胸部肿瘤放疗患者双手放置方式对摆位误差的影响

陈国付，方临明，胡 晓

·全科医生技能发展·

胸部肿瘤放疗患者双手放置方式对摆位误差的影响

陈国付，方临明，胡 晓

目的 探讨胸部肿瘤患者放疗中双手放置方式对摆位误差的影响。方法 回顾性分析2013年1月—2014年6月浙江省肿瘤医院放疗科接受调强放疗的40例胸部肿瘤患者的临床资料。根据放疗时双手放置方式的不同分为甲组(双手抱肘置于额头上，n=21)和乙组(双手置于身体两侧，n=19)。每例患者行CT模拟定位，勾画肿瘤靶区和累及器官，制定放疗计划。治疗第1周，每次治疗前行机载锥形束CT(CBCT)扫描，以后每周扫描1次，共扫描9次。对两组患者肿瘤靶区的平移摆位误差进行测量。结果 甲组患者左右方向、上下方向摆位误差小于乙组(P<0.05)；两组患者前后方向摆位误差比较，差异无统计学意义(P>0.05)。甲组患者左右方向、上下方向校准频率小于乙组(P<0.05)；两组患者前后方向校准频率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 胸部肿瘤放疗患者双手放置方式对摆位误差有影响，双手抱肘置于额头上的方式引起的摆位误差较小。如果患者因各种原因无法采用双手抱肘置于额头上的方式而采用双手置于身体两侧的方式时，应对目前所使用的体架以及热塑膜进行改进以利于降低摆位误差。

胸部肿瘤；摆位误差；双手放置方式

陈国付，方临明，胡晓.胸部肿瘤放疗患者双手放置方式对摆位误差的影响[J].中国全科医学，2016，19(9)：1099-1101，1106.[www.chinagp.net]

Chen GF,Fang LM,Hu X.Influence of arm position of patients receiving radiotherapy for chest tumors on setup error[J].Chinese General Practice，2016，19(9)：1099-1101，1106.

在胸部肿瘤放疗中，采用热塑膜固定可以有效减少体位移动引起的摆位误差，提高摆位重复性从而提高治疗精度[1]。热塑膜固定时常采用的是双手抱肘置于额头上的体位，但在临床中常因各种原因导致患者无法采用此种体位，比如患者年龄较大、肩周炎等[2]。更为重要的是，当肿瘤位于颈段食管及颈部淋巴结转移需要放射治疗时，由于射野无法避开双手以及皮肤的牵拉导致颈部淋巴结位置变化较大等原因，需要采取双手置于身体两侧的体位[3]。本课题组对双手置于身体两侧的患者在摆位误差、舒适性方面是否符合临床要求，是否有可以改进的措施进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)病理证实的食管癌以及肺癌患者；(2)卡氏评分≥70分者；(3)接受放疗者；(4)放疗前临床相关检查排除远处转移者。排除标准：复发癌或已呈恶病质患者。

1.2 一般资料及分组 回顾性分析2013年1月—2014年6月浙江省肿瘤医院放疗科接受调强放疗的40例胸部肿瘤患者的临床资料。其中男22例，女18例；年龄35～76岁，中位年龄52.2岁；食管癌20例，肺癌20例。根据放疗时双手放置方式的不同分为甲组(双手抱肘置于额头上，n=21)和乙组(双手置于身体两侧，n=19)。

1.3 放疗方法 两组患者均采用胸部体架(65 cm×45 cm，两卡槽中间间隔2 cm)加热塑膜固定体位。使用激光线调整体位，使患者身体不倾斜，以减少误差，确保试验的准确性。甲组患者双手抱肘置于额头上并嘱其每次放疗时双手放置方式保持一致；乙组患者双手置于身体两侧。两组患者均制作胸部热塑膜。乙组患者热塑膜的上半部分包绕在手的外侧，手从卡槽之间伸出，下半部分卡在患者手内侧，保证患者的肩部以及胸部下段固定，注意将覆盖在手臂上的热塑膜撑开以免治疗时因热塑膜过紧导致患者疼痛以及位置移动过大而难以完成治疗。每例患者行CT模拟定位，勾画肿瘤靶区和累及器官，制定放疗计划。治疗第1周，每次治疗前行机载锥形束CT(CBCT)扫描，以后每周扫描1次，共扫描9次。扫描参数为：120 kV，650 mA，扫描角度178°～182°。图像重建层厚为5 mm。图像配准采用三维水平配准模式，使用自动骨性配准结合手动微调。配准范围包括整个肿瘤靶区。对两组患者肿瘤靶区的平移摆位误差进行测量。误差<2 mm不进行校准；误差3～5 mm校准后再进行治疗；误差>5～8 mm校准后在热塑膜表面重新贴体表标志线；误差>8 mm停止放疗计划，请放疗科医生及物理师重新核对放疗计划。

2 结果

2.1 一般情况 所有患者校准后顺利完成放疗。两组患者性别、年龄、疾病种类比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 摆位误差比较 甲组患者左右方向、上下方向摆位误差小于乙组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者前后方向摆位误差比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 校准频率比较 甲组患者左右方向、上下方向校准频率小于乙组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者前后方向校准频率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

本研究背景：

在临床实践中，越来越多的胸部放疗患者由于各种原因而采用双手置于身体两侧的方式，而目前在许多放疗中心仍然沿用的是适合于双手抱肘置于额头上的体架以及热塑膜。本文通过比较两种双手放置方式对摆位误差的影响，发现双手抱肘置于额头上的方式引起的摆位误差较小，双手置于身体两侧患者的双手位置变动是导致摆位误差较大的原因，并提出了对现有的体架以及热塑膜进行改进的设想，以供其他放疗中心参考。

表1 两组患者一般资料比较

注：a为χ2值

Table 2 Comparison of three-dimensional setup errors between the two groups

组别例数CBCT扫描次数左右方向上下方向前后方向甲组2118923±1225±1121±10乙组1917137±1735±1621±11t值-9092-69640000P值<0001<00011000

注：CBCT扫描=机载锥形束CT扫描

表3 两组患者校准频率比较〔n(%)〕

3 讨论

放疗在胸部肿瘤治疗中占据着重要的位置，无论是根治性治疗还是姑息性治疗均有其适应性[4]。相对于头颈肿瘤放疗，胸部肿瘤放疗体位常受到包括呼吸运动、心脏搏动、食管蠕动、膈肌运动等因素的影响[5]，因此摆位误差较大[6]。而在每次放疗以及单次放疗间由于患者双手放置方式不固定常引起肿瘤靶区发生位移，增加摆位误差[7]。给予放疗患者舒适的体位，增加摆位重复性，减少摆位误差是放疗医生以及放射物理技术人员追求的目标。

目前，临床上胸部放疗常采用体架加热塑膜固定体位[8]，最常见的体位是患者仰卧于体架[9]，双上肢抱肘置于额头上，由于患者每次治疗时双手位置相对固定，因此摆位误差较小，符合临床治疗要求[10]。但是临床实际治疗中常由于患者病灶位于颈部，如锁骨上淋巴结转移、颈段食管癌等，双手上举将导致皮肤皱褶、双手难以避开在射野外，或由于患者年龄较大、肩周炎以及手臂放置外周置入中心静脉导管(PICC)等原因导致其无法双手抱肘置于额头上[11]。本研究结果显示，甲组患者左右方向、上下方向摆位误差、校准频率小于乙组。乙组患者摆位误差较大与患者双手放置方式的不固定性有关，因为在每次放疗以及单次放疗间患者双手均有可能存在翻转、靠近身体的程度不一致的情况[12]。由于本科室目前使用的胸部体架是专门用于双手置于额头上的体架，规格为65 cm×45 cm，每侧长边被30 cm的卡槽分成上下两部分，不完全适合双手置于身体两侧的固定方式。本研究组发现，在实际放疗中存在着以下问题：(1)目前所使用的体架宽度仅45 cm，有的患者肩部过宽，双手置于身体两侧的方式制作热塑膜时常将热塑膜拉伸过大，且卡条不易扣于卡槽中，有时甚至将患者的手臂卡住，制作热塑膜的过程中热塑膜是松软的，而等到放疗时，热塑膜变硬后这一问题更加突出；(2)目前体架两卡槽间的距离只有2 cm，手的中部卡在热塑膜中间，不能自然平放于治疗床，每次放疗时摆位难以重复，单次放疗间双手位置易改变；(3)患者下半部手臂没有固定会导致每次放疗时位置不固定。上述原因引起手的摆位改变导致肿瘤靶区发生位移，从而引起放疗精度降低。笔者参考其他放疗单位的经验[13-14]形成了以下几种改进思路：(1)增加两卡槽间的距离以增加患者的舒适性，目前本科室所用的体架同侧卡槽间的距离为2 cm，制作热塑膜时患者的手从此处穿过使其形成强迫体位，因此将两卡槽间的距离增加至5 cm可增加患者的舒适性，适合临床大多患者使用；(2)目前本科室所使用的体架下部宽度为60 cm，下界可达多数患者的胸骨角，适合颈段食管癌以及单纯照射锁骨上转移淋巴结的患者，由于体架有配套的头枕以及头部骨性标志明显，因此摆位误差较小，但是由于下部卡槽仅有21 cm，下界过高，不适合胸段食管癌以及肺癌患者，增加体架下部卡槽的长度以及头颈肩热塑膜下部的长度可以解决此问题；(3)对目前所使用的体架上部进行加宽，形成上宽下窄的倒梯形体架，上部的热塑膜可以很好地固定患者肩部，下部热塑膜紧贴身体，可以很好地固定下部身体。张军安等[14]报道的多功能精确放疗固定床板也可以作为制作双手置于身体两侧固定方式的体架，但应该对目前所使用的热塑膜进行改进。

由于本研究入选的样本例数较少，还需要大规模、多中心、前瞻性临床研究证实。此外，对体架以及热塑膜的改进只是初步设想，并未真正应用于临床，是否真正实用还有待改进后在临床实践中进一步研究。

总之，胸部肿瘤放疗患者双手放置方式对摆位误差有影响，双手抱肘置于额头上的方式引起的摆位误差较小。如果患者因各种原因无法采用双手抱肘置于额头上的方式而采用双手置于身体两侧的方式时，应对目前所使用的体架以及热塑膜进行改进以利于降低摆位误差。

作者贡献：陈国付进行试验设计与实施，成文并对文章负责；方临明对试验进行评估，收集资料；胡晓进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Influence of Arm Position of Patients Receiving Radiotherapy for Chest Tumors on Setup Error

CHENGuo-fu,FANGLin-ming,HUXiao.DepartmentofRadiationPhysics,ZhejiangCancerHospital,Hangzhou310022,China

Objective To investigate the influences of two kinds of arm positions (on the forehead with hands holding the elbow,or on both body sides) of patients receiving radiotherapy for chest tumors on setup error.Methods A retrospective analysis was carried out on the clinical data of 40 cases of patients with chest tumor,who were treated with intensity modulated radiotherapy in the Department of Radiation Physics of Zhejiang Cancer Hospital from January 2013 to June 2014.The patients were divided into two groups according to the position of the arms.Patients in group A (n=21) put their arms on the forehead with hands holding the elbow，while patients in group B (n=19) put their hands on both body sides.Each patient was given CT simulation scan to draw target outline and involved organs and make radiotherapy plans.In the first week of treatment,CBCT was performed before each time of treatment,then once every week for 9 weeks.The translational setup errors of the target radiotherapy sections of the two groups were measured.Results Group A had smaller setup errors at the left-right direction and the ventral-dorsal direction than group B (P<0.05);the two groups were not significantly different in the setup errors at the head-to-toe direction (P>0.05).Group A had lower calibration frequency at the left-right direction and at the ventral-dorsal direction than group B (P<0.05);the two groups were not significantly different in the calibration frequency at the head-to-toe direction (P>0.05).Conclusion The arm position of patients receiving radiotherapy for chest tumor has influence on setup errors.Patients have smaller setup error when putting their arms on the forehead with hands holding the elbow.If the patient can′t do this posture due to various reasons and the position of hands on both body sides is used instead,the current frame and thermoplastic membrane should be improved to reduce the setup error of treatment.

Thoracic neoplasms;Setup error;Arm positions

国家自然科学基金资助项目(81402540)

310022 浙江省杭州市，浙江省肿瘤医院放射物理室(陈国付，方临明)，放疗科(胡晓)

胡晓，310022 浙江省杭州市，浙江省肿瘤医院放疗科；E-mail：huxiao@zjcc.org.cn

R 732.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.024

2015-07-27；

2015-12-10)