年度2月底前缴费参保；新生儿出生6个月内落户后缴费参保，从出生之日起享受当年度医保待遇。2015年，4346名外出务工人员利用回乡过春节的机会实现参保缴费，1559名新生儿的家长为其参保缴费。

2.1.4 关键环节。整合前，定点医疗机构需要分别向卫生、人社申报结算费用，县外的定点机构申报结算费用需要派人专程办理。整合后，所有定点医疗机构只需与医保部门联网，即可进行网上申报结算，节约了运行成本，提高了工作效率。

2.2 发挥公平与效率兼顾优势，实现城乡同等待遇

整合后实现“三升两增加”：

2.2.1 基本医保待遇标准提升。2015年度基本医保最高支付限额由原来的12万元提高到15万元，政策范围内住院费用报销比例,一级医院80%（基层医疗机构基本药物为90%）、二级医院65%、三级医院55%。当年享受最高支付限额的居民医保患者536人，占住院居民患者的0.3%。

2.2.2 单病种付费标准提升。住院分娩顺产和剖宫产的定额报销标准分别提高到500元和1000元。2015年享受此项待遇的居民参保人员分别为5720人和3814人，实现了医疗费用的应保尽保。

2.2.3 居民大病保险待遇提升。整合后取消了按病种补偿政策，不再仅限于原来新农合的20种重大疾病，全部实行按医疗费用额度补偿，享受人群扩大。最高限额由原来20万元提高到30万元，个人累计负担的合规医疗费用1.2万元以上部分分段分别给予50%、60%、65%的补偿。将乙类药品和诊疗项目中个人自付部分，以及省统一谈判纳入的部分特效药费用全部纳入合规费用范围，提高了大病保险保障水平。2015年享受此项待遇的参保居民为11088人，人均补偿3516元，有效避免了因病致贫。

2.2.4 门诊特慢病病种增加，待遇提高。慢性病种增加到30个，门诊报销比例为60%，尿毒症等9个门诊特殊病种的报销比例为70%，鼓励特殊疾病患者首选门诊治疗，累计只扣一次起付标准500元，并实行费用即时结算，方便了患者就医，减轻患者费用负担。2015年，享受门诊慢病保障待遇的参保居民为3516人，享受门诊特殊病保障待遇参保居民1205人。

2.2.5 医保目录品种增加。药品目录由原来新农合的1100种统一扩大到2400种，基本药物全部纳入医保药品目录。取消了基本药物的使用限制和个人先行自付比例,降低了基层医疗机构89种市补充药品和部分重性精神病、肺结核患者特殊乙类药品的个人自付比例。2015年1-10月，全县居民基本医保就诊383万人次，报销总费用2.89亿元。其中门诊就医371万人次，报销0.59亿元；住院11.8万人次，报销2.3亿元。较政策并轨前的2014年同期居民报销有了一定增长。

2.3 发挥规范化管理优势，实现服务质量提升

为了实现全县基本医保业务经办的规范化，整合后抓了四个方面的规范化管理。

2.3.1 医保经办流程的规范化。根据社会保险法和《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》等相关要求，结合本县工作实际，制定了《沂水县基本医疗保险就医结算管理暂行办法》，对参保人员就医管理、费用审核报销、转诊转院管理、外伤病人核查、住院稽核、费用结算等工作环节，进行了全面规范，使居民医保服务更加标准化、程序化，实现了医保经办机构与定点医疗机构医保业务的无缝对接。

2.3.2 医保服务标准的规范化。在全县范围内统一医保服务标准，规范了服务场所、服务窗口设置、就医报销指引及各项宣传设施、标语口号的设置标准，完善了现场服务、电话服务、服务公开、服务承诺、服务投诉、服务态度以及群众满意度等方面的服务标准。

2.3.3 医保信息系统的规范化。整合后，职工、居民医保信息系统统一使用金保工程系统，做到了统一信息标准、统一网络平台、统一数据库、统一操作软件，实现了资源共享。医保信息系统与19个乡镇人社所、21个卫生院、546个村卫生室等服务终端24小时实时联网，进行实时数据传输、交换与结算，使医保信息管理系统真正成了登记参保、变更信息、政策咨询、就医管理、查询监管、对账稽核的工作平台，提高了医疗保险精细化管理水平。

2.3.4 医保业务档案的规范化。建立医保经办机构与定点机构医保档案管理制度，既可以为医保经办机构和定点医疗机构作出科学的医保决策提供真实可靠的信息，又可以为各级审计提供准确翔实的资料。整合后，制定出台了《沂水县医保业务档案管理办法》，对医保档案的内容、入档、整档、用档等作出了明确要求，为医疗保险事业的长远发展奠定了基础。

2.4 发挥内控与外控一起抓优势，实现基金安全运行

主要做法是实施“三专管理”：

2.4.1 建立专项内控制度。在调整县医保处（经办机构）内设科室的基础上，出台《沂水县医疗保险处内部管理规范》，对科室职责、重点岗位设置、经办规程和流程作出明确规定。在乡镇层面，成立了由乡镇分管领导任组长，乡镇人社所、卫生院、民政所、财政所、残联等相关民生单位为成员的城乡医保管理领导小组，下设办公室在人社所，对乡镇的医保工作进行全方位监督管理。

2.4.2 建立专项监管审核规则。制定了医保抽查审核规则，从六个方面（发票真假、住院手续、病历完整、医嘱与上传信息、用药、检查）对大额费用、意外伤害、康复理疗等重点患者及定点医疗机构的重点科室进行审核。量化审核指标，临沂市内定点医疗机构住院病人按10%至20%、市外定点机构按100%的比例进行审核。2015年1月-10月共审核2万多人次的住院费用，涉及1.2亿元，审核后扣款100多万元。

2.4.3 建立专门队伍。成立县医保稽查大队，加大医保违规案件的查处力度。通过随机抽查、举报专查、网络监控、专项检查等措施，不断创新医保监管的方式和方法。2015年1月-10月共查处医保违规案件20余起，避免基金损失30多万元，确保了医保基金的支付安全。

3 问题及思考

3.1 如何规避老制度的惯性对新制度的影响

运行十多年的新农合，在动员和组织农村居民参保、实现农民“病有所医”梦想方面发挥了不可否认的作用，应该充分肯定。但其政策设计、管理指向与社会保险的基本原则不尽相同，很大程度上倾向于医疗机构的发展。如依托医疗服务体系提供新农合经办服务，与社会保险的制度模式相背而行，但其符合医疗机构的利益，使那些承办者难以割舍。因此，整合城乡居民医保，须妥善处理人社、卫生、财政、医保经办机构、定点医疗机构等之间的利益关系，特别在医疗机构控费、医疗服务管理、药物使用、医疗资源配置和医保基金管理等方面加强协作配合。对原新农合中的好做法好经验予以保留和完善，努力实现医患保三方共赢。

3.2 如何巩固和发展整合的成果

在信息系统整合上，只着眼于医保结算，既没有实现医保、医疗、医药资源的整合和信息共享，也没有方便社会查询就诊费用报销等信息，更没有开发医保智能管理系统，卫生信息、医保信息、医疗机构信息相互隔离，缺乏整体性、系统性、协同性。在经办资源的整合上，因编制问题，乡镇卫生院从事新农合工作的人员没能随着整合而划归人社部门，给基层经办能力带来严峻挑战。特别乡镇人社平台承担着大量的工作，以沂水县为例，97.6万的参保人员中有94万（占96.3%）居住在乡村，现有的乡镇基层服务平台难以承担医保经办业务，基层经办力量亟需加强。建议要进一步明确乡镇人社平台的功能定位，切实解决好机构编制问题。亟待从省级层面甚至国家层面进行顶层设计，统一政策。

3.3 如何建立稳定的参保关系

城乡居民医保作为基本制度，应保持参保关系的长期稳定。但目前居民参保实行自愿原则，年轻健康群体参保积极性不高，又不能强制。建议从法律层面改自愿参保为强制参保，以利于制度的可持续发展。

[1]王东进.整合城乡居民医保刻不容缓[J].中国医疗保险, 2013,54(3)

[2]临沂市.居民基本医疗保险暂行办法[Z].

[3]田珍都.当前居民基本医疗保险整合存在的问题及对策[J].行政管理改革,2015(4).

[4]袁霞,赵玲,李强.东营市城乡医保整合实施路径[J].中国医疗保险 ,2014.68(5).

[5]裴春艳.张家港市城乡一体化实践探析[J].中国医疗保险,2014. 68(5).

从国际医疗保障事业发展的趋势看，实行社会医疗保险是方向。中国的改革实践更证明，在以公办医疗机构占主导地位的医疗服务市场环境下，应当实行第三方付费的社会医疗保险制度，这是符合我国国情的一种有效的医疗保障制度模式，必须坚持。所以，采取何种管理体制取决于实行什么样的医疗保障制度模式。

当前出现新农合管理体制的不同意见，除了和部门之间的利益之争有关，和对上述医疗保障一些基本原理以及医保制度改革历史的遗忘有关之外，与近年来医改目标的模糊、内容的错位以及基本医疗保险制度发展出现偏差也有很大关系。现在的医疗卫生改革经常把医疗保险和医疗卫生混为一谈。医疗卫生改革最核心和最关键的问题是公立医院改革和医疗卫生体制改革，也就是把政府的责任界定在提供有限的基本医疗服务和公共卫生服务的同时，要大力发展社会办医，发挥市场配置医疗服务资源的基础性作用。有关部门在这方面到目前可以说是基本没有破题，而把医疗保险的覆盖面和保障水平提高当做医疗卫生改革的成绩来讲是有点勉强。

——摘自 乌日图《制度模式决定管理体制》（《中国医疗保险》杂志2013年第5期）

Making the Management Advantages of Social Insurance Agencies Playing roles in the Integration of Urban and Rural Medical Insurance ——Based on the Practice of Yishui County in Shandong Province

Guo Baoan1, Wang Shikai2, Jiang Ying1(1Human Resources and Social Security Bureau of Yishui County, Linyi, Shandong Province, 276400;2Human Resources and Social Security Bureau of Linyi, Linyi, Shandong Province, 276000)

In 2014, the integration of urban and rural residents' health insurance system in Shandong province was carried out, and a integrated health insurance system for urban and rural residents under unified management of Human Resources and Social Security Bureau, and uni fi ed management services of health insurance agencies has been established. The health insurance agencies of Human Resources and Social Security Bureau of Yishui county make the experiences in precise management, standardized serve, considering both fairness and efficiency, both internal and external control obtained during the past decades in building the system of health insurance for employees, to play full role in promoting the integrated health care system for residents continually developed to be fairer and more sustainable.

health insurance for urban and rural residents, integration, management advantage, medical insurance agency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-49-4

2015-11-16

郭宝安，山东省沂水县人力资源和社会保障局党组成员、医疗保险处主任，主要研究方向：医疗保险经办管理。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.12