脑卒中延续性护理的研究进展

夏　蕊，姚　倩

(成都市第二人民医院 四川 成都　610017)



脑卒中延续性护理的研究进展

夏蕊，姚倩

(成都市第二人民医院 四川 成都610017)

脑卒中又称为中风或脑血管意外，具有病死率高、致残率高、复发率高的特点，往往需要长期乃至终身的治疗和护理。延续性护理是整体护理的一部分及出院护理的延伸，使出院患者能在恢复期中得到持续的卫生保健，从而促进患者的康复。家庭和社区是脑卒中患者出院后关键的康复场所，延续性护理干预对脑卒中患者出院后的功能障碍恢复有效。本文对动机性访谈式、家庭干预式、强化随访式等延续性护理方式进行综述，以期为医院管理者进一步实施延续性护理提供依据。

脑卒中；延续性护理；动机性访谈式；家庭干预式；强化随访式

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脑卒中又称为中风或脑血管意外，我国每年新发病例150～200万，患者出院后1 年、5 年的再入院率分别是49%和63%，病死率分别是24%和49%[1]，具有病死率高、致残率高、复发率高的特点，往往需要长期乃至终身的治疗和护理。而延续性护理是整体护理的一部分及出院护理的延伸，使出院患者能在恢复期中得到持续的卫生保健，从而促进患者的康复[2]。研究表明，家庭和社区是脑卒中患者出院后关键的康复场所[3]，延续性护理干预对脑卒中患者出院后的功能障碍恢复有效[4]。本文通过总结动机性访谈式[5]、家庭干预式[6]、强化随访式[7]等延续性护理方式，以期为医院管理者进一步实施延续性护理提供依据。

1　脑卒中延续性护理的方法

国外研究者认为，延续性护理的直接干预者应为高级实践护士[8]。但由于脑卒中护理的重要性和复杂性及社区专科护士缺乏等多方面原因，国内采用较多的方式是由医院护士提供延续性护理服务。近年国内护理人员也尝试探索多种延续性护理方式对脑卒中患者出院后康复的影响效果。随着2016年新时期医联体的基层全覆盖，医院-社区一体化管理更有助于延续性护理有效地开展。良好的家庭护理支持对患者的出院后康复有着重要影响作用[9]，无缝隙地从医院治疗过渡到社区家庭康复对患者并发症的预防和健康状态优化有着积极的意义[10]。

在患者住院期间，护士通过一对一面授的形式，为家属和患者宣教脑卒中的饮食指导和注意事项[11]。出院前，护士根据患者健康状况、身体功能、精神、自理能力进行健康教育，告知咨询电话号码，便于患者和家属及时沟通病情[12]；中国居民脑卒中流行病学Meta分析结果表明：肥胖、吸烟以及饮酒等是影响脑卒中发病及复发的主要危险因素[13]，故在出院前的健康教育中加入酗酒与适量饮酒区别，吸烟危害以及二级预防等知识[11]。

在出院后的延续性护理中，干预者应具备坚实的专业知识和技能，掌握居家护理的程序、方法和特点，全面评估患者的家庭情况及社区资源，能提出与患者背景相适应的、正确的、有效的和切实可行的措施，并具体落实，完成效果评价[14]，社区护士无法独立担当此角色。多项研究表明[12]，以社区护士管理、神经内科护士、康复科医生及心理咨询师参与、脑卒中家属照顾者[15]为主导的延续性护理团队[16]，能有效整合各方优势，实施无缝对接。

患者出院后，医院和社区护士进行患者资料交接，由社区护士结合患者的病情、心理状态和家庭情况建立个体化护理档案，在医院神经内科护士、康复科医生及心理咨询师指导下给予患者康复护理和心理护理干预[17]，每周电话回访，每月深入家庭访谈[12]。

访谈过程中，社区护士进行居家护理(防误吸、防跌倒、防压疮、膳食均衡)的注意事项和自主护理技巧宣教，遵照康复科医生指示指导家属协助患者行常规肌力训练，按照先近端后远端的顺序活动患肢各个关节，有助于偏瘫上肢的康复[17]。协助患者从被动运动逐步过渡到主动运动，强化生活自理能力。有条件的社区机构可同步采用针灸、推拿、按摩、理疗等中医康复措施[6]。

卒中后抑郁症(post-stroke depression，PSD) 是指患者在卒中后数天、数周或数月出现以情绪低落、兴趣缺乏或丧失等症状为主要特征的一类情感障碍性综合征，我国PSD发生率为34.2%[18]。Whyte等[19]发现，PSD患病高峰为卒中后3～6个月。因此，在家庭随访过程中，社区护士应密切观察脑卒中患者的心理反应[20]。根据心理咨询师指导进行支持性心理治疗：注重倾听患者诉求，结合患者文化背景采用劝导、启发、鼓励、支持、同情、说服、消除疑虑、保证等方法，及时调整患者康复过程中的不良心理状态[16]。家属的心理变化规律亦不可忽视[4]，良好的家庭氛围对患者的恢复亦起一定影响作用[21]。

社区定期举办并发症专题讲座，发放脑卒中健康教育手册[12]；并组织以社区护士、神经内科护士、康复科医生、心理咨询师参与和脑卒中家属照顾者共同参与的联席会[12]，由家属照顾者分享经验、心得[11]。

2　脑卒中延续性护理的干预时机

在脑卒中急性期6个月内接受系统科学的康复训练，80%以上的患者可以恢复自主运动功能[22]。研究表明，出院后第2天是脑卒中吞咽障碍患者延续性护理首次介入的最佳时间[23]，出院后1个月内是患者和家属正确护理观念形成的关键期[24]，脑功能恢复在前3个月最快[17]，持续3～6个月以上的康复训练对脑卒中患者功能恢复有较大帮助[14]。故脑卒中患者的康复训练应在病情稳定后尽早开始[14]。

心理干预则应贯穿于整个康复过程，PSD的及时诊断和及早干预能提高患者康复治疗依从性，减低抑郁症状，持续3 年以上的随访[19]对促进患者功能恢复可起到积极作用[16]。

出院后早期，患者及家属存在的疑问或潜在危险因素较多，此时应增加干预的频率和强度[24]。电话随访的频率由出院后3 d内电话回访，第1个月每周1次，第2个月每2周1次，第3个月后逐步过渡到每月1次[5，12]。社区随访每月1～2次，每次2～3 h[5]，根据每次干预的评估情况适时增减频率。干预的强度与干预的内容有关：肢体偏瘫的康复训练时间一般为每天1～2次，每次1.5 h左右[25]；语言功能训练时间存在争议，有研究认为干预时间强度和效果呈正相关[26]，而有研究显示，4 h/周与2 h/周的训练效果无显著性差异[27]。

3　脑卒中延续性护理效果评估工具

现有研究未见脑卒中延续性护理效果评估专用量表，延续性护理的效果评估借用国际相关评估工具进行评定：运用日常生活能力(activits of daily living，ADL)评定量表[5]和Barthel指数(Barthel index，BI)评定患者的日常生活活动能力[6]；生活质量指数(quality of life index，QLI)评定生活质量[5]；Fegl-Mevyer评分评价肢体运动功能[6]；美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评价神经功能恢复情况[5]；汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评定患者抑郁状况[5]。故在脑卒中延续护理过程中应教会家属了解简单易学的评估工具，及时评估，及时干预。

我国脑卒中延续性护理现面临从综合医院单一延续性护理转型为医院-社区-家庭联合护理的过渡期， 上述有效对策未全面基层普及前，患者在出院后仍面临服药不规则、锻炼不规范、戒烟困难等诸多影响因素，脑卒中1年内复发率累计为17.7%[28]。积极开展医联体，在提升社区医疗质量的同时，利用信息技术进一步建立卒中延续性护理微信、微博、QQ指导群和APP沟通平台也可促进健康知识普及；吸纳改良国外新兴技术，如远程护理、Health Buddy 等，亦能让患者及家属参与到自我管理中来，进一步预防脑卒中再次发生。

[1]LAKSHMINARAYAN K， SCHISSEL C， ANDERSON D C， et al. Five-year rehospitalization outcomes in a cohort of patients with acute ischemic stroke: medicare linkage study[J]. Stroke， 2011， 42(6): 1556-1562.

[2]付伟，李萍，钟银燕.延续性护理研究综述[J].中国实用护理杂志，2010，26(11)：27-30.

[3]董翠锋.家庭护理流程化管理模式在脑卒中患者社区康复中的应用[J].齐鲁护理杂志，2010，16(1)：65-66.

[4]胡宗萍，罗亚莉，吕登智.家庭护理干预对社区脑卒中患者健康状况的影响[J].临床医学工程，2015，22(3)：345-346.

[5]刘玲，敖莉，张丹.动机性访谈式延伸护理对脑卒中患者康复效果的影响[J].护士进修杂志，2016，31(1)：72-75.

[6]谢薇，舒银莉.家属参与模式在社区缺血性脑病患者中医康复护理中的应用[J].贵阳中医学院学报，2016，38(1)：63-64， 68.

[7]胡琼芳，李贤连，林丽娜.强化随访管理在中青年脑卒中患者延续护理中的应用[J].中国护理管理，2016，16(2)：231-234.

[8]BROOTEN D， NAYLOR M D， YORK R， et al. Lessons learned from testing the quality cost model of Advanced Practice Nursing (APN) transitional care[J]. J Nurs Scholarsh， 2002， 34(4): 369-375.

[9]黎丽，李文涛，殷艳玲，等.康复期脑卒中患者家庭护理的研究进展[J].中华现代护理杂志，2010，16(1)：111-113.

[10]许继晗，苏永静，黄贤丽，等.脑卒中患者延续性护理的研究进展[J].现代临床护理，2012，11(6)：83-86.

[11]赵雪萍，薛小玲，卢珏，等.协同护理干预对脑卒中患者生活方式影响研究[J].护士进修杂志，2012，27(18)：1664-1666.

[12]冯凤谊，陆映香，左琴，等.社区健康教育对脑卒中患者压疮预防的影响[J].齐鲁护理杂志，2016，22(3)：121-122.

[13]王静，叶冬青，汪凯.中国居民超重或肥胖、吸烟、饮酒与脑卒中关系的Meta分析[J].中华预防医学杂志，2008，42(2)：115-118.

[14]霍焱，张莉琴.开展以家庭为中心的脑卒中护理[J].海军总医院学报，2003，16(4)：249-251， 257.

[15]戎艳琴，井坤娟.Orem自理理论在脑卒中患者中的应用现状与思考[J].医学研究与教育，2015，32(3)：95-98.

[16]罗坚，梁德贞，梁琴.脑梗死偏瘫患者康复护理进展[J].护士进修杂志，2015，30(2)：125-127.

[17]许晓燕，樊敏.脑卒中临床康复护理的发展现状[J].解放军护理杂志，2011，28(18)：25-26， 29.

[18]杨卜凡，杨应成，刘昊，等.卒中后抑郁对预后影响的研究进展[J].医学综述，2016，22(1)：101-104.

[19]WHYTE E M， MULSANT B H. Post stroke depression: epidemiology， pathophysiology， and biological treatment[J]. Biol Psychiatry， 2002， 52(3): 253-264.

[20]GRAY R J， MYINT P K， ELENDER F， et al. A depression recognition and treatment package for families living with stroke (DepReT-Stroke): study protocol for a randomised controlled trial[J]. Trials， 2011， 12(1): 105.

[21]王洪平.同步家属健康教育对17例脑卒中患者远期生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2011，17(4)：21-22.

[22]程波，袁芳.对脑卒中康复期患者实施延续护理的研究进展[J].护理学杂志，2014，29(4)：84-85.

[23]王雪梅，石霞，刘美玲.对脑卒中携带胃管病人实施连续护理干预效果的研究[J].护理研究，2011，25(4)：322-324.

[24]PRINGLE J， HENDRY C， MCLAFFERTY E. A review of the early discharge experiences of stroke survivors and their carers[J]. J Clin Nurs， 2008， 17(18): 2384-2397.

[25]谭永霞，戚晓昆.规范康复治疗对脑卒中偏瘫患者肢体功能的影响[C]//2008年天坛国际脑血管病会议论文集，北京，2008.

[26]JORDAN L C， HILLIS A E. Disorders of speech and language: aphasia， apraxia and dysarthria[J]. Curr Opin Neurol， 2006， 19(6): 580-585.

[27]BAKHEIT A M， SHAW S， BARRETT L， et al. A prospective， randomized， parallel group， controlled study of the effect of intensity of speech and language therapy on early recovery from poststroke aphasia[J]. Clin Rehabil， 2007， 21(10): 885-894.

[28]WANG Yilong， XU Jie， ZHAO Xingquan， et al. Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J]. Stroke， 2013， 44(5): 1232-1237.

2016-03-17)

姚倩，1074628623@qq.com

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A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.028