阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征及其干预治疗对心血管疾病的临床意义

段兴连　综述　常静,2　审校

(1.重庆医科大学研究生院，重庆400000；2.重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆400000)



阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征及其干预治疗对心血管疾病的临床意义

段兴连1综述常静1,2审校

(1.重庆医科大学研究生院，重庆400000；2.重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆400000)

【摘要】已有多项临床和基础研究提出，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征作为多种心血管疾病的独立危险因素，可增加高血压、冠心病及心律失常等多种心血管系统疾病的患病率及病死率，成为近年来研究热点之一。其常引起持续性、难治性高血压、各种复杂性心律失常、急性冠状动脉综合征等，经鼻持续气道正压通气治疗后可明显提高血压达标率，降低心律失常及心绞痛的发生频率，长期治疗可改善患者预后。

【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；鼻持续气道正压通气；高血压；冠心病；心律失常

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)属于一种全身性疾病，主要是指睡眠时气道塌陷，反复发作呼吸暂停与低通气,引起慢性间歇性低氧血症、高碳酸血症、胸腔负压增大、反复微觉醒及睡眠结构紊乱,从而导致一系列心、脑、肺血管疾病的临床综合征。

根据全世界多个国家的流行病学调查数据，估计全世界总人口OSAHS患病率3%～7%[1]。据赵阳等[2]对北京市朝阳区成人OSAHS的流行病学调查，推算该地区OSAHS患病率达9.6%。作为一组发病率高,并发症多,危害性大的临床综合征,研究OSAHS及其干预治疗对心血管系统疾病的影响具有重要价值，然而根据魏晓等[3]对山东省17个地市心内科医师对OSAHS的认知度的调查，提示64.55%的医师认为鉴别诊断患者是否有0SAHS风险具有重要意义。现就OSAHS诊治对心血管疾病患者的重要性及其干预治疗对心血管疾病的临床意义做一综述，以协助临床医师了解。

1OSAHS与高血压

1.1流行病学

据多项调查结果显示，高血压发生率与OSAHS及其严重程度呈现明显相关性，2010 年《中国高血压防治指南》指出，30%的高血压患者并发OSAHS，50%～80% 的OSAHS 患者并发高血压。早在2003年，美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第7次报告(JNC 7)已明确指出OSAHS是继发性高血压的首位病因[4]。而且其常常表现为难治性高血压，约占难治性高血压的85%[5]，已有研究证明其可能与同时合并醛固酮增多症有关，长期血压控制不佳更易并发靶器官损害。据2000 年《新英格兰杂志》发表的一项OSAHS 与高血压关系的前瞻性队列研究提示，对于阻塞性呼吸暂停低通气指数(apnea hyponea index，AHI) ≥15 次/h的OSAHS患者，随着患病时间延长，其4年后发生高血压风险增加2.89倍[6]，且根据Li等[7]的调查发现高血压的发病率随着AHI的升高而增加。

1.2OSAHS合并高血压的特点

由于交感神经兴奋及内皮功能紊乱等因素，OSAHS 除影响血压水平外，还影响血压的昼夜节律及变异性，常导致难治性高血压。正常人和大多数无OSAHS 高血压患者血压曲线呈“杓型”,而据某观察性研究发现多数OSAHS 患者, 夜间血压下降率<10%, 即呈“非杓型” 血压节律，且OSAHS 患者较非OSAHS 患者“ 血压晨峰” 发生率高[8]。 据王仕超等[9]的研究发现OSAHS合并高血压者非杓型血压曲线构成比为56.1%，显著高于对照组的13.1%和单纯高血压组的16.7%。并且有研究指出夜间血压的非杓型改变与患者的生存率相关[10]。

1.3经鼻持续气道正压通气治疗的影响

目前经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP) 仍是成人OSAHS并发高血压患者的主要治疗方法之一，nCPAP 在呼吸周期内给予气道内一定正压，可防止气道阻塞并改善肺的顺应性，从而纠正低氧、高碳酸血症，降低交感神经兴奋性，使血压得以控制。据新疆高血压研究所研究[11]显示对OSAHS合并高血压患者，短期nCPAP治疗有助于降压，对降低清晨血压尤其舒张压效果显著，随治疗时间延长降压幅度及血压达标率增加。Litvin 等[12]的研究显示nCPAP联合降压药物治疗可使重度OSAHS患者的臂压下降[(31.2±11.1) mm Hg/(1 mm Hg=0.133 3kPa)(15.9±9.3) mm Hg，中心动脉压下降(32.7±4.0) mm Hg/(16.5±13.9)mm Hg]；但以上研究均存在样本量较小且nCPAP治疗时间偏短的问题，长期nCPAP治疗的疗效尚需大样本量对照研究来证实。

2OSAHS与冠心病

2.1流行病学

有多项研究显示OSAHS为冠心病的独立危险因素。根据威斯康辛州睡眠组对威斯康辛州中南部的17 978例居民24年的随访调查发现，严重的睡眠呼吸紊乱患者(AHI>30)占4%，经校正年龄、性别、身体质量指数(body mass index，BMI) 和吸烟史后其发生冠心病或心力衰竭的风险为无睡眠呼吸紊乱者的2.6倍(其中单纯冠心病风险约为2.4倍)[13]。近期的研究表明急性心肌梗死患者中OSAHS的患病率为34%～79%，其中Ben 等[14]的研究表明在ST段抬高型心肌梗死患者中OSAHS的患病率达79%，提示OSAHS与冠心病之间不可忽视的重要关系。

2.2OSAHS对冠心病的影响

有研究表明合并中重度OSAHS的冠心病患者较无或轻度OSAHS的患者而言，其冠状动脉粥样斑块面积明显增加[(461.3±250.4) mm3vs (299.2±135.6) mm3，P<0.001]心血管事件(包括死亡、心绞痛、心肌再梗死、脑卒中等)的独立预测因素，较低危者的复合心血管事件发生率明显升高(18.08% vs 6.6%;P=0.016)[15-16]。而Correia等[17]以不稳定型心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死患者为研究对象，完善Berlin睡眠质量问卷，结果提示为OSAHS中危人群，评分越高，其心血管终点事件发生率越高，呈现剂量反应性。完善冠状动脉造影后发现其中42%的人群表现为严重三支病变及左主干病变。可见随着OSAHS的严重程度加重冠状动脉病变越重，且明显影响冠心病患者的临床预后。

2.3nCPAP治疗的影响

Dunet等[18]在瑞士洛桑大学医院的睡眠调查研究中心选取了41例患者(包括干预组32例及对照组9例)，干预组进行nCPAP治疗至少6周。治疗前后利用82Rb 心脏PET/CT来检测冷加压实验(cold pressure testing ，CPT)时的心肌血流量(myocardial blood flow，MBF)，从而了解nCPAP治疗对冠状动脉内皮依赖性血管反应的影响。发现治疗前OSAHS组的CPT-MBF明显低于对照组，治疗后两者无明显差异，且经充分治疗的患者较未充分治疗的患者而言其CPT-MBF更低[(1.3±0.3) mL/(min·g) vs( 0.9±0.2 )mL/(min·g),P=0.001]。由此可见CPAP治疗可明显改善OSAHS患者的冠状动脉血流。另外Capodanno等[19]设计了一个前瞻性非随机对照研究，发现对于合并中重度OSAHS的冠心病患者，干预组经CPAP治疗后其3年的主要心脑血管不良事件发生率为12%，明显低于对照组44%，且存在性别差异，可明显改善患者预后。

3OSAHS和心律失常

3.1流行病学

1983年Guillenminault进行的一项回顾性研究报道了关于OSAHS和心律失常之间潜在的密切关系后大量报道，证实心律失常发生率与低氧及夜间呼吸暂停严重程度呈正相关。据Cintra 等[20]对巴西圣保罗的流行病学调查数据显示， 92.3%的严重OSAHS患者合并有心律失常。另外Bitter 等[21]的调查也发现心房颤动患者中74%的患者存在睡眠呼吸障碍，其中43%为阻塞性睡眠呼吸暂停，另外31%为中枢性睡眠呼吸暂停。另有研究发现合并OSAHS的脑卒中患者其发生心房颤动的风险亦明显升高，且 Ng等[22]的meta分析提示经射频消融后的心房颤动患者，若合并OSAHS，其心房颤动的复发风险增加25%。

3.2OSAHS对心律失常的影响

OSAHS可导致各种类型的夜间心律失常发生，以缓慢性心律失常最常见，且随着OSAHS严重程度加重，心律失常发生率越高，类型越多，复杂程度加重。Monahan等[23]在其研究中发现睡眠呼吸障碍事件触发夜间心律失常的频率为正常呼吸患者的18倍。也有报道显示合并睡眠呼吸障碍的患者发生心房颤动(4.8% vs 0.9%，P=0.003)，非持续性室性心动过速(5.3% vs 1.2% ,P=0.004)，复杂性室性心动过速 (25.0% vs 14.5% ,P=0.002)的频率明显高于呼吸正常者[24]。根据郭辉等[25]对OSAHS患者心律失常的发生及相关因素的研究发现，随着OSAHS严重程度的加重,心律失常的发生率逐渐增大(轻度组40.91%、中度组55.56%、重度组71.88%)，且65%的联合性心律失常出现在重度组,缓慢性心律失常也多见于重度组。

3.3nCPAP治疗的影响

nCPAP治疗不仅可以减慢合并OSAHS的心律失常患者的心室率而且可以明显减慢各类心律失常的发生及复发频率，改善心律失常患者的生存率。2009年Maeno等[26]对一合并重度OSAHS的高度房室传导阻滞伴有心脏停搏的患者作了一例个案报道，治疗前，其发作期间心脏停搏时间达6.4 s，经nCPAP治疗6个月后其转为二度一型房室传导阻滞且心脏停搏时间均<3 s。另一项研究入选62 例合并有OSAHS的心房颤动射频消融术后患者，发现未经nCPAP治疗的OSAHS 患者1 年内心房颤动的复发率约为接受nCPAP治疗者的2.4倍[27]。足以见得OSAHS的诊断及治疗是心房颤动患者取得好的治疗效果的关键。

综上所述，OSAHS与各类心血管疾病关系密切,两者相互作用，但其机制尚不明确，另外nCPAP治疗 对OSAHS 合并各类心血管疾病的疗效确切，是目前公推的首选治疗手段，但尚需大量试验研究来证实两者之间的相互作用机制及nCPAP治疗对OSAHS合并心血管系统疾病患者的长期有效性，且患者的依从性尚有待考察。

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作者简介：段兴连(1990—)，住院医师，在职硕士，主要从事高血压、心力衰竭研究。Email：1172701438@qq.com

【中图分类号】R563.8； R54

【文献标志码】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.019

收稿日期：2015-12-17修回日期：2016-01-21

Clinical Significance of OSAHS and Its Intervention Therapy on Cardiovascular Disease

DUAN Xinglian1,CHANG Jing1,2

【Abstract】A number of clinical and basic studies have discussed that, as independent risk factors for cardiovascular disease, obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome may increase hypertension, coronary heart disease and arrhythmia, and other cardiovascular disease morbidity and mortality, and has become one of the hot topics in recent years. It often causes persistent and refractory hypertension, complex arrhythmias and acute coronary syndrome. After treatment with nasal continuous positive airway pressure, it can significantly improve the compliance rate of blood pressure, reduce the frequency of angina and arrhythmia and improve the prognosis of patients.

【Key words】Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; Nasal continuous positive airway pressure; Blood pressure;Coronary heart disease and arrhythmia.