心肌致密化不全诊治进展

邬秋德 蒋承建 郭航远

心肌致密化不全诊治进展

邬秋德 蒋承建 郭航远

心肌致密化不全（noncompaction of ventricular myocardium，NVM），在病理解剖上称为海绵状心肌或心肌窦状隙持续状态，是一种少见的、有家族遗传倾向性、非单一遗传的先天性心脏病，在国外报道始于上世纪80年代[1]，国内的初次报道是2000 年[2]。临床上，由于该病的发病率较低，临床医师对其认识不足，经常出现漏诊和误诊，笔者通过对该病的目前的检查和治疗最新进展做一综述，进一步探讨存在的问题。

1 概述

早期NVM的报道病例大多数为儿童，随着研究的深入，有关成人的报道也逐渐增多。其病理过程一般认为是心脏胚胎时期，由于心肌纤维致密化过程异常而形成，可以伴随其他先天性心脏病，包括左右心室流出道受阻、冠状动脉始于肺动脉、房间隔缺损、动脉导管未闭等。如果是未伴随上述疾病就被称为孤立性NVM[3]，国外和国内对该心肌病的分类仍存在争议。2006年美国心脏学会将其归为遗传性心肌病，而2008欧洲心脏学会将其归为未定型心肌病。随着对该病认识的提高和重视，以及影像和超声技术的发展，发现的病例数逐渐增多。

2 NVM遗传学特点

本病呈现家族发病倾向，国外文献报道NVM的家族发病率高达44%，可发生在同胞子女、异父（母）兄弟、父母和子女及父母的近亲中[4]。研究同时发现家族性NVM存在基因变异，婴幼儿和儿童患者呈现X连锁遗传，其基因变异位点位于Xq28的G4.5，成人表现出显性遗传和线粒体遗传，其变异位点可能存在于TAZ、DTNA、LDB3这3个基因上[5-9]，但Xing等[6]的研究发现成人NVM患者的TAZ、DTNA、LDB3基因突变的比率仅为17%，并且成人NVM的基因变异位点可能不是位于G4.5，Dod等[10]研究发现某些成人NVM与1P36、1q43基因位点的变异有关。因此，关于NVM基因变异具体的位点目前还没有定论，通过基因检测NVM的手段还不可行，以上发现提示我们NVM的发病机制可能是多种致病基因的变异造成。

NVM是胚胎期正常致密化过程失败，导致心腔内隐窝的持续存在，肌小梁发育异常粗大，而相应区域的致密心肌减少，病变可侵及左心室，伴或不伴右心室受累。

NVM可能是特殊血流动力学条件下的一个适应性结果[11]。与致密化正常的心肌比较发现，致密化不全心肌有显著不同的粘弹性特性，从而影响心脏收缩和舒张的频率和质量。

心室肌致密化不全还有可能是伴随心肌细胞损伤、粘连而发生的连接间隙功能障碍。细胞内连接的时空类型影响心肌弹性和机械性的结合。心肌细胞的功能障碍可发生在出生前或出生后[12]。

3 NVM影像学和超声检查

目前的诊断主要是根据Jenni等[13]提出的超声诊断标准，主要包括以下几点：（1）心腔内多发、过度隆起的肌小梁和深陷期间的隐窝，形成网状结构。心室收缩末期内层非致密化心肌厚度与外层致密化心肌厚度之比＞2。（2）未并发其他心脏畸形。（3）病变区域主要位于心尖部（＞80%），以及侧壁和下壁。（4）彩色多普勒超声科探测到深陷期间的隐窝间隙有低速血流，并且与心腔相通。（5）受累的心室腔增大，运动能力减弱，心肌的收缩和舒张功能均降低。

患有NVM的心脏在X线胸片显示明显的心影增宽，并且有不同程度的肺纹理增粗和肺淤血表现。但蒋桔泉等[14]观察22例患者，仅有17例表现心影增大，以向左下扩大为主，有4例患者心影在正常范围内。由此可以看出X线胸片对NVM的诊断并无特异性。

心脏MRI对软组织的分辨率较高，可以检测出心肌瘢痕以及隐藏在隐窝内的血栓，其成为检测血流、心功能及心肌活性的又一重要手段，但是目前还没有统一的标准，以下4点可作为参考：（1）排除其他并存的心内结构异常。（2）左心室心肌存在增多的粗乱的肌小梁，并且可见深陷隐窝。（3）隐窝内的血流与心腔相通。（4）舒张期左心室的厚度致密化和非致密化之比为2[15]。Wang等[16]认为三维超声心动图可以更好地区分心肌致密化和非致密化，可以较准确地对其作出诊断。而国外有报道超声心动图未能明确心力衰竭病因的NVM患者，可以通过增强MRI作出明确诊断[17]。

心脏CT的检查显示心肌NVM区域的限制性灌注。铊心肌显像检查可见NVM的部位，显示透壁的心肌灌注损伤。心导管检查通过判断左心室功能是否减退、左心室流出道是否梗阻以确认NVM其他的心脏异常，但是其具有一定的危险性，且缺乏特异性，所以临床上很少使用[18]。

4 NVM临床表现

NVM并无特异性的临床表现，偶尔会伴有胸闷、气短及呼吸困难，患者最终就诊的原因为心力衰竭[19]。NVM主要以渐进性心功能障碍、系统性栓塞、心律失常为临床表现，既往在临床上容易把这种疾病诊断为扩张型心肌病。国外一项研究表明，患者出现症状到确诊NVM平均时长为3.5年[20]，所以该病容易误诊和漏诊。随着病程的发展，患者心肌供血和众多肌小梁的不匹配造成心内膜的纤维化可能，导致严重的心力衰竭而死亡[21]。

4.1心功能不全心功能不全是NVM最常见的并发症，也是患者就诊的原因，NVM患者的心功能不全的病因目前还不明确，舒张功能不全可能是由于异常的心室肌松弛和心腔内过多的肌小梁而产生心室充盈受限的联合作用所致。左心室收缩功能的障碍可能是由于心内膜下低灌注和微循环障碍造成的心肌缺血[22]。此类患者的冠状动脉造影多属正常。

4.2心律失常心律失常形成的电生理机制可能为肌小梁及其分支不规则连接，心肌供血不足，局部灌注不足，导致心肌电生理不稳。局部心肌缺血和继发性瘢痕组织也可能是心律失常发生的机制。该病发生心律失常的概率非常高，国外报道为88%～94%，以快速型室性心律失常多见，包括易发生心脏性猝死的室性心动过速，左束支传导阻滞亦较常见,研究还发现成人较常见的心律失常为心动过速和束支传导阻滞[23-24]。Ichida等[25]报道的17例心室肌致密化不全患儿中，常见的心律失常多为预激综合征。

4.3心脏栓塞事件主要体现在体循环栓塞，可能NVM患者心肌间隙隐窝内血流减慢，血液瘀滞，从而形成附壁血栓，血栓脱落后进入体循环导致栓塞事件的发生。闫朝武等[26]对31例NVM患者研究发现患者左心室附壁血栓的概率为96%，仅有1例有明确的脑栓塞史。Stollberger等[27]研究认为单纯的左心室致密化不全因素并不会增加周围动脉栓塞发生的概率。

5 鉴别诊断

NVM与以下几种心血管疾病的临床症状相似，临床医师很容易误诊或漏诊，所以对以下几种疾病做以鉴别[28-29]：（1）肥厚型心肌病，超声心动图显示心室肌肥厚，但心室腔内缺乏典型的深陷隐窝和粗大的肌小梁，其心内膜光滑，一般的超声结果即可做鉴别。（2）扩张型心肌病，其和NVM的临床症状极为相似，所以在临床上难以鉴别，病理改变为心室腔扩大、质量增加、心室壁均匀性变薄、心室壁运动减弱、瓣膜返流形成、心内膜光滑等，但是仍缺少典型的深陷隐窝，超声心动图可以鉴别。（3）缺血性心肌病，NVM有其特殊的超声心动图表现，并且冠状动脉造影显示正常，缺血性心肌病患者常有心绞痛病史。（4）心内膜弹力纤维增生症，其超声心动图显示心室扩大，心内膜回声增强，收缩功能明显降低，而NVM的超声心动图显示肌小梁增多，NVM受累的区域心肌收缩能力下降，致密化不全心肌厚度和正常心肌厚度之比大于1.4，两者一般都需要借助MRI和心脏CT进一步明确诊断。

6 NVM治疗

NVM病因目前尚未明确，因此尚无有效的治疗方法。治疗方法基本认可的是参照扩张型心肌病。主要针对心力衰竭、各种心律失常和血栓栓塞等各种并发症的治疗。

6.1药物治疗同于一般的心力衰竭治疗，NVM药物治疗可选用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂以及洋地黄等。同时可使用辅酶Q10、维生素B、极化液（GIK）、卡尼汀或盐酸曲美他嗪（商品名：万爽力）等改善心肌细胞的能量代谢；对肥厚型无心室功能障碍患者可选用钙通道阻滞剂。Toyono等[30]针对儿童患者选用β受体阻滞剂卡维地洛，结果发现患儿的左心室功能、神经激素异常均有所改善。更有学者建议，对有收缩功能不全者或非NVM范围较广的患者均预防性地给予抗凝治疗，但其是否让患者能获益更多，仍然缺乏前瞻性研究[31]。

6.2心脏器械治疗针对恶性室性心律失常可参考器械治疗安装指南安置心脏复律除颤器（ICD），但是心肌出现严重的纤维化、局部瘢痕等可能造成ICD功能下降或者无效[32-33]。Beste等[34]发现具有心脏骤停、晕厥、室性心动过速及左心室功能降低患者植入ICD可明显降低其死亡率。Stollberger 等[35]给8例患者采用心脏再同步化治疗，随访39个月，有一半的患者心功能得到改善，并且其肌小梁也有所减少。Bertini等[36]认为NVM患者NVM阶段越多，心脏再同步化治疗的效果越佳，并且左心室重构逆转能够得到明显改善。Lim等[37]发现行射频导管消融治疗NVM患者室性心律失常，同样双心室同步起搏对NVM心力衰竭、左心室功能降低以及心室内传导延迟的患者也有治疗作用。

6.3外科手术和心脏移植NVM患者合并其他心脏畸形可以选择外科手术治疗，心脏移植是终末阶段的主要治疗方法。Tigen等[38]建议尽早地进行心脏移植，但心脏移植手术后的预后价值还没有定论。

7 NVM预后

NVM患者预后的差异较大，隐窝间隙的肌小梁覆盖面积较小的患者可能终生无症状，相关的影像学检查亦很难确诊。有学者报道成年心室NVM患者6年的随访结果，59%的患者死亡或需要心脏移植，有症状者较无症状者的预后更差[39]。

总之，NVM患者的发病机制还尚不明确，临床症状缺乏特异性，主要针对其并发症进行对症治疗，对有家族倾向性发病人群应尽早做相应的检查，同时提高临床、影像科和超声科医生对该病的认识，以减少误诊和漏诊的概率。

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2015-03-23）

（本文编辑：杨丽）

315613浙江省宁波市宁海县西店镇卫生院（邬秋德），绍兴市人民医院心内科

郭航远,E-mail:ghangyuan@hotmail.com