骨窗加压包扎防治去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的疗效分析

邢细红 董又坤 廖志刚 崔汉江 王洪流 张爱明

骨窗加压包扎防治去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的疗效分析

邢细红 董又坤 廖志刚 崔汉江 王洪流 张爱明

目的观察颅脑损伤去骨瓣减压术后行骨窗加压包扎预防和治疗硬膜下积液的临床疗效。方法选取荆州市第二人民医院神经外科自2009年9月至2015年4月55例颅脑损伤行去骨瓣减压术病例随机分为骨窗加压包扎组（n=26）和常规组（n=29），两组术后均行常规治疗，加压包扎组自术后行绑带骨窗加压包扎1个月，两组定期复查头颅CT，对出现硬膜下积液者及时骨窗加压包扎，对两组患者硬膜下积液的发生率，出现硬膜下积液的时间和术后GOS评分进行比较分析，观察硬膜下积液患者行骨窗包扎干预的疗效。结果骨窗加压包扎组硬膜下积液发生率为7.7%（2/26）明显低于常规组27.6%（8/29），出现硬膜下积液时间为术后评均（38.5±3.7）d明显长于常规组（13±2.9）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），骨窗加压包扎组 GOS评分＞3分例数 18例（69.2%），常规组为21例（72.4%），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。10例硬膜下积液病例，发现积液后行骨窗加压包扎干预平均23.9d后积液均吸收，无需手术病例。结论骨窗加压包扎可明显降低颅脑损伤去骨瓣减压术后硬膜下积液的发生率，对术后硬膜积液有很好的预防和治疗作用，该方法简单易行，安全有效，值得临床推广应用。

颅脑损伤；去骨瓣减压术；硬膜下积液；加压包扎；预防；治疗

硬膜下积液（subdural effusion，SDE）是颅脑损伤患者去骨瓣减压术后最常见并发症，发生率为16%～60%不等[1,2]。尽管大部分SDE形成后可以自行吸收消失[1,3]，但部分SDE治疗棘手[4-6]，影响颅脑损伤患者的恢复及预后[7,8]。近年来文献报道去骨瓣减压术后行头部加压包扎可起到预防和治疗SDE的作用[8-11]。荆州市第二人民医院神经外科对55例去骨瓣减压术患者，采用绑带骨窗加压包扎预防和治疗SDE，取得满意疗效，现报道如下。

材料与方法

一、一般资料

选取荆州市第二人民医院神经外科自2009年9月至2015年4月间收治的55例颅脑损伤行去骨瓣减压术病例资料，均获得随访，入院时随机分为术后骨窗加压包扎组和常规组。加压包扎组26例，男21例，女5例，平均年龄49.8岁（19～80）岁。车祸20例，高处坠落6例，入院时平均GCS评分为9.42分（3～15）分，7例入院后意识清楚因迟发出血增加昏迷。其中蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，硬膜下血肿，颅骨骨折17例，单侧硬膜下血肿6例，脑挫裂伤，硬膜下血肿3例。骨窗面积（8～12）cm×（10～14）cm，26例均急诊手术，其中行单侧去骨瓣减压术20例，双侧去骨瓣减压术6例。加压包扎组29例，男22例，女7例，平均年龄47.6岁（27～75）岁。车祸21例，高处坠落7例，殴打1例，入院时平均GCS评分为8.92分（4～15）分，6例入院后意识清楚因迟发出血脑挫裂伤增加致昏迷。其中蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，硬膜下血肿，颅骨骨折19例，单侧硬膜下血肿5例，脑挫裂伤，硬膜下血肿5例。骨窗面积（7～12）cm×（10～14）cm，其中行单侧去骨瓣减压术26例，双侧去骨瓣减压术3例。去骨瓣减压术均按照大骨瓣减压术操作指南进行，清除血肿及挫伤坏死脑组织，彻底止血，行人工硬脑膜或颞肌筋膜减张缝合。两组病例去骨瓣减压术后均采用基本相同的常规治疗。年龄，入院时GCS评分，性别，骨窗大小等资料两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、治疗方法

采用医用绑带加压包扎骨窗，随病情变化及骨窗张力大小及时调整。加压包扎组病例去骨瓣术后就开始包扎，包扎时间持续术后1个月，每周复查头颅CT或根据病情变化复查头颅CT，据患者临床症状及头颅CT情况调整加压包扎压力。两组头颅CT明确诊断硬膜下积液病例，及时行骨窗加压包扎，包扎压力以患者无不适为准，每周复查头颅CT，据积液吸收情况调整包扎压力，骨窗包扎直至积液消失吸收为止（图1D）。

三、硬膜下积液诊断标准及预后评价

根据头颅CT示只要去骨瓣减压侧，对侧，两侧大脑之间大脑镰旁任意部位出现脑脊液样低密度区示为硬膜下积液诊断明确。以回访结束时GOS评分作为预后评价，GOS评分标准：5分恢复良好，4分中残，3分重残，2分植物状态，1分死亡。

四、数据处理

应用SPSS16.0统计软件处理，统计分析两组硬膜下积液发生率，GOS评分＞3分的百分比，以及出现硬膜下积液的平均时间，两组间的比较采用卡方检验，样本均数比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

55例术后均获得随访6～25个月，骨窗加压包扎组硬膜下积液发生率为7.7%（2/26）明显低于常规组27.6%（8/29），出现硬膜下积液时间为术后平均（38.5±3.7）d明显长于常规组（13±2.9）d，两组比较差异有统计学意义 （P＜0.05），骨窗加压包扎组GOS评分＞3分病例数18例（69.2%），常规组为21例（72.4%），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。10例并发硬膜下积液，其中位于骨窗同侧6例，同侧和大脑镰间2例，对侧和大脑镰间1例，同侧、对侧和大脑镰间同时发生1例，最早术后6 d，最迟术后44 d，发现积液后行骨窗加压包扎干预，平均包扎23.9 d后积液均吸收，无需手术病例，3例并发脑积水，2例行脑室腹腔分流术治疗，无其它并发症，GOS评分5分3例，4分4例，3分2例，2分1例。

讨论

SDE是颅脑损伤后脑脊液积聚于硬膜下腔而形成，为去骨瓣减压术后最常见并发症，发生率为16%～60%不等[1,2]，可单独发生在骨窗同侧，对侧和两侧大脑镰间，约27.4%[4-6,12]，也可多个部位同时发生，以单独骨窗同侧多见，约90%[1]。SDE最早可发生去骨瓣减压术后第3天[13]，术后第4周SDE达到高峰，可达60 ml，以后开始吸收直到第17周消失[1]，本研究中SDE发生率18.2%，常规组SDE发生在术后平均（13±2.9）d，明显早于加压包扎组（38.5±3.7）d，加压包扎有延迟SDE发生作用。尽管大部分SDE无明显症状，可自行吸收消失，但仍有部分SDE，特别是对侧SDE者，易引起占位效应，或演变为慢性硬膜下血肿导致神经功能障碍和意识障碍而需要手术治疗，影响患者预后[1,3-7]。因此如何预防 SDE发生，降低SDE发生率和阻止SDE出现后继续发展极为重要。

目前针对SDE预防措施的研究鲜有报道，主要涉及术中和术后阶段。术中行硬脑膜减张缝合可以降低SDE发生率[14]，术后行骨窗加压包扎可降低SDE发生率[8,9,11]。本研究应用医用绑带骨窗加压包扎对颅脑损伤去骨瓣加压术后进行持续骨窗加压包1个月，结果显示SDE发生率为7.7%明显低于常规组 27.6%，也低于文献报道的发生率[1,2]，与相关研究[8,9,11]结果一致，行骨窗加压包扎可明显降低SDE的发生率，起到很好预防作用。文献报道加压包扎后SDE发生率为9.5%，8%和6.9%[8,9,11]。研究表明同侧SDE形成的机制有：去骨瓣后蛛网膜单向活瓣形成，渗透压变化，颅内压失衡，脑萎缩后硬膜下间隙增宽，脑脊液吸收障碍等；对侧SDE形成机制有：颅脑损伤使对侧蛛网膜撕破；去骨瓣减压术导致早期颅内压增高的填塞效应迅速消退，促使脑组织向减压区外膨，使对侧的硬膜下间隙增大形成SDE；去骨瓣减压术使脑组织向减压区外膨，脑组织的摆动使对侧蛛网膜撕破，形成SDE；去骨瓣减压术后期两侧半球形成压力梯度，使脑组织向低压区移位导致对侧硬膜下间隙增宽形成SDE[1-14]。这些机制与去骨瓣术后颅腔不完整，脑组织的不稳定，脑脊液动力学改变等有关，其中主要原因是骨窗失去了坚硬的保护。笔者认为术后行骨窗适当压力包扎临时可以起到以下作用：（1）对脑组织起到保护作用，早期避免脑组织膨出发生，后期避免脑组织摆动或移位，维持脑组织的稳定性；（2）在脑水肿消退后或发现脑萎缩后可尽快使硬膜下腔间隙减小至消失，皮瓣与硬脑膜及脑组织紧密贴敷，使形成的单向活瓣封闭；（3）可使两侧大脑半球压力梯度消失；（4）可以维持相对较为稳定的颅内压，减少颅内压的变化；（5）使颅腔恢复至接近生理状态下的密闭压力环境和脑脊液循环路径[11]，减轻大气压对脑皮质损伤及颅内压的影响[10]；这些作用均是针对SDE以上发生机制起作用，认为是去骨瓣减压术后骨窗加压包扎降低SDE发生率，预防SDE发生的主要机制。

目前对于术后骨窗加压包扎的研究报道较少。许刚柱等[11]认为术后待脑水肿消退后7～10 d开始，持续到复查头颅CT示骨窗区逐步恢复至正常颅骨解剖位置。张法云等[8]去骨瓣减压术后当天给予适当的加压包扎，以不出现头痛等颅内压升高症状或减压骨窗软组织外凸为度，持续至术后3个月。笔者认为术后包扎要点为：（1）包扎范围应该覆盖整个骨窗；（2）加压应当使整个脑组织表面受力均匀，压力根据头颅CT情况及临床症状调整；（3）根据SDE术后最早发生在术后第3 d[13]，本研究常规组最早发生在术后第6 d，建议术后当天予以开始包扎；包扎持续1个月，或根据头颅CT复查示皮瓣与脑组织紧密贴敷为止（图1D），本研究加压包扎组有2例在33 d后发生SDE，与包扎时间不够有关。SDE对颅脑损伤患者预后的影响也有争议。Jeon等[7]报道发生SDE患者预后较没有SDE者差，而Su等[6]报道发生SDE患者预后较没有SDE者好，Kaen等[12]认为出现大脑镰间SDE是术后6个月发生脑积水的影像学提示。

SDE的治疗方式有保守治疗、行穿刺抽吸，留置引流，对侧行颅骨钻孔引流，积液分流等治疗方式[1-14]。本研究提供一种无创有效治疗措施，应用医用绑带骨窗加压包扎在SDE诊断后予以及时加压包扎干预，10例患者平均加压包扎23.9 d后积液均吸收消失，明显短于SDE自然吸收时间[1]，无需手术病例，GOS评分＞3分7例，效果满意。江楠等[10]报道12例SDE通过骨窗加压包扎治愈。本结果与相关研究一致[8-10]：认为SDE早期骨窗加压包扎可以抑制SDE进展，促进SDE吸收，术后早期骨窗加压包扎影响预后。本研究结果显示两组GOS评分无差别，与许刚柱等[11]研究结果一致，笔者认为常规组在出现SDE后予以包扎干预抑制了SDE进展促进早期吸收提高了预后而导致两组无区别。而张法云等[8]报道头压包扎组预后明显优于非包扎组。尽管SDE大部分自然吸收，但仍有部分发展到需手术治疗，因此笔者认为术后如出现以下情况应尽早行骨窗加压包扎干预，起到抑制SDE进展作用：（1）脑组织膨出，皮下有明显波动感（图1A）；（2）头颅CT示任何部位出现SDE（图1B）；（3）头颅CT示脑水肿消退，脑沟增宽，硬膜下腔增宽，脑萎缩迹象（图1C）；包扎后动态复查头颅CT，及时调整包扎压力，直到SDE吸收消失为止图（1D）。

总之医用绑带行骨窗加压包扎可明显降低颅脑损伤去骨瓣减压术后SDE的发生率，是术后SDE有效预防和治疗的无创措施，该方法简单易行，安全有效，值得临床推广应用。

图1 颅脑损伤行去骨瓣减压术患者的影像学资料

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The curative effect analysis of subdural effusion treated with bandage secondary to decompressive craniectomy performed in patients with traumatic brain injury

Xing Xihong, Dong Youkun,Liao Zhigang,Cui Hanjiang,Wang Hongliu,Zhang Aiming.Department of Neurosurgery, The Second People’s Hospital of Jingzhou,Jingzhou 434000,China

Zhang Aiming,Email:ezhang8510@sina.com

ObjectiveTo observe the curative effect of subdural effusion treated and prevented with bandage secondary to decompressive craniectomy performed in patients with traumatic brain injury.Method55 cases of traumatic brain injury were undergone decompressive craniectomy from September 2009 to April 2015 in department of neurosurgery of the second people’s hospital of Jingzhou,and those cases were randomly divided into bone window compression bandage group(n=26)and normal group(n=29). Analysis the difference of the incidence of subdural effusion,the occurrence time and postoperative GOS score between two groups.And observation the curative effective of subdural effusion treated with bone window compressive bandage.ResultsThe incidence of subdural effusion post decompressive craniectomy is 7.7%(2/26)in bandage group,27.6%(8/29)in normal group,the average appear time of subdural effusion post decompressive craniectomy in bandage group(38.5±3.7)d is longer than normal group(13±2.9)d,there are significant differences between two groups(P＜0.05).The number of GOS score＞3 was 18(69.2%)in bandage group,21(73.2%)in normal group,there is no significant difference between two groups(P＞0.05).After average 23.9 d bandage treatment,the subdural effusion of 10 cases were absorbed disappear,there was no case needed operation.ConclusionBone window compression bandage after decompressive craniectomy performed in patients with traumatic brain injury can obviously reduce the incidence of subdural effusion,and it played an import role in preventing and treating the subdural effusion.This method is simple,safe,and effective,and it is worthy of clinical application.

Traumatic brain injury;Decompressive craniectomy;Subdural effusion; Prevention;Treatment

2016-02-19）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.04.003

434000荆州，荆州市第二人民医院神经外科

张爱明，Email：ezhang8510@sina.com

邢细红,董又坤,廖志刚,等.骨窗加压包扎防治去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的疗效分析[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(4):202-205.