术中超声定位在肺小结节胸腔镜手术中的应用

周银杰，赵国芳，沈海波，李杰，宋旭

术中超声定位在肺小结节胸腔镜手术中的应用

周银杰，赵国芳，沈海波，李杰，宋旭

目的探讨术中超声定位在肺小结节（SSPN）电视胸腔镜手术（VATS）中的应用效果。方法80例SSPN患者行VATS术，应用超声定位法明确SSPN的位置和深度，评价术中超声定位技术的成功率及手术时间等。结果80例患者共发现86枚SSPN，78枚（90.7%）经术中超声定位明确位置，6枚（6.9%）因肺萎陷不佳及肺气肿表现定位失败，2枚（2.3%）因术中广泛紧密胸膜腔粘连未行超声定位并中转开胸。本组术中超声操作时间为5～10min。结论术中超声定位方法是SSPN行VATS术定位的一个重要方法，切实可行。

肺结节；术中定位；电视胸腔镜手术

随着CT影像技术的发展及普及，肺内小结节（SSPN）的检出率大大提高，而其中一部分则是早期肺癌的表现。特别是纯磨玻璃样结节（GGO）及部分实变的GGO，在病理学上往往表现为不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌及浸润性腺癌。随着电视胸腔镜微创技术（VATS）的普遍应用，为早期肺癌的的治疗提供了良好的途径，但VATS下SSPN的定位较难。本文拟讨论术中超声定位技术在SSPN行VATS中的应用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年10月至2015年10月宁波市第二医院收治的SSPN患者80例，其中男37例，女43例；年龄35～65岁，平均47岁；均为健康体检发现。术前均行胸部高分辨率CT扫描（HRCT）检查，共发现86枚，其中位于左肺34枚，左上叶21枚，左下叶13枚；右肺52枚，右上叶31枚，右中叶7枚，右下叶14枚。最大直径＜5 mm3枚，5～10mm 52枚，～30mm31枚；结节深度为≤2 cm 63枚，＞2 cm 23枚。本组患者结节均为外周型，且无肺门、纵隔淋巴结肿大或肺不张患者，行纤维支气管镜及痰细胞学检查均显示阴性，并排除远处转移病灶。1.2仪器及方法超声机采用Aloka阿尔法7，超声探头为L9-3 UST-5550，探头直径约1 cm，方便经操作孔置入胸腔实施超声扫描完成定位。

术前经胸部HRCT确定SSPN所在肺叶的大概解剖位置，常规VATS手术切口进胸探查，经双腔气管插管或单腔气管插管+封堵器创造单肺通气条件，待肺萎陷后，操作前提拉SSPN所在大概肺组织至主操作孔附近，经主操作孔插入超声探头进行超声扫描，如SSPN所在位置在主操作孔附近则可直接经主操作孔插入超声探头，明确SSPN所在位置。如SSPN所在肺组织提拉至主操作孔附近困难，亦可经副操作孔行超声定位，电凝钩或电刀标记表面肺组织，确定SSPN所在位置。位置浅表且适合行楔形切除的SSPN在VATS下楔形切除SSPN，位置偏深不易行楔形切除的SSPN则选择在VATS下肺段切除术。取出标本，送快速冰冻病理，根据病理结果决定进一步手术方案。

2 结果

本组86枚SSPN经术中超声检查明确其确切位置者78枚（90.7%）。6枚（6.9%）因患者弥漫性肺气肿或肺大疱表现，超声干扰明显导致定位失败，经CT影像学定位及手指触诊后改行肺段或肺叶切除术；2枚（2.3%）因胸膜腔广泛致密粘连，未行超声定位，在粘连松解后创面渗血明显，予中转开胸后，直接行肺叶切除术。

本组患者超声操作时间5～10min，平均7.3 min。超声定位后的手术为常规肺结节楔形切除或肺段切除术，并待术中冰冻明确病理，如为浸润性腺癌则行肺叶切除+系统淋巴结清扫，微浸润性腺癌及原位腺癌在保证切缘足够的前提下行系统淋巴结清扫，冰冻病理证实良性病变或转移性肿瘤则直接结束手术，与常规VATS手术一致。

3 讨论

SSPN的定位方法分为术前定位和术中定位［1］，术前定位法主要为CT引导下的经皮肺穿刺，并借用金属材料［2］、染料或核素［3］等实现；术中定位法主要为肺部结节的解剖定位、术中肉眼观察及手指触诊等。术中超声定位技术亦为术中定位方法的一种［1］，该技术在经皮肺穿刺活检明确肺部病灶的性质的应用早有报道［4］，熟练的术中超声技术对于SSPN的定位相当敏感［5］。但由于肺为含气组织，超声波无法穿透气体，SSPN的超声定位在肺气肿肺萎陷不佳的情况下由于气体干扰而导致定位失败。

本组78枚结节经术中超声定位其准确位置后行楔形切除或肺段切除术，准确率90.7%，相较于目前常用的Hookwire法的成功率（58%～95%）［6-7］基本相同，证实术中超声定位技术具有较高的准确性。术中超声的平均操作时间为7.3min，进一步的手术操作与常规VATS手术相同。而黄浩哲等［8］报道Hook-wire法的定位平均时间为11 min，术中超声的操作时间相对略短；不过两者一个为术前操作，一个为术中操作，术中超声延长的是手术麻醉时间，麻醉时间的延长对于患者的影响有待进一步讨论。另有相关文献报道，Hook-wire法存在脱钩（0.8%～6.9%［9］）、出血、气胸（24.4%［10］）及穿刺后疼痛等并发症，且有定位时CT多次扫描、穿刺针另外计费等情况，而术中超声定位法无创、费用低，在这些方面具有相当优势。

本组6枚结节因弥漫性肺气肿或肺大疱的存在，导致超声干扰而定位失败，改行直接肺叶切除术，是为术中超声定位的困难所在。对于这类患者，若笔者术前经CT证实其弥漫性肺气肿或肺大疱存在，可以考虑在术前行Hook-wire法定位，从而实现SSPN的精确定位。另外，2枚结节因胸膜腔广泛致密粘连，粘连分离后创面渗血明显，改行中转开胸手术，未行超声定位。而Hook-wire因定位钩的存在，在粘连分离后亦能精确定位结节所在位置，这方面为术中超声定位的另一不足之处；但中转开胸的选择上与是否行超声检查没有直接关系。

综上所述，术中超声定位技术是SSPN行VATS的一个重要的定位手段，有定位精确、无创、低费用及无额外疼痛等优势，但对超声技术要求较高；另外，在术中超声定位的患者选择上，尽量避免弥漫性肺气肿或肺大疱的患者。

［1］隋锡朝，赵辉，王俊.肺微小结节和肺内磨玻璃影的定位方法［J］.中华胸心血管外科杂志，2013，29（9）:555-556.

［2］Mack MJ，Gordon MJ，Poatma TW，et al. Percutaneouslocalizationofpulmonarynodules for thoracoscopic 1ung resection［J］.Ann Thorac surg，1992，53（6）:1123-1124.

［3］Bellomi M，Veronesi G，Trifiro G，et al. Computed tomography-guided preoperative radiotracer localization of nonpalpable lung nodules［J］.AnnThoracSurg，2010，90（6）:1759-1765.

［4］崔琳玲，卢川.超声引导周围型肺病变穿刺活检的临床应用［J］.医学影像学杂志，2012，21（2）:1692-1694.

［5］Kondo R，Yoshida K，Hamanaka K，et al. Intraoperative ultrasonographic localization of pulmonary ground-glass opacities［J］. JThoracCardiovascsurg，2009，138（4）:837-842.

［6］CiriacoP，NegriG，PuglisiA，et al.Videoassisted thoracoscopic surgery for pulmonary nodules:rationale for preoperative computed tomography-guided hookwire localization［J］.EurJCardiothoracSurg，2004，25:429-433.

［7］Yoshida Y，Inoh S，Murakawa T，et al. Preoperativelocalizationof smallperipheral pulmonary nodules by percutaneous marking under computedtomography guidance［J］.InteractCardiovascThoracSurg，2011，13:25-28.

［8］黄浩哲，李文涛，何新红，等.CT引导下Hook-wire定位在肺小结节胸腔镜切除术中的应用价值［J］.肿瘤影像学，2013，22（4）:309-313.

［9］Miyoshi K，Toyooka S，Gobara H，et al. Clinical outcomes of short hook wire and suture marking system in thoracoscopic resection for pulmonary nodules［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2009，36（2）:378-382.

［10］Chen SF，Zhou JH，Zhang J，et al.Videoassisted thoracoscopic solitary pulmonary nodule resectionafter CT-guided hookwire localization:43casesreportandliteraturereview［J］.SurgEndoscOtherIntervTech，2011，25（6）:1723-1729.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.019

R734.2

A

1671-0800（2016）03-0316-02

2015-11-07

（本文编辑：钟美春）

315010宁波，宁波市第二医院

赵国芳，Email：guofzhao@hotmail.com