广州市城镇居民社区卫生服务利用现状及就医意向调查

姚卫光，崔华欠，李红，周光清

广州市城镇居民社区卫生服务利用现状及就医意向调查

姚卫光，崔华欠，李红，周光清

目的了解广州市城镇居民的社区卫生服务利用现状和就医意向，为就医新格局的形成和完善提供科学依据。方法于2013年6—8月，在广州市越秀区、白云区、天河区及海珠区抽取居民650例。采用课题组自行设计的结构式问卷对居民进行调查，内容包括居民的一般情况，对社区卫生服务的知晓、利用、满意度及需求情况，患小病时的就医意向。以其中问卷填写有效的614例为调查对象。结果614例居民的社区卫生服务利用率为62.7%（385／614），不同性别、学历、月收入居民的社区卫生服务利用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄和医保类型居民的社区卫生服务利用率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。接受过社区卫生服务的居民中，53.0%（204／385）知晓所在社区有社区卫生服务机构，31.2%（120／385）知晓所在社区的社区卫生服务机构有全科医生；26.7%（103／385）对社区卫生服务机构评价为满意，63.6%（245／385）对社区医生评价为满意。38.3%（235／614）的居民在患小病时选择到社区卫生服务机构就诊，不同社区卫生服务利用情况居民患小病时的社区卫生服务机构选择率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。接受过社区卫生服务的居民中，希望社区卫生服务机构提供常见病诊治、购买常用药品、定期体检、出诊、老／妇／幼保健、计生指导、康复治疗及急诊服务的比例分别为60.5%（233／385）、51.2%（197／385）、51.2%（197／385）、45.2%（174／385）、36.6%（141／385）、27.3%（105／385）、25.2%（97／385）、19.0%（73／385）。结论广州市城镇居民的社区卫生服务利用率和患小病时选择到社区卫生服务机构就诊的比例均较高，“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就医新格局已经初步形成。

社区卫生服务；卫生服务利用；就医意向；分级诊疗；广州市

姚卫光，崔华欠，李红，等.广州市城镇居民社区卫生服务利用现状及就医意向调查［J］.中国全科医学，2016，19（7）：831－834.［www.chinagp.net］

YaoWG，Cui HQ，LiH，et al.Utilization statusof community health servicesand choices ofmedical settingsamong urban residents of Guangzhou［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：831－834.

2013年11月《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出要“完善合理分级诊疗模式”［1］，这为我国“小病在社区，大病进医院，康复回社区”就医新格局的形成提供了明确方向和目标。2015年4月，广东省卫生与计划生育委员会制定了《广东省全面提升县级医院综合能力实施方案》［2］，41家三级医院与58家县医院分别签署了对口帮扶目标责任书，计划在未来三年内实现“居民县域内就诊、住院率达到90%”的目标，是广东省推进分级诊疗工作、逐步形成就医新格局的一项重大突破。社区卫生服务在分级诊疗工作中起着十分重要的作用，但目前仍然存在利用率低、服务内容狭窄、服务水平不高等问题。本研究旨在了解广州市城镇居民社区卫生服务的利用现状和就医意向，为卫生部门完善就医新格局提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2013年6—8月，根据经济和文化发展状况在广州市抽取越秀区、白云区、天河区及海珠区4个区；采用偶遇的方法，在4个区的综合性医院、社区卫生服务机构、街道及居民区抽取居民650例，以其中问卷填写有效的614例为调查对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）有本地常住户籍。排除标准：（1）存在智力或理解能力障碍不能配合调查；（2）不愿意参加调查。

1.2 调查方法 由经过培训且考核合格的调查员，采用课题组自行设计的结构式问卷对居民进行调查。内容包括：（1）居民的一般情况，如性别、年龄、学历、月收入及医保类型；（2）居民对社区卫生服务的知晓、利用及满意度评价；（3）居民患小病时的就医意向；（4）居民的社区卫生服务需求。问卷当场发放当场回收，共发放问卷650份（越秀区172份，白云区155份，天河区185份，海珠区138份），回收有效问卷614份（越秀区160份，白云区147份，天河区175份，海珠区132份），问卷有效回收率为94.8%。

1.3 统计学方法 采用EipData 3.1软件进行数据双轨录入，采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 居民的一般情况 614例居民中，男297例（48.4%），女317例（51.6%）；年龄为18～79岁，平均年龄（35.3 ±12.9）岁；初中及以下学历128例（20.8%），高中及大／中专学历303例（49.4%），本科及以上学历183例（29.8%）；月收入＜3 000元184例（30.0%），3 000～6 000元248例（40.4%），＞6 000元182例（29.6%）；城镇医疗保险347例（56.5%），公费医疗45例（7.3%），无医保111例（18.1%），新型农村合作医疗、商业保险及其他111例（18.1%）。

2.2 居民的社区卫生服务利用情况 共有385例居民接受过社区卫生服务机构提供的卫生服务，居民的社区卫生服务利用率为62.7%。不同性别、学历、月收入居民的社区卫生服务利用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄和医保类型居民的社区卫生服务利用率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 居民的社区卫生服务知晓和满意度评价 接受过社区卫生服务的居民中，53.0%（204／385）知晓所在社区有社区卫生服务机构，31.2%（120／385）知晓所在社区的社区卫生服务机构有全科医生；对社区卫生服务机构评价为满意、基本满意、不满意的分别占26.7%（103／385）、66.0%（254／385）、7.3%（28／385），对社区医生评价为满意、不满意的分别占63.6%（245／385）、36.4%（140／385）。

2.4 居民患小病时的就医意向 患小病时，选择到大医院、社区卫生服务机构、私人诊所就诊及选择自我医治的患者比例分别为30.8%、38.3%、17.6%及13.3%。不同社区就医经历居民患小病时的就医意向比较，差异有统计学意义（χ2＝79.50，P＜0.05，见表2）。

2.5 居民的社区卫生服务需求 385例接受过社区卫生服务的居民中，希望社区卫生服务机构提供常见病诊治、购买常用药品、定期体检、出诊、老／妇／幼保健、计生指导、康复治疗及急诊服务的比例分别为60.5%（233／385）、51.2%（197／385）、51.2%（197／385）、45.2%（174／385）、36.6%（141／385）、27.3%（105／385）、25.2%（97／385）、19.0%（73／385）。

表1 不同特征居民的社区卫生服务利用率比较（n＝614）Table 1 Comparison of the utilization rate of community health services among residents with different general conditions

表2 不同社区就医经历居民患小病时的就医意向〔n（%）〕Table 2 Choices ofmedical settings to treatminor diseases of residents who had or had not received medical treatment in community before

3 讨论

3.1 广州市社区卫生服务利用情况分析 本研究结果显示，62.7%的居民接受过社区卫生服务中心提供的医疗服务，不同年龄和医保类型居民的社区卫生服务利用率不同。年龄较大患者的社区卫生服务利用率较高，＞55岁居民的社区卫生服务利用率为76.3%，而＜25岁居民的社区卫生服务利用率仅为54.3%，这与李燕等［3］的研究结果一致。可能是因为年龄较大的慢性病患者数量较多，行动不便，比较重视社区免费的公共卫生服务，愿意选择到离家较近、报销比例较高的社区卫生服务中心就医。除新型农村合作医疗外，参与国家统筹医疗保险居民的社区卫生服务利用率均高于自费或商业保险居民。杜甲珺等［4］认为，提高社区卫生服务的知晓率能够明显提高社区卫生服务利用率。因此，建议加大对社区卫生服务功能的宣传与普及，通过召开宣讲会、联系综合性医院专家到社区义诊、扩大免费公共卫生服务范围、发放健康知识宣传手册等形式，对社区居民特别是青年人和医保范围以外的人群进行社区卫生服务功能宣传。

另外，社区卫生服务的信息化建设是提高社区卫生服务利用的有效手段，也是新医改提出的八大支撑之一，是社区卫生服务绩效管理的重要辅助手段。故建议：（1）建立并规范居民的电子健康档案，全面记录、实时反映居民的健康状况和医疗卫生服务过程，实现“记录一生、管理一生、服务一生”的管理目标［5］。（2）加强与区域内各级医疗卫生服务机构的数据信息共享和平台建设，使各级医疗卫生服务机构医生都可以实时查看患者健康档案，减少患者的不必要检查和排队，提高服务效率，优化服务流程。（3）建立公众卫生服务信息互动平台，允许居民实时查询个人健康信息，通过短信形式接收计划免疫、妇幼保健、健康体检等公共卫生服务信息［6］。同时，该信息系统可以方便居民的在线预约门诊服务，缩短就诊等候时间，引导居民有序就诊，提高居民就医依从性［7］。

3.2 居民的就医意向分析 患感冒、发烧、腹泻等小病时，38.3%的居民选择到社区卫生服务机构就医，这个比例虽高于选择到大型综合医院、私人诊所及自我医治的比例，但仍然较低。通过分析发现，有社区就医经历的居民在患小病时更愿意选择到社区卫生服务机构就医，因此落实社区首诊制，引导居民到社区卫生服务机构就医，对完善就医新格局有着十分重要的作用。英国、新加坡等发达国家已有几十年的社区首诊经验，为降低医疗资源消耗、保障人民健康水平发挥了巨大作用。在新加坡，患者首先通过全科医生或家庭医生诊断，如社区医院或家庭医生没有能力对患者进行医治则逐级推进至综合医院就诊，而由社区推进转院的患者收费较其他患者低［8］。赵云［9］主张以市场为主导建构分级诊疗体系，通过开放性的首诊制度、集团化医疗体系来推动有序的转诊格局。落实社区首诊制有利于社区医生全面掌握社区居民的健康状况，使大医院和社区之间的转诊有理可依、有据可循，也有利于医疗资源的合理分配，大医院和社区卫生服务机构各司其职，共同管理好居民健康［10］。

3.3 居民对社区卫生服务的知晓、满意度分析 对385例有社区就医经历的居民进行调查，结果显示53.0%的居民知晓所在社区有社区卫生服务机构，但仅31.2%的居民知晓社区卫生服务机构有全科医生，92.7%的居民对社区卫生服务机构感到满意，63.6%的居民对社区医生感到满意。可见居民对社区卫生服务的知晓率不高，特别是对全科医生的知晓率较低，对社区卫生服务以及社区医生的满意度也未达到理想水平。2009年医改开始后，我国逐渐重视起社区卫生服务的建设，但到目前为止社区卫生服务中心在设备、床位、人员、药品、资金等方面仍然存在很多问题，要提高居民对社区卫生服务质量和社区医生的满意度，必须加强社区卫生服务机构的绩效管理、加大全科医生的培养力度。社区卫生服务机构应该将提供优质、有效的卫生服务作为政策和技术上的首要目标，建立完善的绩效信息公开报告机制，适当放权，引入第3方绩效评价组织参与社区卫生服务绩效管理中［11］。同时，可以借鉴英国实施的质量和结果框架（quality and outcomes framework，QOF）［12］，实现居民与社区全科医生之间的双向选择，全科医生的薪酬由提供的卫生服务绩效结果决定，从而建立起居民与全科医生间的稳定关系，达到提高基本医疗服务质量的目的。

3.4 居民对社区卫生服务的需求情况分析 本调查结果显示，居民对常见病诊疗、购买常用药品、定期体检、老／妇／幼保健的需求较大。社区健康管理是对社区全部居民生命过程进行的系统监控、指导及维护服务，可以将预防保健、健康教育及疾病治疗相结合，从而有效满足居民的基本健康需求。2013年，中华医学会健康管理学分会提出4CH8社区健康管理模式，旨在通过健康管理的4个环节，针对健康管理的4个重点人群，通过8个居民自测的健康模式进行个体及人群的健康管理。该模式在上海市浦东新区三林社区卫生服务中心的实践探讨取得了较大的成果［13］，应得到全国范围的借鉴和推广。社区健康管理可以将基本医疗和基本公共卫生服务有效连接起来，不仅能满足居民的基本健康需求，也能完善社区基本卫生服务的重要内容［14］。

综上所述，本调查结果显示广州市城镇居民的社区卫生服务利用率较高，卫生服务需求也较大，有社区就医经历的居民在患小病时更愿意选择到社区卫生服务机构就诊。由此可见，经过近10年的分级诊疗制度探索，广州市已经初步形成了“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就医新格局。社区卫生服务中心是分级诊疗模式实施的基层单位，在就医新格局中起着基础性作用，其建设情况关系着分级诊疗的完善程度。所以广州市的进一步工作重点仍是落实社区首诊制、建立社区医生和居民契约服务关系、在社区开展健康管理服务、充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动，从而提高社区卫生服务的利用率，提高社区卫生服务的服务质量，进一步完善就医新格局。

作者贡献：姚卫光、周光清进行研究设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；崔华欠、李红进行研究实施、评估、资料收集；崔华欠、李红进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

［1］新华社.中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定［J］.前线，2013，57（12）：5－19，27.

［2］广东省计划和生育委员会.关于印发广东省全面提升县级医院综合能力实施方案的通知［EB／OL］.（2015－04－13）［2015－06－08］.http：／／www.gdwst.gov.cn／a／zcwj.2015.4.13.

［3］Li Y，Zhou XJ，Li LQ，et al.Analysis on the utilization status of public health service among residents treated in community health service institutions in Nanchang and its influencing factors［J］. Chinese General Practice，2014，17（28）：3321－3324.（in Chinese）李燕，周小军，李丽清，等.南昌市社区卫生服务机构就诊居民公共卫生服务利用现状及影响因素分析［J］.中国全科医学，2014，17（28）：3321－3324.

［4］Du JJ，Li P，Xu ZY，et al.Outpatients′awareness and utilization of community health services in three cities［J］.Chinese General Practice，2012，15（1）：18－21.（in Chinese）杜甲珺，李鹏，许宗余，等.三城市就诊患者对社区卫生服务的知晓与利用情况研究［J］.中国全科医学，2012，15（1）：18－21.

［5］Zhu S，Lin HB，Xiao XW，et al.Research and practice on the information system of community health service［J］.Chinese Rural Health Service Administration，2011，31（4）：352－353.（in Chinese）朱绥，林鸿波，肖小武，等.社区卫生服务信息化体系建设［J］.中国农村卫生事业管理，2011，31（4）：352－353.

［6］Zou MF，Zhang GP，Cai Q，et al.Practice and thinking of the construction ofdigital community health service center in Ningbo［J］. China Digital Medicine，2013，8（1）：83－86.（in Chinese）邹鸣飞，章国平，蔡强，等.宁波市开展数字化社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建设的实践与思考［J］.中国数字医学，2013，8（1）：83－86.

［7］Du ZH，Li WT.Application explores of community health services information and electronic health records［J］.Chinese Medical Record，2012，13（6）：36－38.（in Chinese）杜兆辉，李韫韬.社区卫生信息化与电子健康档案应用探索［J］.中国病案，2012，13（6）：36－38.

［8］刘丹.国外社区卫生发展概述［J］.国外医学：卫生经济分册，2011，28（3）：97－101.

［9］赵云.我国分级医疗体系建构路径比较［J］.中国卫生事业管理，2013，30（4）：244－246.

［10］Cui HQ，Fang GY，Yang Y，et al.Investigation on community residents′awareness and cognition of hierarchical diagnosis system in Guangzhou City［J］.Chinese General Practice，2014，17（34）：4123－4126.（in Chinese）崔华欠，方国瑜，杨阳，等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查［J］.中国全科医学，2014，17（34）：4123－4126.

［11］Yan X，Lei XY，Li J，et al.The present situation of performance management of community health services abroad and the app lication of information technology［J］.Chinese General Practice，2015，18（1）：27－30.（in Chinese）闫昕，雷行云，李娟，等.国外社区卫生服务绩效管理和信息技术应用的现状研究［J］.中国全科医学，2015，18（1）：27－30.

［12］McDonald R，Roland M.Pay for performance in primary care in England and California：comparison of unintended consequences［J］.Ann Fam Med，2009，7（2）：121－127.

［13］Song HJ，Zhuang KL，Wang TY，et al.Construction of 4CH8 community health managementmodel and application prospect［J］. Chinese General Practice，2014，17（16）：1895－1897.（in Chinese）宋徽江，庄康璐，汪天英，等.4CH8社区健康管理模式的构建与应用前景分析［J］.中国全科医学，2014，17（16）：1895－1897.

［14］Xu GP.A perspective on the developmentof familymedicine in China［J］.Fam Med Community Health，2014，2（1）：28－34.

Utilization Status of Community Health Services and Choices of M edical Settings Among Urban Residents of Guangzhou

YAO Wei－guang，CUIHua－qian，LIHong，et al.School of Literature and Management，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

ObjectiveTo investigate the utilization status of community health servicesand choices ofmedical settings to receivemedical treatment among urban residents of Guangzhou in order to provide a scientific basis for the formalization and improvement of medical treatment pattern.MethodsFrom June to August in 2013，we selected 650 residents from Yuexiu District，Baiyun District，Tianhe District and Haizhu District in Guangzhou.A self－designed structured questionnaire was adopted to conduct survey on these residents.The content included general data，awareness and utilization of community health services，satisfaction degree with and demand for community health services，and choices of medical settings to treat minor diseases.A total of614 residents finished effective questionnaires and were enrolled as survey subjects.ResultsAmong the 614 residents，the utilization rate of community health services was 62.7%（385／614），and residents with different genders，education background andmonthly income were not significantly different in the utilization rate of community health services（P＞0.05）；residents with different age and types ofmedical insurance were significantly different in the utilization rate of community health services（P＜0.05）.Among residents who knew about community health services，53.0%（204／385）knew the existence of community health service settings in their communities；31.2%（120／385）knew the existence of general practitioners in the community health service settings in their communities；26.7%（103／385）were satisfied with communityhealth services；63.6%（245／385）residents were satisfied with community doctors.Among all included residents，38.3%（235／614）chose community health service settings to treat minor diseases；residents with different community health service utilization status were significantly different in the proportion of residents choosing community health service settings to treatminor diseases（P＜0.05）.Services that residents wished community health service settings to provide included diagnosis and treatment of common disease〔60.5%（233／385）〕，sales of common drugs〔51.2%（197／385）〕，regular physical examination〔51.2%（197／385）〕，treatment by home visits〔45.2%（174／385）〕，health care of the elderly，females and children〔36.6%（141／385）〕，the guidance of family planning〔27.3%（105／385）〕，rehabilitation treatment〔25.2%（97／385）〕and emergency treatment〔19.0%（73／385）〕.ConclusionThe utilization rate of community health services and the proportion of residents who choose to treatminor diseases in community health service settings is higher than the national average among urban residents of Guangzhou.The new pattern ofmedical treatment that＂minor illness treated in the community，serious illness treated in hospital and recovered in community＂has been initially formed.

Community health services；Health service utilization；Choice of medical settings；Hierarchical diagnosis；Guangzhou

R 197

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.020

2015－11－03；

2016－01－22）

（本文编辑：王凤微）

广东省科技计划项目（2012B031800150）——院外健康管理用生理参数远程诊断系统的研制和健康管理服务系统的构建；广州市哲学社会科学发展“十二五”规划（15Y35）——广州市社区居民实现分级诊疗的路径研究

510515广东省广州市，南方医科大学人文与管理学院（姚卫光，崔华欠，李红）；南方医科大学南方医院健康管理中心（周光清）

周光清，510515广东省广州市，南方医科大学南方医院健康管理中心；E－mail：13318898668＠189.cn