甲状腺微小癌的超声研究现状与进展*

彭玉兰　马步云　于波洋　赵海娜

(四川大学华西医院超声科，四川 成都 610041)



·专家述评·

甲状腺微小癌的超声研究现状与进展*

彭玉兰马步云于波洋赵海娜

(四川大学华西医院超声科，四川 成都 610041)

【摘要】甲状腺微小癌常无明显的临床症状和体征，主要依靠影像学检查，超声是甲状腺微小癌的首选影像学检查方法。甲状腺癌以乳头状癌最常见，甲状腺乳头状微小癌(papillary thyroid microcarcinoma PTMC)在灰阶超声的图像特征使超声检查具有诊断价值，彩色多普勒超声、弹性成像和超声造影技术等新技术的应用为PTMC的诊断提供了新的依据。本文就PTMC的超声诊断现状与进展进行评述。

【关键词】PTMC；超声；现状与进展

甲状腺癌(Thyroid Carcinoma, TC)近年发病率快速上升，已成为内分泌和头颈部最常见的肿瘤之一，新增的TC多为肿瘤结节直径≤1.0 cm的微小癌(Thyroid Microcarcinoma TMC)[1.2]，其中乳头状微小癌(Papillary Thyroid Microcarcinoma PTMC)最常见，约占89%以上[3]，可独立存在，也可是良性结节中的局灶性癌变，后者影像学发现较难，多因良性结节手术偶然发现，而前者因病灶微小，无法扪及，且一般没有明显的临床症状及体征，主要依靠影像学技术诊断。高频超声因无创简便、分辨率高以及较好的诊断效能而成为首选的检查方法。但甲状腺微小结节良、恶性间有很多声像图特征相互重叠，交叉存在，使PTMC的术前诊断变得非常富有挑战性，是近年超声影像领域的研究热点。众多的国内外学者深入地研究了PTMC超声征象，并利用超声造影(Contrast-enhanced ultrasound CEUS)和弹性成像(Elastography)超声新技术探索PTMC的诊断特征，为PTMC的诊断提供了卓越的贡献。本文就常规超声和超声新技术在PTMC的诊断现状和进展进行评述。

1二维灰阶声像图及彩色多普勒血流对PTMC的诊断价值

甲状腺乳头状癌的特征性表现为内部低回声，形态不规则，纵横比(A/T)>1，边界不清楚，无包膜，绝大多数无晕环，伴有微钙化[4]。PTMC大体上具有甲状腺乳头状癌的共同的超声图像表现，但因瘤体较小，特征性不强。众多学者对此进行了深入研究。

1.1内部回声PTMC以实质低回声或极低回声为主。其病理基础是甲状腺癌细胞大而重叠，分化程度低，间质成分少，故透声性好，声像图上不会形成强烈反射界面，因而表现为实质低回声或极低回声，这是诊断PTMC的主要依据。随着病灶长大，内部成份比例改变，回声多样性增加[5]。甲状腺乳头状癌内部回声呈低回声的比例为58.8%～82.6%[1]，而PTMC呈低回声的比例高达87.23%～96%，但因54.14%～70.1%的良性结节出现低回声征象，因此，以低于正常甲状腺实质回声定义为低回声并不能较好地鉴别≤1 cm的甲状腺结节的良恶性[6,7]。国内外学者进一步将低于邻近颈前肌肉回声细分为极低回声，发现PTMC的极低回声显示率明显高于良性组，有重要的临床应用价值[8,9]。甲状腺结节可以根据内部成份分为实性结节和囊性变结节，小于1cm的良性结节囊性变的比例为9.4%～16.54%，而PTMC基本为实性结节，囊性变很罕见[6,7]。囊性变结节还有一种特殊类型，即在结节体积的 50%以上出现多个微小囊性结构聚集，其间含有纤细分隔，这一类型称为海绵状结构，海绵状结构强烈提示为良性结节，其诊断良性结节的特异度高达99.7%，但灵敏度仅10.4%[9]。

1.2形态、边界和纵横比结节形态可分为规则(圆形、类圆形)和不规则，后者包括微小分叶状；边界是否清楚指病灶与周围甲状腺组织分界是否明确；纵横比是指结节前后径与横径之比，由于在结节前后径上癌细胞处于分裂期，其他方向上处于相对静止期，因此，纵横比大于1通常被认为是甲状腺癌的特征。形态不规则、边界不清楚和纵横比大于1显示了恶性肿瘤向周围浸润、呈突破性生长的生物学特点。病灶在多切面动态扫查时只要任一切面出现上述征象，可判断为恶性。由于各研究者判断标准存在差异和在定性判定上主观性较强，研究结果存在较大的差异。PTMC形态不规则、边界不清楚的比例为70.7%～90.9%，纵横比大于1比例为46.6%～56%。在小于1cm的良性结节中，形态不规则、边界不清楚的比例为7.7%～69.17%，纵横比大约1比例为3.76%～24.2%[7,10,11]。

1.3病灶与甲状腺被膜的关系当任一切面病灶与被膜间无正常甲状腺实质，被膜连续性中断甚至病灶侵犯甲状腺周围组织时，判定为被膜侵犯及周围组织侵犯[12]，这项特征可以帮助PTMC的诊断，这是超声研究PTMC侵袭性的主要判断指标。

1.4微钙化 钙化类型可以分为微钙化、内部粗钙化、周边环状钙化。微钙化的定义指钙化直径≤1mm，呈簇状或散在分布[13,14]，也有学者定义为直径≤1.5mm或≤2mm[15,16]。微钙化是病理组织学存在砂粒体的特有声像图表现，与癌组织生过快，细胞供应不足导致组织退变、坏死而产生钙盐沉积有关，对PTMC诊断特异性较高。粗钙化和周边环状钙化可能与血肿吸收或营养不良有关[17,18]。当微钙化与粗钙化、环状钙化并存时以判断为微钙化为主。单纯规则的周围环状钙化多提示良性结节，而仅出现粗钙化则在良恶性结节内均可出现[19]。PTMC出现微钙化比例为35.9%～61.9%，粗钙化比例为4.9%～18.43%，微钙化和粗钙化较大于1cm的甲状腺乳头状癌低，无钙化的比例较大于1cm的甲状腺乳头状癌高，达到44.2%～46.6%。小于1cm的良性结节微钙化的比例为 0～44.36%，粗钙化比例为5.2%～16.54%，无钙化的比例为39.1%～59.3%[6，7，10，11，13，20，21]。在临床超声诊断中，微钙化需注意与胶质浓缩引起的点状强回声鉴别，后者强回声后方多伴有“彗星尾”征以及由纤维化引起的短线状强回声鉴别，后两者基本为良性特征[10.22]。

1.5声晕声晕是环绕结节的低回声或无回声环，是由于小血管围绕或周边水肿 、黏液性变性等原因所致，可根据声晕是否出现中断分为是否完整，以厚度2mm为界分为厚声晕和薄声晕，声晕厚度是否均匀对判断微小癌有重要价值。完整、厚度均匀的薄声晕可见于甲状腺腺瘤及部分结节性甲状腺肿,彩色多普勒示声晕处血流信号丰富；声晕不完整 、厚度不均匀的厚声晕则多见于甲状腺乳头状癌或甲状腺滤泡状癌，约有 18-61.1%甲状腺乳头状癌可有此表现，但PTMC出现声晕的比例很低，仅为0.7%[1.9.23]。

1.6血流及频谱多普勒微小癌由于肿瘤体积小，新生的血管床多未发育完全。根据Adler血流分级标准，PTMC的血流多为0～1级，比例为70.7%～81.56%，但随着病灶体积增大，其富血供的比例增加[6,9,10]。在临床工作中要注意不同仪器对血流的敏感性不同，避免因机器调节造成血流显示欠佳。频谱多普勒阻力指数 (resistance index, RI)可以用于评估甲状腺结节，一些学者以0.70作为诊断截点，RI≥0.70判断为恶性结节，恶性结节内血流的RI平均 0.74～0.76，这可能与恶性肿瘤内新生血管管壁薄，缺少平滑肌，无正常血管应有的弹性有关。RI<0.70多见于良性结节，其平均值为0.56～0.66[9]。但也有学者认为甲状腺小结节的血流表现良恶性重叠性较高，对鉴别诊断价值不大[24,25]。

1.7淋巴结转移PTMC淋巴结转移率并不低，大约在17.14%～43%[13.21]，而部分甲状腺微小癌以颈部淋巴结肿大为首发症状[26]。淋巴结可能转移的判断标准包括①淋巴结形态失常，纵横比<2。②内部结构改变，皮质增宽乃至淋巴门结构消失。③内部有高回声、无回声或微钙化。④淋巴结内及周边血流丰富，血流频谱多表现为高阻低速动脉频谱。⑤中央区淋巴结直径 > 5mm[27]。PTMC淋巴结转移的区域主要是VI区，然后是III、IV区，II和V区较少[9,28]。但超声检查对中央区淋巴结敏感性低，不到30%能术前发现，但能发现颈侧区93.8%的淋巴结转移[29,30]。当发现颈侧区淋巴结转移时，中央区淋巴结存在转移的几率较大[31]。有学者研究了PTMC超声特征与淋巴结转移的关系，发现PTMC的多灶性和双侧性会增加淋巴结转移的风险[32,33]；骨桥蛋白(OPN)被认为是形成钙化的原因，且与淋巴结的转移有密切相关，有研究显示无钙化者淋巴结转移率23.2%，有钙化者淋巴结转移率38.4%[34,35]；有观点认为PTC肿瘤细胞的增殖、侵袭和转移会造成血管生成因子(VEGF)过度表达，导致PTC血管生成活跃，其颈部淋巴结转移的可能性增大[36]。与淋巴结转移相关性最高的是被膜侵犯，当超声发现被膜侵犯时，有78.9%的几率出现淋巴结转移[12]；PTMC其余的超声特征与淋巴结转移未见明显相关性[37,38]。

PTMC的灰阶超声特征能为其诊断提供最有价值的依据，研究显示其诊断准确率约在75%～80%，漏诊率在9.2%，误诊率在12%～15%[6,39]。

2弹性成像对PTMC的诊断价值

超声弹性成像是近年来发展的超声新技术，目前用于甲状腺结节鉴别诊断的主要为准静态激励的弹性成像及剪切波弹性成像技术。有关甲状腺结节准静态弹性成像的临床研究首次报道是2007年意大利学者Rago[40]，该研究采用弹性评分5分法评价甲状腺结节良恶性。1分：病灶内部呈均匀绿色；2分：病灶内部以绿色为主；3分：病灶内部以蓝色为主；4分：整个病灶呈蓝色；5分：病灶及周围组织均呈蓝色；此外还有Fukunari提出的4分评分方法：1分：病灶内部呈均匀绿色；2分：病灶中心呈绿色，周围可见部分蓝色；3分：病灶内部呈蓝绿相间分布；4分：病灶内部呈均匀蓝色。超声弹性成像鉴别诊断甲状腺良恶性结节有较好的诊断效能[41,42]，敏感度、特异度及准确度均在85%以上，可以作为普通彩超的辅助检查手段[43-45]。以弹性评分5分法评价甲状腺小结节良恶性时，以弹性评分≥3分考虑为恶性结节[46-50]；弹性应变率比值(SR值)鉴别诊断临界值为2.5～3.65[51,52]，较非微小癌低[53-54]，俞清[55]等报道当甲状腺恶性病灶较小时，其硬度改变不易在超声弹性成像中得到准确反映，容易导致假阴性。

剪切波弹性成像采用脉冲激励使组织内产生瞬时剪切波，以高帧频的超快速超声成像系统采集射频数据，采用互相关方法来估计组织位移，计算感兴趣区剪切波传播速度，间接估计组织硬度。目前常用于评估浅表组织硬度的包括实时剪切波弹性成像(shear wave elastography SWE)技术及声辐射力脉冲成像(acoustic radiation force impulse ARFI)技术。剪切波弹性成像可以有效地辅助常规彩超鉴别诊断甲状腺结节[56-58]。剪切波弹性成像技术用于甲状腺微小结节良恶性鉴别的报道较少，李建如[59]等应用SWE技术预测67个甲状腺微小结节的性质，研究结果显示当以杨氏模量最大值为40kPa作为临界值时，诊断效能最好；Zhang YF[59]等认为平均剪切波速度>3.1m/s是甲状腺微小乳头状癌的独立危险指标。

3超声造影对PTMC的诊断价值

超声造影是通过外周静脉注射超声造影剂(声诺维)显示微小血管和组织血流灌注，通过微泡的气-液界面来增强多普勒散射信号，提高信噪比，增加图像的对比分辨力。Ferrari[61]等研究结果显示普通彩超联合超声造影有助于甲状腺单发微小结节的诊断，尤其是细针穿刺细胞学检查诊断结果不明确时。甲状腺恶性结节超声造影模式多表现为不均匀低增强、达峰时间晚及最大灌注强度低等特征，普通彩超联合超声造影可以提高甲状腺癌的诊断效能[62-64]。但郝晶、谭艳娟等[65.66]认为甲状腺结节超声造影表现复杂多样，其诊断价值有限。Bartolotta[66]等研究认为甲状腺结节造影增强模式与结节大小密切相关，杨琛等[68]认为不同大小的结节血流灌注特点不同，超声造影定量分析技术有助于甲状腺微小结节的良恶性鉴别。总之，超声造影对甲状腺微小癌的诊断价值尚处于探索阶段，缺乏诊断标准。

4小结与启示

PTMC的超声诊断主要依靠常规的二维超声，彩色多普勒血流和频谱有助于结节良恶性判断。在常规的彩超基础上，结合弹性成像和超声造影有助于提高微小癌，特别是PTMC的准确诊断。超声新技术包括弹性成像和超声造影对PTMC的诊断研究还处于临床研究的初始阶段，缺乏多中心研究的循证依据，尚需更多同行学者共同努力。

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Ultrasonic diagnosis of TMC: the current status and the progress

PENG Yulan, MA Buyun, YU Boyang, et al

(DepartmentofUltrasound,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】Papillary carcinoma has high incidence among thyroid carcinomas. Patients with thyroid microcarcinoma (TMC) usually live without clinical symptoms and signs. The diagnosis of PTMC mainly depended on imaging technology，especially the popularize the use of ultrasound. TMC or PTMC can be diagnosis with ultrasound, because the nodes of them was characterized on grey-scale ultrasound, and the application of new technology offered more diagnostic information, including Color Doppler ultrasound, elastography and contrast-enhanced ultrasound. In this review, the clinical application and progress of ultrasound in PTMC diagnosis were expounded.

【Key words】PTMC; Ultrasound; Present status and progress

(收稿日期：2015-11-10)

【中图分类号】R 736.1

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.002

通讯作者：马步云，E-mail:ws_mby@126.com

基金项目：四川省科技厅科技支撑计划项目(2015SZ0159)

执行编委简介：彭玉兰,女,主任医师，硕士研究生导师，四川大学华西医院超声科副主任。从事超声影像医疗、教学和科研30年，致力于甲状腺、乳腺癌的超声影像研究。现任中国超声医师协会超声医师专业委员会浅表组副主委、中国超声医学工程学会浅表器官和血管组常委、中华医学会超声医学分会第八届委员会浅表组织和血管超声学组委员会委员、国家卫生计生委能力建设和继续教育中心超声医学专科能力建设项目专家委员会委员、卫计委乳腺癌筛查项目乳腺超声规范化检查培训专家、四川省超声医学工程学会常委兼秘书长、四川省医学会超声专业委员会常务委员、成都市超声医学工程学会副会长、成都市科协第七届委员、中国超声医师协会特聘乳腺超声起草专家、血管规范化检查首届培训教师、四川省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员、北美放射学会会员、美国ARDM会员、国家职业医师考试委员会出题专家、四川省高教学会教材专委会本科分委会专家库成员。《西部医学》审稿专家。主编和参编医学专著8部，发表医学论文100多篇，负责国家级和省市级研究课题7项，培养研究生22名。