高血压可根据肾素水平用药

陈金伟

高血压的发生与神经、内分泌、心血管、肾脏等组织器官有关，但确切机理未明。研究发现，肾素-血管紧张素-醛固酮系统对高血压的发生、发展有重要作用，其中源自肾脏球囊细胞、胃促胰酶、组织蛋白酶等组织的血管紧张素转换酶Ⅱ是最重要的活性成分，其主要作用是通过与受体结合使血管收缩、醛固酮分泌增加、水钠潴留和增强交感神经活性，最终升高血压。

此外，血管紧张素转换酶Ⅱ和醛固酮还是组织生长刺激因子，在高血压的发生发展、靶器官组织的重构、并发症的出现等诸多环节都起重要作用。因此，Lanagh根据血中肾素水平和尿醛固酮高低，把高血压分为高肾素低血容量型、低肾素高血容量型、正常肾素正常血容量型三型。不同类型的高血压有不同的特点，需要采用不同的用药方法。

高肾素型高血压

包括继发性醛固酮增多症（如恶性高血压、肾素分泌瘤、口服避孕药等）、非继发性醛固酮增多症（同上述疾病伴钾丢失）。本型的病理生化特点是交感张力增强，肾素-血管紧张素分泌增多，外周小动脉强烈收缩，心、脑、肾等重要器官损害早且严重，常合并冠心病、肾动脉硬化、急性脑血管病变等，预后差。临床症状可有心绞痛、心肌梗死；脑出血、脑梗塞；尿少、无尿、浮肿等。除此之外，本型因血容量不足，血液粘稠度高，组织器官供血减少，可诱发肾素分泌增多，病情恶化。

用药上宜选用β-受体阻滞剂，代表药普萘洛尔（心得安）。本药可阻断心脏β-受体使心输出量减少；阻断肾脏β-受体抑制肾素释放；阻断中枢β-受体使兴奋性神经元活动减弱；阻断突触前膜β-受体使去甲肾上腺素释放减少；使血压下降。对本型高血压伴冠心病、脑血管病及夹层动脉瘤者尤其适宜。成人口服10～20毫克/次，3次/天；或用3～5毫克加入5%葡萄糖注射液100毫升中静脉点滴。不良反应可有血压下降、心率减慢、眩晕、乏力、嗜睡、腹胀、关节痛等，偶有皮疹。心动过缓、运动员慎用；心衰禁用。此外，还可选用同类升级药，如美托洛尔控释片，成人口服100毫克/次，1次/天，早晨顿服。不良反应、禁忌症同普萘洛尔，但较少。

对β-受体阻滞剂有禁忌症或因其他原因不宜使用β-受体阻滞剂者，可选用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂，代表药甲巯丙脯酸（卡托普利）。本药可抑制血管紧张素转换酶的活性、舒张小动脉而使血压下降，并可改善充血性心力衰竭者的心功能，对本型高血压伴充血性心力衰竭者尤其适宜。成人初始剂量25毫克/次，3次/天，饭后服；渐增至50毫克/次，3次/天；一般用量25～100毫克/天，最大剂量为450毫克/天。不良反应可有干咳、皮试瘙痒、味觉异常等，偶有蛋白尿、中性粒细胞减少。对本药过敏者、妊娠和哺乳者禁用。此外，还可选用升级换代药，如缬沙坦分散片，成人80毫克/次，1次/天，早餐后顿服，必要时加大至160毫克/次。不良反应、禁忌症同卡托普利，但较少。

在使用上述药物的同时，还可使用血管扩张剂，代表药硝苯地平（心痛定）。本药可选择性抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞的跨膜运转，并抑制钙离子从细胞和平滑肌释出，但不改变血钙浓度，从而直接松弛血管平滑肌、扩张冠状动脉、扩张外周小动脉而降低血管阻力，使血压下降。由于有扩张冠状动脉作用，故对本型高血压伴心绞痛者尤其适宜。成人5～10毫克/次，3次/天；血压特别高时可舌下含服。不良反应可有面部潮红、心悸、口干、头痛等，偶有阴茎勃起。对本药过敏者慎用。此外，还可使用升级换代药，如硝苯地平控释片，成人10～20毫克，2次/天；或氨氯地平分散片，5毫克/次，1次/天，早餐顿服。不良反应、禁忌症同硝苯地平，但较少。

低肾素型高血压

包括醛固酮分泌增多症（如原发性、假性原发性等）、盐皮质激素分泌过多症（如肾上腺癌等）、无明显肾上腺皮质疾病（如肾实质病变、甘草所致的高血压等）。本型的病理生化特点是醛固酮、血容量增多，血液黏稠度、交感活性、血中肾素水平较低，小动脉无明显收缩，血压升高缓慢，心、脑、肾等重要器官损害轻，并发症较少、较轻、较晚，预后较好。临床症状主要为头晕、头痛、乏力、嗜睡、精神不振等；如忽视控制血压可渐出现心绞痛、高血压脑病、尿少或多尿等。

用药上宜选用利尿剂，β-受体阻滞剂则不适宜 。利尿剂可选用代表药双氢克尿噻（氢氯噻嗪，为排钾性利尿药）。本药主要作用于肾小管髓袢升支皮质部，可抑制氯离子主动再吸收、钠离子的被动再吸收，但同时增加钾的排出，从而起到利尿降压作用。成人25毫克/次，2～3次/天。间隔服用疗效较佳，即隔天服药或连服数天后，停药数天；如较长时间连续服药，停药时应逐渐减量，不可骤停。不良反应主要有低血钾，以及高血糖、高尿酸，虽然停药后可消失，但用药期间应定期检查血钾、血糖和尿酸。高血钾、糖尿病、痛风患者慎用；肾功能不全禁用。心脏病者使用洋地黄类强心药（如地高辛等）期间应减少本药剂量和补充氯化钾。

对于低血钾和可能发生的低血钾者，可在口服上述排钾性利尿药的同时补钾，可用氯化钾片口服，成人250毫克/次，2～3次/天；或用10%氯化钾溶解10毫升/次口服，成人2～3次/天。不良反应主要有肠绞痛、肠溃疡以及过敏性皮疹。肾功能减退者和严重肝病者慎用。或改用氨苯蝶啶（三氨喋呤，为潴钾性利尿药）。本药可抑制远曲小管对钠的再吸收，减少钾离子、氢离子分泌；以及抑制集合管对钠的再吸收和钾的分泌而利尿。成人50毫克/次，2～3次/天。不良反应偶有恶心、呕吐、腹泻、皮疹等。肾功能不全、高血钾和无尿者禁用。此外，还可使用同类潴钾性利尿药如螺内脂（安体舒通）等，不良反应、禁忌症同氨苯蝶啶。

正常肾素型高血压

醛固酮分泌正常（如肾小球肾炎、肾病综合征、主动脉狭窄、嗜酪细胞瘤等）。病理生化特点是血中肾素、醛固酮无明显升高，临床症状处于上述两型之间，但心、脑、肾等重要器官损害较常见，预后较差。

用药上β-受体阻滞剂、利尿剂、血管扩张剂均可使用。其中β-受体阻滞剂与利尿剂联用可增强疗效，建议首选（用法同上）。如疗效欠佳，可加用血管扩张剂（用法同上）。