原发性肝癌超声诊断新进展

孟繁坤，张嫄

（首都医科大学附属北京佑安医院超声科，中国北京100069）

原发性肝癌超声诊断新进展

孟繁坤，张嫄

（首都医科大学附属北京佑安医院超声科，中国北京100069）

原发性肝癌；超声诊断；灰阶超声；彩色多普勒超声；能量多普勒；超声造影；弹性超声

原发性肝癌（Primary hepatocellular carcinoma, PHC）是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞恶变发生的癌，是我国最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，早期的诊断、合理的治疗方案可提高患者的生存率。肝癌的诊断很少依赖于病理学穿刺活检[1]，所以无创性的诊断方法对肝癌的早期发现起到至关重要的作用。近年来，随着超声新技术的发展，超声以其简便、快捷、无创性、安全性使其成为诊断原发性肝癌的首选影像学手段，目前超声的诊断方法有多种，主要包括二维灰阶超声、彩色多普勒超声、SMI“魔镜”技术、超声造影和弹性超声等，现将近年来超声在原发性肝癌诊断中的应用研究进展做一系统的介绍。

1 二维灰阶超声

原发性肝癌的二维灰阶超声主要表现为肿瘤大小、部位、数量、内部回声、包膜，形态、边界与周围组织的关系。原发性肝癌可出现后方回声增强效应[2]，肿瘤周边的晕环对它的发生、存在起到预测作用[3]。高分化肝癌以低回声为主，中分化时回声多样，低分化以低回声为主[4]。Kluger MD等[5]研究发现肿瘤的大小与患者的生存率呈负相关。国内外的学者[6-7]利用常规超声与增强CT对肝癌的测量进行了对照研究，结果并不一致，说明二维超声的显示受到影响因素的限制。袁树芳等[8]对原发性肝癌常规超声显示困难的因素做了分析，提出肝癌的大小（尤其≤2 cm）、位置(肝II,IV,VI,VII,VIII段)以及肝实质的背景回声是主要的影响因素。

2 彩色多普勒超声及能量多普勒超声

原发性肝癌的血流动力学特点是，肿瘤内部血流速度很低，肿瘤周边相对增高，动静脉吻合处血流紊乱[9]。原发性肝癌的迅速发展主要与肿瘤内部的供血有关，有文献报道[10]恶性肿瘤内部分泌肿瘤血管生成因子，从而引起周围组织新生血管的变化。肿瘤内部以动脉血流为主，血流的丰富程度与肿瘤内部的回声、大小及分化程度相关。原发性肝癌内血流常表现为狭窄或增宽，可存在动静脉瘘，以上这些改变可引起肿瘤内部的压力梯度改变，从而导致肿瘤内部的动脉阻力增高及收缩期峰值流速的增加[11]，以上两项测值中，胆管细胞癌要高于肝细胞癌,这可能与两者的组织密度及血管远端的阻力状况不同有关[12]。柯振华[13]提出肿瘤内部血流灌注指数及阻力比明显高于肝血管瘤和肝硬化增生结节。贾丛丛等[14]对80例原发性肝癌内部血流分级，对肝癌的血供丰富程度进行半定量判断，当血流分级增高，肝癌组织内皮生长因子、基质金属蛋白酶-9、微血管密度表达呈升高趋势。能量多普勒不受血流方向的影响，较常规彩色多普勒血流显像敏感，对低速、低流量的血流显示敏感性高。彩色多普勒超声可以观察肿瘤内部较粗大的血管，但微细血流显示不好，并且容易受到病人的呼吸及心跳的影响。Du等[9]将超声造影技术、彩色多普勒血流现象及能量多普勒结合，提出当注入造影剂后，彩色多普勒血流信号、能量多普勒显示实验兔子肝脏肿瘤的血流信号增强并且清晰。

3 SMI“魔镜”技术

“魔镜”技术（Superb microvascular imaging，SMI）使超声对微循环的清晰显示成为可能，通过自适应的计算方法，将低速血流的多普勒信号同组织运动产生的多普勒信号区分开，清晰显示低速血流图像。此技术是最新推出的超声新技术，国内外对SMI技术的应用很少，国外对SMI技术的研究主要应用于乳腺肿瘤，SMI可以更进一步的显示乳腺肿瘤内的细微血流信息[15]。目前SMI技术应用于原发性肝癌的诊断还没有报道，相信国内外对此技术正在不断的深入研究。

4 超声造影检查

近年来，随着超声造影剂的不断更新和成像技术的发展，其操作简便、可以实时动态观察、不良反应少[16]，超声造影鉴别肝脏局灶性病变的能力得到了显著的提高[17]。欧洲医学和生物学超声协会联盟（EFSUMB）[18]研究制定，动脉相为造影剂注射后10～30 s，门脉相为31～120 s，延迟相为120～360 s。典型的原发性肝癌的特征性造影模式是“快进快出”，那么有多少肝癌符合这种造影模式？Alina等[19]发现69.3%的肝细胞癌具有这种典型的增强模式，而且在＞3 cm的肿瘤中更为典型。肝癌以肝动脉供血为主，动脉相早期呈快速增强、达峰，到门脉相肿瘤内部的造影剂被廓清后，新的造影剂进入不足，所以增强水平下降。常规超声检查对肝内不典型小的占位性病变（≤3 cm）的鉴别诊断较为困难[20]，超声造影在脂肪肝背景下低回声结节的诊断符合率为96.3%，显著高于常规超声（51.9%）[21]。超声造影的出现提高了小肝癌的检出率[22-23]。目前研究超声造影并没有局限于小肝癌的检出，更提前至癌前期结节的检出，从肝硬化发展为肝癌，多是由再生结节、低度不典型结节增生、高度不典型结节增生发展而来，这些统称为肝硬化增生结节（Dysplastic nodule，DN），DN内可存在不成对的血流供应，超声造影可以定期随访DN内的血供情况及增强模式，一旦DN内出现癌灶即为肝癌。刘玉江[24]提出DN超声造影表现为多数与周围肝实质同步，82.1%的小肝癌表现为“快进快出”，17.9%的表现为“快进慢出”。小肝癌的开始增强时间、达峰时间、峰值强度减半时间早于DN，峰值强度高于DN。虞梅等[25]提出微小肝癌的造影剂消退时间与病灶大小呈负相关。Iavarone M等[26]认为肝癌的门脉相及延迟相的增强特点与肿瘤的分化程度有关。门脉供血多，癌细胞的分化程度较好，门静脉供血少，则反之。多位学者细化了肿瘤分化程度的研究，门静脉相呈等增强多为高分化肝癌[27]，低分化肝癌增强时间和廓清时间均最短，其次为中分化、高分化型，动脉相增强特点高分化型以放射样为主，低分化型以蛛网样为主[28]。Qin等[29]提出随着肿瘤的增大，快进的比率增加。吴庆梅[30]报道发现同一病人，肝内两个相邻占位，一个为原发性肝癌，一个为原发性肝癌肝内转移灶（低分化型），超声造影可准确判断出两者的区别及性质。肿瘤内部血管内皮生长因子（VEGF）的表达表明肿瘤具有较强的侵袭力，VEGF的检测必须通过肝组织取活检，但穿刺容易导致肿瘤种植或假阴性、假阳性结果。杨一林等[31]应用超声造影时间-强度量化分析发现VEGF阳性时肿瘤内部的微血管密度增加。唐缨[32]应用超声造影定量分析肿瘤周边及内部组织的灌注特征、微血管的密度及VEGF的表达相关性，判断肿瘤切除安全边界的价值。部分研究[27，33-34]着重探讨了不同病理类型的原发性肝癌的不同造影表现，肝内胆管细胞癌为周边环状增强、增强不均为主。随着造影技术的进步，三维超声造影能更好显示肿瘤内部及周边血流供应的立体轮廓。可使肝癌诊断准确度高达96.09%[35]。但超声造影也有其局限性，注射一次造影剂很难观察多个病灶。

5 超声弹性成像

超声弹性成像技术是近年来发展起来的新技术，成像的原理主要是通过对所检查组织或病灶施加一个内部或外部的动态或静态的激励，检测部位发生相应改变，通过成像方法将数字信号和数字图像处理相结合，评估检测部位的弹性改变量。超声弹性成像方法有多种，主要包括实时剪切波弹性成像(SWE)、实时组织弹性成像技术(RTE)、声脉冲辐射力超声成像(ARFI)，其中ARFI包括声触诊组织定量技术(VTQ)和声触诊组织成像（VTI）。肝脏的硬度值与肝癌的发生有很大的相关性[36]，并且推荐肝脏的硬度值对于临床预测肝癌的高风险性很有意义[37]。国内外文献[38-43]提出肿瘤部位的剪切波速度大于病灶周围背景肝组织，说明肿瘤内部硬度明显高于周围肝实质。董发进等[44]应用ARFI对乙肝相关性小肝癌和增生结节对比，发现小肝癌的剪切波速度高于增生结节，小肝癌剪切波速度值为2.85±0.59 m/s。薛薇[43]研究发现原发性肝癌肿瘤内部剪切波速度与病理胶原蛋白含量呈正相关。国内研究[45-46]提出剪切波速度分别以2 m/s、2.13 m/s作为恶性病变的诊断标准，此技术对于鉴别肝脏良恶性肿瘤的敏感性为92%，特异性为85%。国外学者Park等[47]以1.82 m/s为良恶性病变的诊断界值。Zhang等[48]应用ARFI细化了不同病理类型的原发性肝癌的剪切波速度界值，肝细胞癌为2.22 m/s，胆管细胞癌为3.00 m/s。Ronot等[49]研究发现SWE对良恶性病灶的鉴别无统计学意义。Sandulescu等[50]应用RTE对39例病灶进行分析，肝细胞癌的平均硬度为187.71±24.72，胆管细胞癌的平均硬度值为208.93±18.22，良恶性病灶间平均硬度值有统计学意义。随着弹性成像技术的成熟，已经逐渐应用于肝癌的疾病诊断中。

综上所述，随着超声新技术的不断发展、更新，以及更深入的研究，一定可以避开每种技术的局限性及缺点，为每一位病人选择更加合适的方法，使每一种超声新技术能够充分的应用于原发性肝癌的早期诊断中,超声将为原发性肝癌的早期诊断开创新的途径。

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（2016-08-01收稿）

R445.1

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.05.006

孟繁坤，男，主任医师。E-mail：mengfankun818@126.com