老年病科实施PICC置管并发症的分析与对策

陈红梅　毕玉洁

·护理分析·

老年病科实施PICC置管并发症的分析与对策

陈红梅毕玉洁

目的 通过分析外周中心静脉置管术（PICC）的并发症类型及其原因，制定预防及处理对策。方法 回顾分析我院2010年7月～2015年6月61例老年患者PICC的置管血管、并发症，总结经验，制定预防及处理并发症的策略。结果 61例PICC置管术选择贵要静脉45例（73.8%）、肘正中静脉15例（24.6%）、头静脉1例（1.6%）；严重并发症6例（9.8%），包括机械性静脉炎2例（3.3%），导管堵塞2例（3.3%），导管脱出1例（1.6%），血栓形成1例（1.6%）。所有并发症均拔管后给予相应的医疗护理措施后逐渐消失。结论 PICC使用过程中难免出现并发症，且并发症表现多样，部分并发症通过强化预防意识及正确的护理措施可以避免发生，从而达到减轻患者痛苦、避免经济浪费和保护血管的目的。

PICC；并发症；护理；策略；老年患者

我院军人病房主要收治退休老干部，以年龄大、病种多、病情变化快为主要特点。由于多次长期住院，反复静脉穿刺导致静脉条件差、输液困难，给患者造成很大的痛苦，也大大增加了护士的工作量。为了提高输液技术，解决穿刺难题，我科于2010年开展外周中心静脉置管（Peripherally inserted central catheters，PICC）穿刺技术。PICC是从肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉穿刺送管至上腔静脉的置管技术，它不仅可以减少患者反复外周静脉穿刺的痛苦，还可避免化疗药物、刺激性药物、脂类药物等对外周血管的刺激，既可保护静脉血管，减少了局部组织坏死等不良反应，还可降低护理工作强度，增强患者对护士的满意度。现对我科2010年7月～2015年6月收治的61例PICC置管患者置管后并发症的处理及对策作如下总结。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2010年7月～2015年6月笔者所在医院老年病房PICC置管患者61例，其中男56例，女5例；年龄58～92岁，平均（79.7±16.2）岁。所有患者均符合PICC置管的适应证，均不存在PICC置管的禁忌证。

1.2PICC操作方法

1.2.1穿刺血管的选择所有操作均由PICC专职护师操作。选择左或右肘部静脉穿刺，首选贵要静脉、再选肘正中静脉，次选头静脉，如三条血管条件都不好，可适情选择颈静脉。血管选择粗大、平直、无分支、无静脉窦为宜。

1.2.2穿刺点的选择及臂围测量以肘关节上下2～3 cm处为穿刺点，尽量避开肘关节；于肘关节上10 cm处测量臂围2次，计算平均值为臂围值，并记录。

1.2.3进管长度的测量嘱患者将手臂外展，使之与躯干呈90°角，然后以穿刺点为起点到胸锁关节，后将皮尺反折至第2、第3肋间，测得长度。然后将患者手臂与躯干呈45°角，再以穿刺点为起点到胸锁关节，后将皮尺反折至第2、第3肋间，测得长度后，取90°角与45°角测量结果的平均值为进管长度。

1.2.4导管顶端位置导管顶端位置为上腔静脉中下1/3处。置管成功后，X线拍片确定导管尖端的位置。

1.2.5操作步骤常规消毒铺无菌治疗巾，应用PICC引导套管针穿刺血管观察回血；确认管针进入血管后，退出穿刺套管针芯，左手固定针栓，右手送PICC管；当导管进入预定长度后，拔出导丝，用20 ml注射器抽10 ml无菌生理盐水，抽吸回血并冲洗导管以保持通畅，掰开可撕开鞘，连接正压接头；固定导管，连接输液装置于正压接头；按压穿刺部位不少于20 min，以防止穿刺部位出血；整理物品，结束操作。

1.3随访

所有患者均采取院内随访，每日2次对其进行护理查房，除常规护理工作外，对PICC置管部位有无渗血、渗液，输液、封管是否通畅，臂围是否突然增大，导管是否脱出，路径血管是否出现发红、发硬、疼痛及硬结进行观察，如出现以上表现，则由至少2位PICC专职护师判断是否为其并发症，进行相应护理记录并决定处置方案，必要时可以协同医师共同判断及处理。

1.4记录方法

建立PICC随访登记表，将并发症发生时间、表现及处理方法、转归进行详细记录，分析并发症的类型、发生时间，并计算并发症总体发生率。

2　结果

2.1穿刺血管

61例PICC置管穿刺贵要静脉45例（73.8%）、穿刺肘正中静脉15例（24.6%），穿刺头静脉1例（1.6%）。因此贵要静脉及肘正中静脉作为穿刺血管可以满足绝大部分的PICC置管。

2.2并发症组成

61例PICC置管并发症发生6例，其中机械性静脉炎2例（3.3%），导管堵塞2例（3.3%），导管脱出1例（1.6%），血栓形成1例（1.6%）。上述并发症均拔管后给予相应的医疗护理措施后逐渐消失。

2.3并发症表现及发生时间

2例机械性静脉炎发生在置管后5～7 d，临床表现为沿血管走形发红、发硬，呈条索状改变，疼痛，有硬结；2例导管堵塞分别发生在置管后9、15 d，临床表现为输液困难、给药阻力大、无法抽回血；1例导管滑脱发生在置管后第27天，临床表现为静脉输液时上肢肿胀、液体自穿刺点渗漏；1例静脉血栓形成发生在置管后第8天，临床表现为液体流速减慢、远端肢体浮肿、局部疼痛。

3　讨论

PICC置管后并发症主要包括机械性静脉炎、感染、导管堵塞、导管滑脱及血栓形成［1-8］。机械性静脉炎常发生在穿刺后2～10 d，发生原因常为患者血管条件差、精神紧张，穿刺者不熟练、紧张导致送管过快或使用了有粉手套且未冲净手套上的滑石粉［8］。感染多因穿刺点污染、导管接头污染、药物污染、血行种植、患者免疫缺陷造成［1-2］。导管堵塞包括血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞多因冲管、封管方法不正确导致血液返流，在管腔内形成凝块或血栓所致；非血栓性堵塞多因导管管径选择不当，导管扭曲、打折，血液粘度异常者，药物结晶沉积所致［3］。导管脱出原因包括管固定不正确、换药时揭膜手法不对、过度牵拉导管、护士未能向患者及家属说明导管置管中注意事项、患者缺乏自我保护导管方面的知识；患者活动过多、出汗等原因使固定导管的贴膜张开；护理巡视不到位，不能及时发现贴膜松动而导致导管脱出。而这些原因均可以通过护理宣教，加强保护导管意识，及时巡视等避免［4-5］。血栓形成原因为导管型号与血管粗细不当，穿刺时损伤血管内膜，患者自身原因（如血液高凝状态、胶原系统疾病），置管后未进行预防性处理或患者因担心疼痛和出血未适当活动［6-7］。

为了减少置管术后并发症的发生，针对性的制定护理对策非常重要。（1）置管前与患者沟通，做好心理护理，使患者完全放松，冲洗手套上滑石粉；预冲导管，送管动作轻柔。置管后抬高患肢，次日用药；嘱患者及家属在置管24 h内用热水袋间断敷于穿刺点上方手臂，同时将穿刺手臂抬高做握、松拳动作，每日2～3次，促使血液循环，减少静脉炎的发生。也可在穿刺成功后，使用安普贴，修剪成2 cm×5 cm的长条状，沿血管走向贴于皮肤之上，能有效预防及缓解静脉炎的发生［1］。（2）将3M贴膜更换为纱布或碘伏纱布，每日换药1～2次，穿刺点以碘伏棉棒稍加压按点15 s，穿刺点周围红肿处，用庆大霉素、地塞米松螺旋式擦拭，注意要避开穿刺点1 cm处。严格执行无菌操作流程，妥善固定穿刺处。（3）正确封管，应用20 ml生理盐水正压脉冲式封管。脉冲后必须在剩余1～2 ml时，边直推注射器活塞，边拔注射器。（4）合理输入药物，掌握药物配伍禁忌。防止药物相互反应形成沉淀或结晶，导致导管堵塞。（5）加强观察，正确维护，对患者加强维护教育，对科室其他护士做到导管维护人人都会，不漏死角。血液渗出需及时更换；定期检查导管，记录好外漏导管的位置与长度，发现异常情况及时采取措施；及时更换贴膜，每次更换时注意观察导管的刻度，以判断导管有无滑出。更换贴膜时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。（6）熟练置管、正确封管以及确保导管尖端位于中心静脉对减少血栓的形成起了十分重要的作用。每次输液前应先抽回血检查有无血栓，若有阻力切勿用液体加压冲洗，可用力抽吸，借负压吸出血栓。如出现静脉血栓症状时应立即拔除PICC导管，给予低分子肝素钠5000 U皮下注射，2次/d；口服华法林2.5 mg，1次/d，必要时给予0.9%氯化钠100 ml+尿激酶50万单位从患肢静脉30 min内输入，1次/d，使用抗栓药物同时密切观察生命体征及有无出血倾向［6］。也可进行手及手腕部的运动（握拳、旋腕、手指运动）及抬臂运动，以促进穿刺侧上肢的血液循环；长期卧床、偏瘫的老年患者应做被动运动；置管后3～4 d每天在穿刺点上方沿血管走向，对上肢穿刺血管全程进行预处理（沿血管走向贴一2 cm×5 cm的安普贴，并可加温加湿）；在输液及睡眠时避免压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢［4-5］。

我院老年病科PICC置管技术日渐成熟，为患者提供了一条治疗途径，减轻了反复穿刺引起的痛苦，减少了外周静脉炎及药物外渗的发生，保护了外周静脉。但在使用过程中难免出现一些并发症，且并发症表现各异。只要护理人员思想上有高度的预防意识，在护理工作中善于总结经验，护理得当，仍然可以避免并发症的发生，达到减轻患者痛苦、避免经济浪费和保护血管的目的。

［1］竺伟芬. PICC置管技术相关并发症的研究进展［J］. 全科护理，2015，13（28）：2789-2791.

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［3］李兴，王群，王辉. 护理干预在PICC置管并发症中的应用［J］.中国煤炭工业医学杂志，2015，18（5）：857-859.

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［6］宗雪莲，王晓靖，许硕葵，等. PICC置管患者并发静脉血栓的治疗与护理［J］. 西北国防医学杂志，2014，35（1）：89-90.

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Analysis and Strategies for Complications of PICC in Elderly Patients

CHEN Hongmei BI Yujie Old Cadre Ward of the 88th Hospital of PLA，Tai'an Shandong 271000， China

Objective To explore preventive and treating strategies by analyzing the types and causes of complications in peripherally inserted central catheter（PICC）. Methods 61 elderly patients were selected from July 2010 to June 2015 in this study， blood vessels inserted during PICC and complications were analyzed retrospectively， the preventive and treating measures were developed by summarizing the experiences. Results Basilic veins were inserted in 45 cases（73.8%）， median cubital veins were inserted in 15 cases（24.6%），cephalic vein was inserted in 1 cases（1.6%）. 6 cases（9.8%） suffered severe complications， including mechanical phlebitis 2 cases（3.3%），catheter jam 2 cases（3.3%），catheter prolapsed 1 case（1.6%）and thrombosis 1 cases（1.6%）. All the complications disappeared after extubating the catheters and taking corresponding medical and nursing measures. Conclusion Complication is inevitable with PICC， and they have diverse performance. Some complications can be avoided by strengtheningthe protective awareness and taking proper nursing measures， then the goal of relieving patients' pain， avoiding economic waste and protecting blood vessels can be achieved.

PICC， Complication， Nursing， Strategies， Elderly patient.

R472

A

1674-9308（2016）14-0227-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.14.157

解放军第88医院老干部病房，山东 泰安 217000

陈红梅，E-mail：tang0415@aliyun.com