“小肠气”不是小问题（下）

采访专家/汤睿(上海市东方医院疝与腹壁外科主任）文/云初晴 编辑/一帆

“小肠气”不是小问题（下）

采访专家/汤睿(上海市东方医院疝与腹壁外科主任）文/云初晴 编辑/一帆

《科学生活》：疝气手术有哪些新的治疗方法？微创手术有哪些优势？

汤主任：近些年来，腹腔镜微创手术在外科领域得到了长足的发展，在疝气的治疗上也是如此。以前，比较传统的手术就是“打补丁”，用一块补片将腹壁缺损进行修复，多数是需要开一个刀口进行治疗。现在，有了很大的改进，腹腔镜引入治疗之后，相对来说患者创伤更小、恢复更快，所以现在我们更多的是通过腹腔镜，对患者进行微创手术来修补疝。

《科学生活》：手术中用到的补片是什么材料呢？以后需要取出吗？请汤主任讲一讲原理。

汤主任：目前，临床上补片有很多的种类。大多数的情况下，补片是人体能够耐受的高分子材料。补片一旦放入人体，是终生存在的。

补片从外观来看，是网格状的。我们经常会和患者打一个比方—造房子的时候，怎么样最牢固？钢筋混凝土，钢筋就是补片，混凝土就是肉。只用钢筋造房子，房子是漏风的；单用水泥造房子，房子很容易就坍塌了。所以要和患者讲清楚，网格状的补片放进去以后，就好比是钢筋，患者自身长到补片上的组织就好比水泥，最终就形成了“1+1＞2”的效果。因此，没有特殊情况，补片终生存在于患者体内，是不用拿掉的。

《科学生活》：传统开放手术与腹腔镜微创手术的不同有哪些呢？

汤主任：用我们最常见的腹股沟疝举例。传统开放性手术治疗需要在腹股沟区域开4~6厘米的切口，通过这个切口一层一层分进去，找到“洞”，再把补片放进去，把“洞”补好。腹腔镜微创手术并不在腹股沟区域开刀口，而是在高于腹股沟的位置打3个洞，一个放观察的镜头，另外两个是操作用的孔，通过这三个孔找到缺损，进行修补。由此可见，微创手术的确有它的优势。传统手术会留下4~6厘米的切口，微创手术只有三个洞，一个孔大小为1.2~1.5厘米，另外两个孔为6~7毫米，显然，从创伤的角度，微创手术要小很多。

很多老百姓会担心腹腔镜手术是否容易放置较大的补片。实际上，我们所用的高分子材料补片并不是一块很硬的板，它是柔软的，我们把补片卷起来从穿刺孔放进去后，在人体内展开，因此微创手术可放入的补片大小可以达到15厘米×10厘米，就放置补片来说，与传统手术并不会有质量差别。

很多患者会质疑腹腔镜微创手术的效果会不会比传统手术差？实际上，这是一个误解。传统开放手术与微创手术有一个共同之处，都是做无张力手术，都用一块补片将缺损的洞覆盖掉，所以，只要是补丁打得好，不论哪种方法，手术结果都是一致的。同时，有些患者认为传统开放型手术医生视野好，其实也不是如此。在开放手术中，医生眼睛到创口的距离大致有50厘米以上，是有一定距离的，所以医生在放补片的过程中，有些位置上并不能完全做到直视；而微创手术的腹腔镜镜头代替眼睛，可以到达距离创面仅2~3厘米的地方，同时，腹腔镜的镜头有放大作用，所以腹腔镜手术比开放手术看得更加清楚。就用腹股沟疝举例来说，我们的腹壁并不是一块板，它是一个多层的结构，而我们腹股沟疝发生的层次位置在腹壁的倒数第一、二层的位置，开放手术必须从外面一层层切开不需要切开的组织，所以说用腹腔镜从里面做手术创伤要小得多。

正因为医生看得更加清楚、操作上更加精细，患者的局部创伤，包括神经创伤、血管创伤等更加小，所以患者术后疼痛发生概率低、程度也轻微很多。另外，患者做完手术以后恢复得会更快，尤其是对中青年患者而言，微创手术后一周左右即可上班。

除此以外，对于不同情况的疝气，情况并不完全相同。比如说，有些患者患上了切口疝或是复发疝，缺损处有过伤口，如果再从原来的刀口开刀的话，由于原有的疤痕等复杂情况，手术就会变得很困难，选择微创手术可以避免这一问题，从内部直接修补，避免切开疤痕。

另外，临床上，有些患者是双侧疝气，左右侧同时都有疝气。这时做传统手术的话，就等于左边开一刀、右边开一刀，两个刀口才能解决。腹腔镜微创手术的话，一侧手术是3个洞，两侧手术的话还是3个洞。3个洞完成双侧手术，显然，对这样的患者就更有利。有时，还有些患者一侧疝气诊断是明确的，另一侧疝气通过临床判断、超声等检查也不能明确是否存在隐匿疝，使用腹腔镜微创手术治疗时，就可以通过腹腔镜观察另一侧是否有疝。如果有的话，就可以一次手术双侧修补；如果没有的话，就完成单侧修补。对于这些复发疝、双侧疝、怀疑对侧有隐匿疝的患者，腹腔镜微创手术比传统开放手术更有优势。

《科学生活》：哪些情况不可以进行微创手术治疗？

汤主任：临床上，腹腔镜微创手术有很大的优势，且随着时代发展，越来越多的患者也有了微创手术的意识。但是腹腔镜微创手术也并不是万能的，有些患者并不适合进行微创手术。

首先，不能全麻手术的患者。腹腔镜手术需要进行全身麻醉，那么有心脏病等重要器官疾病的患者进行全麻手术的风险比局部麻醉要大，也就不适合微创手术。

其次，少部分巨大疝的患者。临床上，大多数疝气患者的缺损并不大，但也有少部分患者久拖不治，甚至经过几十年，拖不下去才来手术，这时就形成了一个巨大疝，且内部形成了粘连，甚至出现了脱出，这时通过腹腔镜手术分离粘连的过程当中，肠管破裂的概率就会比较高。这些情况的患者采用微创手术治疗的话，手术风险就会很高。

最后，就腹股沟疝而言，腹部尤其是下腹部已经做过比较大的手术的患者，如肠癌手术、妇科恶性肿瘤手术等，腹腔局部会有比较多的粘连，这时通过打通粘连来进行手术的话，风险就大大增加，这种情况下采取开放手术更合适。做过一些腹部小手术，如卵巢囊肿、子宫肌瘤、阑尾炎等手术还是可以进行微创手术治疗疝气的。

不同种类的疝气，适合腹腔镜微创手术还是传统开放手术也不一样。对有些体积很大或者腹腔内粘连很重的切口疝患者，腹腔镜下完成全部手术步骤有困难时，我们也可以采用所谓的“杂交”手术的方法—即开放和腹腔镜两者结合的方法完成手术，所做的开放切口也远小于原先纯开放手术的切口，最大限度减小了对患者的手术创伤。

《科学生活》：手术后，会复发吗？术后有哪些注意点？

汤主任：疝气手术以后，就好像补了衣服上的洞，破损的位置以及边缘是比较容易破损的位置。所以，做完疝气手术后，不可避免的会有一定的复发率。应该说，随着医疗水平的发展，疝气复发率也有了很大程度上的降低。以前，没有补片手术时，复发率在10%~15%；现在，这个复发率已经到了一个相当低的水平，一般而言在1%左右。

但确实会有一些患者出现复发，除了手术医生的因素外，这和患者的个人因素也有关系，如疝气比较大，自身体质弱，存在咳嗽、便秘等慢性腹腔压力增高因素等。而且疝气有很多种，就拿最常见的腹股沟疝而言，也有直疝、斜疝、股疝等分类，有些人一开始是斜疝，过几年后，出现直疝，患者觉得这个部位的疝气复发了，其实不然。

术后还有很多方面需要注意。疝气的发生和腹壁部分薄弱、腹腔压力增高有关系；手术后，“洞”已经补了，我们要做的就是尽避免腹腔压力过高，这样有助于我们将疝气的复发率降到最低。对于做完手术2~3个月以内的患者，这段时间应该尽可能多的休息，避免提重物等剧烈活动、运动。从长期的角度来说，要注意避免便秘，多吃蔬菜、水果、蜂蜜，适当的时候可以服用一些帮助排泄的药物。对于有前列腺肥大的老年男性，应该尽早前往泌尿科医治，减少排尿困难引起的腹腔压力增高等不良因素刺激。对于老慢支患者，也要注意控制病情，少咳嗽对阻止疝气复发有好处。对于肝腹水患者，应该积极调控肝功能，减少腹水量，那么疝气复发的可能性就会降到最低的程度。